SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________________________________________
Tempat, tanggal lahir : _____________________________________________
Pekerjaan : _____________________________________________
Alamat : _____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________

Sebagai wali dari:

Nama : _____________________________________________
Nomor Stambuk* : _____________________________________________
Kelas* : _____________________________________________
Kampus* : _____________________________________________

Menerangkan bahwa anak kami telah melaksanakan karantina mandiri terhitung mulai tanggal
_________________sampai_________________ guna persiapan menuju ke kampus Pondok
Modern Darussalam Gontor.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.

__________,____ Mei 2021

Orang tua/wali

(____________________)

*) Tidak diisi oleh calon pelajar