A.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Identitas : Tn. X/70 tahun
51kg/ 170 cm
b. Keluhan utama: sesak nafas saat aktifitas jalan, batuk hilang timbul, berdahak
c. Riwayat penyakit sekarang : sesak dirasa semakin memburuk + 1 bulan SMRS.
Sesak memburuk saat aktivitas jalan, setiap 100m atau beberapa menit setelah
berjalan harus berhenti untuk bernafas dan sesak berkurang dengan istirahat.
Keluhan batuk menetap dalam 3 bulan terakhir, dengan episode hilang timbul
disertai dahak. Sudah berhenti merokok selama 10 tahun.
d. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat merokok sejak umur 20 tahun – 60 tahun sebanyak + 24 batang sehari.
Batuk hilang timbul disertai dahak terjadi 2x dalam 1 tahun terakhir.
e. Riwayat penyakit keluarga : tidak terkaji
f. Pengkajian data
i. Aktifitas dan istirahat : sesak saat aktifitas, sesak berkurang saat istirahat
ii. Sirkulasi : warna kulit kemerahan, konjunctiva palpebrae tampak anemis
saturasi oksigen 85%, Nadi :116x/menit
iii. Respirasi : dipsnea pada waktu aktifitas, RR:29x/menit, SPO₂ 85%
g. Pemeriksaan fisik
i. B1 Breath (Sistem pernafasan)

Inspeksi : gerakan dada simetris, batuk berdahak, RR:29x/menit,

SPO₂ 85% , Pernafasan cuping hidung (-), pasien kadang bernafas dengan
mulut mencucu

Palpasi : terdapat pelebaran sel iga, stem fremitus melemah pada kedua
lapangan paru

Perkusi : hipersonor pada kedua lapangan paru,

Auskultasi : Suara nafas vesikuler positif melemah pada kedua

lapang paru, , ronchi basah kedua apeks paru
 ii. Blood (Cardiovaskuler)
Tekanan Darah: 140/90 mmHg
Nadi : 116x/menit
Bunyi jantung I dan II irregular
Konjunctiva palpebrae tampak anemis
warna kulit kemerahan

iii. Brain (system persyarafan)

Kesadaran : Compos mentis
iv. Bladder (Sistem perkemihan)
Tidak ada masalah/tidak terkaji
v. Bowel (Sistem Pencernaan)

Mulut: terdapat caries gigi,

Abdomen : nyeri tekan (+), hepar teraba 1 jari dibawah arcus costae,
tajam, rata, konsistensi kenyal

vi. Bone (Sistem Muskuloskeletal)

Ekstremitas: ekstremitas atas dan bawan eutoni, eutrofi, gerakan bebas,

kekuatan otot +4 dan tidak terdapat nyeri sendi

h. Pemeriksaan penunjang
a. Foto thorax: menunjukkan paru hiperinflasi, emfisematous lung, diafragma
flattening (mendatar)
b. Pemeriksaan laboratorium : Hb=10mg/dl
c. Hasil spirometri: FEV1 30%≥FEV1<50%

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan …
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia
 3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Hari/tgl/jam Nursing Outcomes Nursing Interventions TT

Classification (NOC) Classification (NIC) Nama
1 Setelah dilakukan Manajemen pernafasan:
tindakan keperawatan a. Monitor
selama 3x24 jam, respirasi dan
pasien menunjukkan status O2
keefektifan jalan nafas b. Anjurkan pasien
dibuktikan dengan untuk istirahat
kriteria hasil : dan nafas dalam
a. Kepatenan jalan c. Atur posisi
nafas pasien
b. Tidak ada semifowler
sianosis d. Berikan terapi
c. Suara nafas nebulizer
bersih e. Kolaborasi
d. Mampu dengan dokter
mengidentifikasi untuk
dan mencegah pemberian
faktor penyebab terapi oksigen
2 Setelah dilakukan Manajemen nutrisi:
tindakan keperawatan a. Kaji kebiasaan
selama 3x24 jam, diet dan
nutrisis kurang dari masukan
kebutuhan teratasi makanan saat ini
dengan kriteria hasil: b. Pantau berat
a. BB klien dalam badan setiap
batas normal hari sesuai
 b. Asupan nutrisi indikasi
klien terpenuhi c. Anjurkan makan
c. Tidak ada sedikit tapi
penurunan BB sering dengan
kondisi hangat
d. Kolaborasi
dengan ahli gizi
tentang
pemberian diet
kepada klien
3 Setelah dilakukan Aktifitas dan Latihan:
tindakan keperawatan a. Observasi
selama 3x24jam, klien adanya
bertoleransi terhadap pembatasan
aktivitas dengan kriteria klien dalam
hasil: melakukan
a. Mampu aktifitas
melakukan b. Identifikasi
aktivitas sehari- kebutuhan
hari secara keselamatan
mandiri klien
b. Keseimbangan c. Bantu klien
aktifitas dan untuk
istirahat mengidentifikasi
c. Berpartisipasi aktifitas yang
dalam aktifitas mampu
fisik tanpa dilakukan
disertai d. Kolaborasi
peningkatan dengan team
tekanan darah, fisioterapi
nadi, dan RR dalam
 merencanakan
program terapi
yang tepat

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/tgl/jam Implementasi Respon Ttd

Dx Nama
a. Melakukan pengkajian S: klien megatakan
pasien bila bersedia
dilakukan pengkajian
O: klien Nampak
semangat menjawab
pertanyaan perawat
b. Melakukan
S: klien mengatakan
pemeriksaan TTV
bersedian dilakukan
tindakan
O: klien tampak
kooperatif
TD: …
S: …
N: …
c. Memposisikan klien RR: …
semi fowler S: klien mengatakan
sesak
O: klien Nampak
d. Identifikasi kebutuhan sesak
keselamatan klien S: klien mengatakan
susah beraktifitas
e. Bantu klien untuk O: klien Nampak
mengidentifikasi lemah
aktifitas yang mampu S: klien mengatakan
 dilakukan ingin ke toilet sendiri
f. Mengkaji kebiasaan O: klien nampak
diet dan masukan lemah
makanan saat ini S: klien mengatakan
tidak nafsu makan
dan hanya makah
setengah porsi saja
g. Memberikan terapi O: klien Nampak
nebulizer lemah
S: klien mengatakan
bersedia dilakukan
tindakan
h. Menganjurkan klien
O: klien Nampak
untuk istirahat
kooperatif
S: klien mengatakan
“IYA”
O: klien Nampak
tidur
a. Anjurkan klien makan S: klien mengatakan
sedikit tapi sering bersedia mengikuti
dengan kondisi hangat perintah
O: klien Nampak
lemah
b. Memberikan terapi S: klien mengatakan
nebulizer bersedia dilakukan
tindakan
O: klien Nampak
kooperatif
S: klien mengatakan
c. Memposisikan klien
sesak sedikit
semi fowler
berkurang
 O: klien Nampak
kooperatif
S: klien mengatakan
d. Memantau BB klien berat badannya turun
selama sakit
O: BB klien … Kg
S: klien mengatakan
e. Melakukan
bersedian dilakukan
pemeriksaan TTV
tindakan
O: klien tampak
kooperatif
TD: …
S: …
N: …
RR: …
f. Membantu klien untuk S: klien mengatakan
mengidentifikasi sudah bisa melakukan
kemampuan aktifitas beberapa aktifitas
mandiri sendiri dengan sedikit
bantuan saja
O: Klien nampak bisa
ke toilet sendiri
a. Memberikan terapi S: klien mengatakan
nebulizer bersedia dilakukan
tindakan
O: klien Nampak
kooperatif
S: klien mengatakan
b. Memantau TTV
bersedian dilakukan
tindakan
O: klien tampak
 kooperatif
TD: …
S: …
N: …
RR: …
S: klien mengatakan
c. Menganjurkan klien
sudah mulai enak
makan sedikit tapi
makan
sering
O: porsi makan
hampir habis
S: keluarga
d. Memberikan KIE pada
mengatakan akan
keluarga untuk bisa
membantu klien
memantau status
dalam memenuhi
aktifitas klien dan
kebutuhan seahri-
membantu klien bila
harinya
diperlukan
O: keluarga dan klien
tampak kooperatif

E. EVALUASI KEPERAWATAN

No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi Ttd

1 S: klien mengatakan merasa sesak dan batuk
O: terdengar suara ronchi
A: masalah belum teratasi
P: lanjut intervensi
 Monitor status O2 klien
 Pemberian terapi nebulizer
2 S: klien mengatakan tidak nafsu makan dan
makan hanya habis ½ porsi
 O: klien tampak lemah
A: masalah belum teratasi
P: lanjut intervensi
 Pantau BB klien
 Kolaborasi dengan ahli gizi
3 S: klien mengatakan masih susah
beraktifitas dan masih dibantu oleh keluarga
O: klien tampak lemah
A: masalah belum teratasi
P: lanjut intervensi
 Bantu klien mengidentifikasi
aktifitas yang mampu dilakukan
 Observasi TTV
1 S: klien mengatakan sesak dan batuk
berkurang
O: klien tampak lemah
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjut intervensi
 Observasi TTV
 Lakukan pemberian terapi nebulizer
2 S: klien mengatakan berat badan turun
selama sakit
O: BB klien … Kg
A: masalah belum teratasi
P: lanjut intervensi
 Pantau BB klien
 Anjurkan makan sedikit tapi sering
3 S: klien mengatakan sudah bisa beraktifitas
ringan dengan sedikit bantuan
O: klien tampak lemah
 A: masalah teratasi sebagian
P: lanjut intervensi
 Bantu klien mengidentifikasi
aktifitas yang mampu dilakukan
 Observasi TTV
1 S: klien mengatakan sesak dan batuk sudah
berkurang banyak
O: klien Nampak rileks
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi
2 S: klien mengatakan sudah mulai enak
makan sedikit tapi sering
O: klien tampak lebih segar
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi
3 S: klien mengatakan sudah mulai bisa
beraktifitas mandiri
O: klien tampak lebih kuat
A: masalah teratasi
P: lanjut intervensi
 Libatkan keluarga dalam memantau
status aktifitas klien dan membantu
klien bila perlu