PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

1. Kesadaran : Compos mentis

2. Keadaan umum : pasien tampak lemah
3. Tanda-Tanda Vital
a. TD : 90/60 mmHg
b. Nadi : 100 x/menit
c. Respirasi : 28 x/menit
d. Suhu : 370C
4. Kulit : kulit tampak kering, dan kehitaman
5. Kepala dan rambut : kepala simetris tidak ada hematoma, bentuk kepala bulat,
distribusi rambut tidak merata serta tampak alopecia
6. Wajah : wajah simetris tidak ada kelainan bentuk wajah
a. Mata : Konjungtiva tampak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, palpebra
tampak kehitaman dan sedikit cowong
b. Hidung : lubang hidung simetris, rongga hidung bersih dan tidak ada kelainan,
terdapat perapasang cuping hidung
c. Telinga : anatomis telinga luar tidak ada kelainan bentuk, rongga dalam telinga
bersih, tidak ada serumen, pemeriksan membrane timpani kedua telinga
tampak utuh
d. Bibir dan rongga mulut : bibir tampak kering, mukosa dan gusi tidak ada
stomatitis atau peradangan, gigi terdapat caries dentis pada geraham
belakang dan beberapa gigi depan pasien tanggal
7. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada distensi vena jugularis
8. Dada
a. Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, tidak
terdapat lesi atau jaringan parut pada dinding dada seta terdapat retraksi
intercostal
b. Palpasi : getaran dinding dada atau vocal fremitus dinding dada kanan dan kiri
tidak sama, terdapat nyeri tekan area dada
c. Perkusi : bunyi perkusi dada redup pada area paru dengan konsolidasi (paru
kanan dan kiri)
d. Auskultasi : terdapat suara napas tambahan, terdengar suara wheezing pada
area paru kanan dan kiri
9. Abdomen
a. Inspeksi : perut tampak distensi, tidak ada gambaran pelebaran kapiler
abdomen, terdapat stoma pada area perut kuadran kiri bawah, area stoma
tidak ada tanda infeksi serta feses produktif
b. Auskultasi : suara peristaltik usus 3 kali per menit
c. Perkusi : hipertympani
d. Palpasi : terdapat nyeri tekan pada area abdomen, palpasi organ intra
abdominal tidak terdapat pembesaran organ seperti hepar, lien, dan ginjal
10. Genetalia dan anus
 Genetalian tidak ada kelaian anatomis, bersih, anus tidak ada hemoroid, area
sekitar anus tampak sedikit kemerahan
11. Ekstremitas
a. postur tubuh : postur tubuh pasien tinggi dan kurus
b. gaya berjalan : pasien mengalami kelemahan untuk berjalan harus dibantu
dengan keluarga, perawat serta bantuan alat
c. skala kekuatan otot :
1) ektremitas atas kanan dan kiri : skala 4 (bisa melawan gaya grafitasi
dengan sedikit tahanan)
2) ektremitas bawah kanan dan kiri : skala 4 (bisa melawan gaya grafitasi
dengan sedikit tahanan)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan Lab
Hb dll ???
2. Hasil pemeriksaan foto thorax
Kesan : terdapat masa tumor pada paru dekstra dan sinistra dengan ukuran
lebih dari 1 cm, tepi ireguler, tampak efusi pleura, efusi perikar dan metastasis
intrapulmoner
3. Hasil pemeriksaan untuk untuk deteksi Ca colon dll ???

PROGRAM TERAPI
DATA FOKUS
ANALISA DATA
DAFTAR MASALAH
PERENCANAAN

No Tanggal Tujuan dan indikator Perencanaan

. ditemukan
Dx
1 SLKI : Tingkat Nyeri
Tujuan : Klien mampu
mendapatkan tingkat nyeri
yang menurun setelah
dilakukan Tindakan
keperawatan sampai
dengan tanggal …..
Kriteria Hasil :
1. Keluhan nyeri
SIKI : Manajemen nyeri
Aktivitas :
1. Observasi
a. Identifikasi factor pncetus
dan pereda nyeri
b. Monitor kualitas nyeri
c. Monitor lokasi dan
penyebaran nyeri
d. Monitor intensitas nyeri
 2. Meringis menggunakan skala
3. Gelisah e. Monitor durasi dan frekuensi
4. Muntah nyeri
5. Mual 2. Terapeutik
6. Kesulitan tidur a. Atur interval waktu
7. Berfokus pada diri pemantauan sesuai dengan
sendiri kondisi klien
b. Dokumentasi hasil
Keterangan: pemantauan
1. Meningkat 3. Edikasi
2. Cukup meningkat a. Jelaskan tujuan dan prosedur
3. Sedang pemantauan
4. Cukup menurun b. Informasikan hasil
5. Menurun pemantauan, jika perlu
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi untuk pemberian
terapi analgetic yang sesuai
2 SLKI: Status Nutrisi SIKI : Manajemen nutrisi
Tujuan : Klien mampu Aktivitas :
mendapatkan status 1. Obserasi
nutrisi yang membaik a. Identifikasi status nutrisi
setelah dilakukan tindakan b. Identifikasi alergi dan
keperawatan sampai intoleransi makanan
dengan tanggal…. c. Identifikasi kebutuhan kalori
Kriteria Hasil : dan jenis nutrient
1. Frekuensi makan d. Monitor asupan makanan
2. Nafsu makan e. Monitor berat badan
3. Bising usus f. Monitor hasil pemeriksaan
4. Membrane mukosa laboratorium
5. Tebal lipatan kulit trisep 2. Terapeutik
a. Fasilitasi menentukan
Keterangan: pedoman diet
1. Memburuk b. Berikan makanan tinggi kalori
2. Cukup memburuk dan tinggi protein
3. Sedang c. Berikan suplemen makanan
4. Cukup membaik jika perlu
5. Membaik 3. Edukasi
a. Ajarkan pasien diet yang
diprogramkan
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian terapi
sebelum makan (misal
Pereda nyeri, antiemetic) jika
 diperlukan
b. Kolaborsi dengan ahli gizi
untuk menentukan kalori dan
jenis nutrient yang
dibutuhkan
3 SLKI : Tingkat Ansietas SIKI : Terapi relaksasi
Tujuan : Klien mampu Aktivitas :
mendapatkan tingkat 1. Observasi
ansietas yang menurun a. Identifikasi tingkat energi,
setelah dilakukan ketidakmampuan
Tindakan keperawatan berkonsentrasi, atau gejala
sampai dengan tanggal … lain yang mengganggu
Kriteria Hasil kemampuan kognitif
1. Verbalisasi khawatir b. Identifikasi tehnik relaksasi
akibat kondisi yang yang pernah efektif
dihadapi digunakan
2. Verbalisasi kebingungan c. Periksa ketegangan otot,
3. Perilaku gelisah frekuensi nadi, tekanan darah
4. Perilaku tegang dan suhu sebelum dan
sesudah Latihan
Keterangan : 2. Terapeutik
1. Meningkat a. Ciptakan ruangan yang
2. Cukup meningkat tenang, tanpa gangguan
3. Sedang dengan pencahayaan dan
4. Cukup menurun suhu ruang nyaman
5. Menurun b. Berikan informasi tertulis
tentang persiapan dan
prosedur tehnik relaksasi
c. Gunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan
analgetic atau Tindakan
medis yang lain
3. Edukasi
a. Jelaskan tujuan, manfaat,
Batasan dan jenis relaksasi
yang tersedia
b. Anjurkan mengambil posisi
yang nyaman
c. Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi relaksasi
d. Anjurkan sering mengulangi
atau memilih tehnik yang
dipilih
e. Demonstrasikan dan latih
 macam tehnik relaksasi
4. Kolabrasi
Libatkan keluarga untuk selalu
mendampingi klien dalam upaya
mengurangi kecemasan klien