A.

IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Tn. D
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Umur :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
7. No. HP/telpon :
8. No RM :
9. Tanggal Masuk RS :
10. Tanggal di data :
B. KELUHAN UTAMA SAAT MASUK RS
Bengkak pada area gusi
C. DIAGNOSA MEDIS
Ca
D. PENGOBATAN-TINDAKAN MEDIS
1. laringektomi

E. HASIL PENGKAJIAN
1. Keadaan umum & kesadaran
a. Keadaan umum
baik
b. Kesadaran
Composmentis
2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 130/80 mmHg
b. Suhu : 36,5
c. Pernafasan : 20x/menit
d. Nadi : 75x/menit
3. Sistem pernafasan
a. Inspeksi : pergerakan dinding dada normal,
b. Perkusi : perkusi sonor pada area paru-paru, batas hepar ICS 6
c. Palpasi : pergeragakan dinding dada normal, taktil fremitus normal
d. Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan
4. Sistem pencernaan
a. Inspeksi : bentuk simetris, distensi (-),
b. Palpasi : nyeri tekan
c. Auskultasi : bising usus 6x/menit
d. Perkusi : timfani
5. Sistem kardiovaskuler
a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Perkusi
d. Auskultasi
 6. Sistem urogenital
7. Sistem integumen

8. Sistem neurologis

9. Sistem muskuloselektal
Tidak dilaksanakan pengkajian
10. Sistem reproduksi
Tidak dilaksanakan pengkajian
11. Psikologis-Sosial
12. Spiritual
F. MASALAH KEPERAWATAN
1. Resiko Defisit Nutrisi Berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
makanan
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan efek samping terapi
G. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No DX Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional

hasil
Setelah dilaksanakan Manajemen Nutrisi
tindakan keperawatan
Observasi :
I 3x24 jam diharapkan
status menelan 1. Identifikasi
membaik, dengan
status nutrisi
kriteria hasil :
1. 2. Identifikasi
alergi dan
intoleransi
makanan
3. Identifikasi
makanan yang
disukai
4. Identifikasi
kebutuhan
kalori dan jenis
nutrien
5. Identifikasi
perlunya
 penggunaan
selang
nasogastrik
6. Monitor asupan
makanan
7. Monitor berat
badan
8. Monitor hasil
pemeriksaan
labolatorium
Terapuetik :
1. Lakukan oral
hygiene
sebelum makan,
jika perlu
2. Fasilitasi
menentukan
pedoman diet
3. Sajikan
makanan secara
menarik dan
suhu yang
sesuai
4. Berikan
makanan tinggi
serat untuk
mencegah
konstipasi
5. Berikan
makanan tinggi
kalori dan
protein
6. Berikan
suplemen
 makanan, jika
perlu
7. Hentikan
pemberian
makanan
melalui selang
jika supan oral
dapat di
toleransi
Edukasi
1. Ajarkan posisi
duduk jika
mampu
2. Ajarkan diet
yang
diprogramkan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian
medikasi
sebelum makan
2. Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori
dan jenis nutrien
yang dibutuhkan
Pemantauan tanda-
tanda vital
(I.02060)
Observasi :
1. Monitor
tekanan darah
2. Monitor nadai
(frekuendi,
kekuatasn,
irama)
3. Monitor
permafasan
(frekuensi dan
pernafasan)
4. Monitor suhu
tubuh
5. Monitor
oksimetri nadi
6. Monitor
tekanan nadi
7. Identifikasi
penyebab
perubahan
tanda-tanda
vital
Terapeutik
1. Atur interval
pemantauan
sesuai kondisi
pasien
2. Dokumentasi
hasil
pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan
hasil
pemantauan
Setelah dilaksanakan Pengaturan posisi
tindakan keperawatan (I.01019)
3x24 jam diharapkan Observasi :
1. Monitor status
oksigenisasi
sebelum dan
sesudah
mengubah
posisi
2. Monitor alat
traksi agar
selalu tepat
Terapeutik :
1. Tempatkan
pada posisi
terapeutik
2. Atur posisi yang
disukai jika
tidak
kontraindikasi
3. Tinggikan
tempat tidur
bagian kepala
4. Ubah posisi
setiap 2 jam
5. Pertahankan
posisi dan
integritas traksi
Edukasi
1. Informasikan
saat akan
dilakukan
perubahan
posisi
2. Ajarkan cara
menggunakan
postur yang
baik dan
mekanika tubuh
yang baik
selama
melakukan
perubahan
posisi
Terapeutik
1. Kolaborasi
pemberian
 premedikasi
sebelum
mengubah
posisi

H. TINDAKAN KEPERAWATAN

No DX Implementasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
4. Monitor tekanan darah
5. Monitor nadai (frekuendi, kekuatasn, irama)
6. Monitor permafasan (frekuensi dan pernafasan)
7. Monitor suhu tubuh

1. Atur posisi yang disukai

2. Tinggikan tempat tidur bagian kepala
3.

I. EVALUASI

No Dx Evaluasi
S:
O:
A:
P: