Daftar Tilik

BEDAH VASKULAR
Judul Stasi: BEDAH VASKULAR
Nama Peserta : No. Peserta :
Skenario Stasi:
Seorang laki-laki berusia 37 tahun datang ke poli bedah dengan keluhan nyeri pada kaki kanan.

I. Rubrik Penilaian
(baris
KOMPETENSI untuk 0 1 2 BOBOT Nilai Domain
memberi
nilai ())
1. Kemampuan anamnesis : Peserta ujian tidak Peserta ujian Peserta ujian
- Riwayat nyeri melakukan melakukan anamnesis melakukan seluruh
- Riwayat luka/ulkus/gangren pada kaki anamnesis atau namun tidak poin anamnesis
yang sakit melakukan lengkap, tetapi harus
- Riwayat keluhan serupa pada kaki anamnesis tetapi menanyakan riwayat
kontralateral tidak riwayat nyeri nyeri dan faktor
- Riwayat faktor risiko penyakit arteri dan faktor risiko risiko penyakit arteri
perifer (merokok, diabetes melitus, 2 Psi
penyakit arteri perifer
hipertensi, dislipidemia, sakit jantung,
stroke) perifer
- Riwayat terapi
 2. Pemeriksaan Fisik Peserta ujian tidak Peserta ujian Peserta ujian
melakukan melakukan melakukan seluruh
Inspeksi: pemeriksaan fisik pemeriksaan fisik poin pemeriksaan
namun tidak
- atrofi otot sama sekali atau fisik
lengkap, tetapi harus
- bulu kaki melakukan melakukan
- kulit kering pemeriksaan fisik pemeriksaan fisik
- perubahan kuku tanpa melakukan pulsasi arteri dan
- perubahan warna kulit pemeriksaan pulsasi meminta hasil
- ulkus/gangren arteri pengukuran ABI
- edema
Palpasi: 2 Psi
- suhu
- nyeri tekan
- pitting edema
Pemeriksaan pulsasi arteri:
- Arteri dorsalis pedis -/++
- Arteri tibialis posterior +/++
- Arteri popliteal ++/++
- arteri femoralis ++/++
ABI kanan 0.7
ABI kiri 1.0

3. Diagnosis: Peserta ujian tidak Peserta ujian Peserta ujian

menyebutkan menyebutkan menyebutkan
Klaudikasio intermiten atau Iskemi tungkai kronis (chronic diagnosis dengan diagnosis yang benar, diagnosis yang benar
limb ischaemia) ekstrimitas inferior dekstra benar namun tidak lengkap dengan lengkap
e.c Penyakit arteri perifer (peripheral arterial disease) /
Penyakit oklusi arteri perifer (peripheral arterial occlusive 1 Kog
disease) atau Thromboangitis obliterans atau Buerger’s
Disease

dengan klasifikasi Fontaine grade II atau Rutherford grade

III
 4. Pemeriksaan Penunjang Peserta ujian tidak Peserta ujian
USG doppler sistem arteri ekstrimitas inferior menyebutkan menyebutkan salah
CT-angiografi extrimitas inferior usulan pemeriksaan satu usulan 1 Kog
pemeriksaan
penunjang yang
penunjang
benar

5. Terapi awal Peserta ujian tidak Peserta ujian Peserta ujian

Modifikasi gaya hidup (stop merokok, olahraga, dan diet menyebutkan terapi menyebutkan terapi menyebutkan terapi
yang benar tetapi yang benar dengan 2 Kog
makanan sehat bergizi) yang benar
Antiplatelet: Aspilet 1x80mg per oral dan Cilostazol tidak lengkap lengkap
2x100mg per oral
6. Komunikasi dan atau edukasi pasien Peserta ujian sama Peserta ujian Peserta ujian
sekali tidak menunjukkan menunjukkan
1. Mampu membina hubungan baik dengan melakukan 4 kemampuan kemampuan
pasien secara verbal dan non verbal (ramah,
prinsip komunikasi berkomunikasi berkomunikasi
terbuka, kontak mata, salam, empati dan
hubungan komunikasi dua arah, respon dengan menerapkan dengan menerapkan
baik. 1-2 dari 4
2. Mampu memberikan kesempatan pasien
untuk bercerita dan mengarahkan cerita
3. Mampu untuk melibatkan pasien dalam
membuat keputusan klinik.
4. Mampu memberikan penyuluhan yang
isinya sesuai dengan masalah pasien; 1 Kom
kebersihan pribadi, kebersihan lingkungan.

7. Profesionalisme Peserta ujian tidak Meminta izin secara Meminta izin secara
1. melakukan setiap tindakan dengan berhati- meminta izin secara lisan dan 1-2 poin: lisan dan melakukan
hati dan teliti sehingga tidak lisan dan sama secara lengkap:
membahayakan pasien dan diri sendiri sekali tidak
2. memperhatikan kenyamanan pasien
melakukan poin:
3. melakukan tindakan sesuai prioritas
4. menunjukkan rasa hormat kepada pasien. 1 Pro
5. mengetahui keterbatasan dengan merujuk
atau melakukan konsultasi bila diperlukan
(baris untuk memberi nilai ())

Total Nilai

II. Global Rating

Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap kemampuan peserta ujian

TIDAK LULUS BORDERLINE LULUS SUPERIOR

Nilai Keseluruhan : (Total nilai/20)x 100%

:( /20)x 100%= Tanda tangan Assesor