BERITA ACARA

Nomor : B.001/P3M-UPY/XI/2021

Pada hari ini senin tanggal lima belas bulan November tahun dua ribu dua puluh satu pukul
11.00 WIB, masing-masing yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : Dr. Esti Setiawati, M.Pd.
NIP : 19650909 199512 2 001
Jabatan : Dekan FKIP UPY
Bertindak atas nama : Universitas PGRI Yogyakarta
Alamat : Jl. PGRI I Sonosewu No. 117 Yogyakarta 55182
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

2. Nama : Dra. Setyo Mulyaningsih, M.Pd. B.I.

NIP : 19680228 199512 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SMA Negeri 10 Purworejo
Alamat : Jl. Kalikotes, Pituruh, Rw. II, Kalikotes, Pituruh, Purworejo,
Jawa Tengah
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA : Telah menyerahkan 3 mahasiswa sebagaimana terlampir dalam

Berita Acara ini sebagai peserta Program Pengenalan Lapangan
Persekolahan II FKIP Universitas PGRI Yogyakarta yang berlangsung
dari tanggal 20 September 2021 sampai dengan tanggal 15
November 2021 kepada PIHAK PERTAMA
PIHAK PERTAMA : Telah menerima 3 mahasiswa peserta Program Pengenalan Lapangan
Persekolahan II FKIP Universitas PGRI Yogyakarta sebagaimana
terlampir yang berlangsung dari tanggal 20 September 2021 sampai
dengan tanggal 15 November 2021 dari PIHAK KEDUA

Demikian naskah Berita Acara serah terima ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat di : Yogyakarta
Pada tanggal : 15 November 2021

PIHAK KEDUA

Dra. Setyo Mulyaningsih, M.Pd. B.I.

NIP. 19680228 199512 2 001

|
 DAFTAR NAMA MAHASISWA
PESERTA PENGENALAN LAPANGAN PERSEKOLAHAN II
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS PGRI YOGYAKARTA
2021

Nama Sekolah : SMA Negeri 10 Purworejo

Nama Mahasiswa & Dosen Pembimbing :
Nomor Pokok
No Nama Mahasiswa Program Studi Dosen Pembimbing
Mahasiswa

1 18144200118 DWI OKTAVIANI Bimbingan dan Konseling Eko Perianto, M.Si

2 18144200069 HIDAYATUL AKBAR Bimbingan dan Konseling

Drajat Edy Kurniawan,
ALVIAN WIDA
3 18144200071 Bimbingan dan Konseling M.Pd
PRANUNDITA