Daftar Tilik

BEDAH VASKULAR
Judul Stasi: OKLUSI ARTERI PERIFER
Nama Peserta : No. Peserta :
Skenario Stasi:
Seorang laki-laki berusia 60 tahun datang ke poli bedah dengan keluhan nyeri dan kehitaman pada jari tengah kaki kiri

I. Rubrik Penilaian
(baris
KOMPETENSI untuk 0 1 2 BOBOT Nilai Domain
memberi
nilai ())
1. Kemampuan anamnesis : Peserta ujian tidak Peserta ujian Peserta ujian
- Riwayat gangren melakukan melakukan anamnesis melakukan seluruh
- Riwayat infeksi anamnesis atau namun tidak poin anamnesis
- Riwayat nyeri melakukan lengkap, tetapi harus
- Riwayat intermittent claudication anamnesis tetapi menanyakan riwayat
- Riwayat faktor risiko penyakit arteri tidak menanyakan gangren dan faktor
perifer (merokok, diabetes melitus, riwayat gangren risiko penyakit arteri
hipertensi, dislipidemia, sakit jantung, 2 Psi
dan faktor risiko perifer
stroke)
- Riwayat terapi penyakit arteri
perifer
 2. Pemeriksaan Fisik Peserta ujian tidak Peserta ujian Peserta ujian
melakukan melakukan melakukan seluruh
Inspeksi: pemeriksaan fisik pemeriksaan fisik poin pemeriksaan
namun tidak
- gangren dan perubahan warna kulit sama sekali atau fisik atau minimal:
lengkap, tetapi harus
- atrofi otot melakukan melakukan - gangren
- bulu kaki pemeriksaan fisik pemeriksaan fisik - atrofi otot
- kulit kering tanpa melakukan pulsasi arteri - pulsasi arteri
- perubahan kuku pemeriksaan pulsasi - meminta hasil
- edema arteri pengukuran ABI 2 Psi
Palpasi:
- suhu
- nyeri tekan
Pemeriksaan pulsasi arteri:
- Arteri dorsalis pedis ++/-
- Arteri tibialis posterior ++/-
- Arteri popliteal ++/+
- arteri femoralis ++/++
ABI kanan 1.0
ABI kiri tidak dapat dinilai

3. Diagnosis: Peserta ujian tidak Peserta ujian Peserta ujian

Gangren digiti III pedis sinistra ec PAD (peripheral arterial menyebutkan menyebutkan menyebutkan
disease) ec atherosklerosis diagnosis dengan diagnosis yang benar, diagnosis yang benar
Atau benar namun tidak lengkap dengan lengkap
CLTI (chronic limb threatening ischemia) Fontaine grade IV 2 Kog
atau tanpa klasifikasi berserta klasifikasi
Atau
CLTI (chronic limb threatening ischemia) Rutherford grade
V
+ Diabetes Mellitus
4. Pemeriksaan Penunjang Peserta ujian tidak Peserta ujian Peserta ujian 1 Kog
USG doppler sistem arteri ekstrimitas inferior menyebutkan menyebutkan usulan menyebutkan seluruh
CT-angiografi extrimitas inferior usulan pemeriksaan pemeriksaan usulan pemeriksaan
penunjang USG penunjang dengan
penunjang yang
Doppler atau CT lengkap
benar atau hanya angiografi saja
menyebutkan EKG
dan atau
 echocardiography
saja

5. Terapi awal Peserta ujian tidak Peserta ujian Peserta ujian

Rawat luka menyebutkan terapi menyebutkan terapi menyebutkan terapi
Analgetik yang benar, atau yang benar tetapi yang benar dengan
Antiplatelet (aspilet 1x80mg po dan atau clopidogrel tidak lengkap, harus lengkap
menyebutkan terapi
1x75mg po dan atau cilostazol 2x100mg po) menyebutkan 1 Kog
dengan benar tanpa antiplatelet dan
Jika pasien dirawat inap  heparinisasi dengan UFH dosis
bolus 80-100 IU/kgBB dan maintenance 18-20 antiplatelet atau heparinisasi
IU/kgBB/jam, titrasi dosis sampai dengan tercapai target heparinisasi
APTT 1.5 – 2.5x baseline

6. Komunikasi dan atau edukasi pasien Peserta ujian sama Peserta ujian Peserta ujian
sekali tidak menunjukkan menunjukkan
1. Mampu membina hubungan baik dengan melakukan 4 kemampuan kemampuan
pasien secara verbal dan non verbal (ramah, prinsip komunikasi berkomunikasi berkomunikasi
terbuka, kontak mata, salam, empati dan
dengan menerapkan dengan menerapkan
hubungan komunikasi dua arah, respon
baik. 1-2 dari 4
2. Mampu memberikan kesempatan pasien
untuk bercerita dan mengarahkan cerita
3. Mampu untuk melibatkan pasien dalam
membuat keputusan klinik.
4. Mampu memberikan penyuluhan yang
1 Kom
isinya sesuai dengan masalah pasien;
kebersihan pribadi, kebersihan lingkungan.
 7. Profesionalisme Peserta ujian tidak Meminta izin secara Meminta izin secara
meminta izin secara lisan dan 1-2 poin: lisan dan melakukan
1. melakukan setiap tindakan dengan berhati- lisan dan sama secara lengkap:
hati dan teliti sehingga tidak sekali tidak
membahayakan pasien dan diri sendiri
melakukan poin:
2. memperhatikan kenyamanan pasien
3. melakukan tindakan sesuai prioritas
4. menunjukkan rasa hormat kepada pasien. 1 Pro
5. mengetahui keterbatasan dengan merujuk
atau melakukan konsultasi bila diperlukan
(baris untuk memberi nilai ())

Total Nilai

II. Global Rating

Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap kemampuan peserta ujian

TIDAK LULUS BORDERLINE LULUS SUPERIOR

Nilai Keseluruhan : (Total nilai/20)x 100%

:( /20)x 100%= Tanda tangan Assesor