Agus Subiwahjudi

TUJUAN PENGAJARAN
Setelah membaca bab ini, mahasiswa diharapkan :
1. Mampu menjelaskan peran bedah endodontik
2. Mampu menjabarkan ruang lingkup bedah endodontik
3. Mampu menguraikan istilah drainase, insisi, bedah apeks, hemiseksi da n
re plantasi
4. Mampu menjabarkan penatala ksanaan drainase, insisi, bedah apeks, hemiseksi
dan re plantasi
5. Mampu menjelaskan macam -macam bentuk flap, indikasi dan kontra
indikasinya
6. Mampu menjelaskan prognosis tindakan bedah endodontik.

SISTEMATIKA MATERI PE RKULIAHAN

I. PENDAHULUAN
II. INSISI
III.. BEDAH APEKS
IV. AMPUTASI AKAR
V. REPLANTASI INTENSIONAL

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------ 29
BAB 5. BEDAH ENDODONTIK
 I. PENDAHULUAN

Perawatan dalam bidang endodonsia dibagi menjadi dua yaitu perawatan

secara konvensional dan perawatan secara bedah. Perawatan secara konvensional
merupakan prosedur perawatan yang keberhasilannya relatif cukup tinggi bila
diagnosis dan teknik perawata nnya dilakukan dengan hati-hati.
Perawatan bedah endodontik a dalah pengembangan perawatan yang lebih luas
untuk menghindari pencabutan gigi. Ruang lingkup perawatan bedah endodontik
diantara nya insisi untuk drainase, be dah apeks, hemiseksi, amputasi akar dan
replanta si. Sebagian besar tindakan bedah endodontik harus dilakukan oleh dokter
gigi yang berpengalaman / spesialis. Namun demikian para pra ktisi harus mampu
dalam penegakan diagnosis, penentuan rencana perawatan, serta prosedur
perawatannya.

II. INSISI

Tujuan insisi adalah untuk mengeluarkan eksudat purulen / pus dan darah
untuk mempercepat penyembuhan dan mengurangi rasa sakit akibat tekanan serta
irita si yang toksik dari pembengkakan jaringan lunak.
Indikasi insisi jika drainase tidak dapat dilakukan melalui cavitas gigi, maka
diperlukan drainase melalui ja ringan lunak.
Prosedur insisi diawali dengan tindakan a nestesi. Kombinasi anestesi blok da n
infiltrasi regional lebih efektif dari pada infiltrasi subperiostal. Infiltrasi regional
dimulai di tepi pembengkakan dan selanjutnya pada pusat pembengkakan dengan
tekanan ringan. Selain itu dapat menggunakan e til khlorida se cara topical pada daerah
pembangkakan hingga jaringan yang disemprot berwarna putih.
Insisi dibuat secara horizontal/vertical dengan scalpel tepat melalui periosteum
ke tulang. Paling efektif jika pembengkakan yang timbul telah mengalami fluktuasi,
karena de ngan cepat eksudat purule n da pat dikeluarkan dan rasa nyeri cepat
berkurang. Apabila diperlukan drainase setelah insisi, dapat memakai karet isolator
yang dibentuk segitiga atau memakai sepotong iodoform tampon ke dalam insisi.
Drain harus diangkat setelah 2 -3 hari.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------ 30
BAB 5. BEDAH ENDODONTIK
 II. BEDAH APEKS

Jika pengisian saluran akar secara ortograd (melalui mahkota) tidak dapat
dilakukan, maka alternatif pengisiannya secara retrograd melalui bedah apeks. Tujuan
bedah apeks adalah untuk menjamin penempatan suatu bahan pengisi untuk menutup
fora men apikal. Semakin baik penutupannya, maka semakin baik prognosisnya.

2.1. Indikasi bedah apeks, antara lain :

1. Saluran akar yang buntu atau bengkok yang tajam akan menghalangi preparasi
maupun pengisian saluran akar secara ortograd .
2. Pengisian yang tidak sempurna pada ujung akar mungkin diperluka n
pemotongan dan diisi seca ra retrograd
3. Pada kasus ujung akar yang keluar dari tulang disertai keradangan dan rasa
tidak nyaman maupun pada kasus adanya resorpsi yang berlebihan pada ujung
akar, keadaan ini biasanya diperbaiki denga n memotong miring pada ujung
akar dan dilakukan pengisian secara retrograd
4. Pada kegagalan perawatan akibat patahnya alat, terjadinya perforasi maupun
kelebihan bahan pengisi hingga masuk ke periapikal, maka diperlukan
tindakan bedah
5. Pada perawatan ulang pada kasus adanya pasak pada saluran akar, maupun
bahan pengisi resin yang tidak dapat dikeluarkan, maka perlu dilakukan
tindakan bedah
6. Adanya fraktur horizontal pada ujung akar kadang -kadang bagian apeks
menjadi nekrosis dan tidak dapat dirawat secara ko nvensional
7. Adanya perforasi apikal yang tidak dapat ditutup dengan baik
8. Jika diperlukan tindakan biopsi.

2.2. Kontraindikasi tindakan bedah apeks meliputi :

1. Faktor anatomi adanya sinus maksilaris, fosa nasalis, kanalis mandibularis
atau dapa t memutus p embuluh darah besar maka akan mempersulit faktor
pembedahan.
2. Pada kasus akar yang sangat pendek, kelainan apeks yang meluas, penyakit
periodonsium yang berat maupun gigi tidak da pat direstorasi kembali .

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------ 31
BAB 5. BEDAH ENDODONTIK
 3. Masalah kesehatan sistemis pada penderita dengan kel ainan darah, diabetus
yang tak terkontrol, penyakit jantung ya ng berat, atau kela inan imunologis
maupun adanya rasa takut yang berlebihan merupakan kontraindikasi untuk
pembedahan.
4. Tindakan bedah untuk perawatan ulang yang penyebab kegagalannya tidak
diketahui kemungkinan tidak akan berhasil.

2.3.Tahap Perawatan Bedah Apeks

Untuk mengurangi kegelisahan pa sien diperlukan konsultasi penjelasan
prosedur bedah bahwa pasien mendapat jaminan akan dirawat dengan baik disamping
persetujuan pasien se belum tindakan bedah.

2.3.1. Premedikasi
Premedikasi menjadi penting jika pasien tetap sangat gelisah dan tidak
terpengaruh konsultasi. Obat-obatan yang dipilih harus dapat mengurangi
kege lisahan, mempertinggi e fek anestesi dan mengurangi aliran saliva (antisialalog),
perdarahan (epinefrin), maupun infeksi sekunder (antibiotika).
Obat-obatan per oral yang sering digunakan sebagai penenang :
1. Golongan barbiturat seperti pentobarbital (Nembutal) dan secobarbital (Seconal),
sering digunakan untuk sedasi (obat penenang) de ngan dosis 50-150 mg diberikan
30 menit sebelum operasi.
2. Golongan meprobroma te (Equanil) dengan dosis 400 mg, 4 kali sehari diberika n
beberapa hari sebelum operasi.
3. Golongan diazepam (Valium) dengan dosis 5 mg dibe rikan 30 menit sebelum
ope rasi .

2.3.2. Teknik anestesi

Untuk pembedahan periapikal pada rahang atas pada umumnya secara
infiltrasi ke arah subperioteal diatas tempat operasi meluas ke arah lateral pada kedua
sisi serta infiltrasi pada sisi palatal. Untuk daerah mandibula dengan anestesi konduk si
pada foramen mandibula serta infiltrasi pada mukosa di sekeliling tempa t operasi .

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------ 32
BAB 5. BEDAH ENDODONTIK
2.3.3. Pembuatan Flap
Dalam pembuatan desain flap perlu diperhatikan yaitu :
1. suplai darah pada jaringan lunak yang akan diangkat dengan cara
pembuatan dasar flap ya ng lebih lebar.
2. Desain flap dibuat secara maksimal untuk menghindari insisi di atas tulang
yang rusak atau di atas lesi peri apeks , karena resorpsi tulang periapeks
lebih besar diba nding gambaran radiolusens foto.
3. Dalam pembuatan flap jangan memotong p apila interdental. Jika diikutkan
dalam flap maka seluruh papila interdental ha rus di ikutkan, atau tidak sama
sekali.
4. Jika ada fistel, dimasukka n dalam pembuatan flap

2.3.3.1. Flap sub-marginal semilunar (melengkung)

Bentuk flap seperti bulan sabit dengan insisi ba gian yang konveks dekat
gingiva pada struktur tulang alveolar paling sedikit 3 mm terhadap krista gingiva
berakhir pada gingiva cekat/berbintik. Teknik relatif sederhana namun lapangan
pandang terbatas.

2.3.3.2. Flap sub marginal rektangular (Le ubke Oschenbein )

Bentuk flap segitiga / rektangular dengan i nsisi horizontal pada jarak sekitar 4
mm, melengkung sesuai dengan kontur gingiva. Lapangan pandang lebih baik
dibanding semilunar.

2.3.3.3. Flap mukoperiostal sulkular (penuh)

Bentuk flap segitiga / rektangular dengan insisi horizontal pada puncak
gingiva dengan pengangkatan seluruh papila interdental, tepi gingiva yang bebas
maupun cekat serta mukosa alveolar. Lapangan pandang lebih baik dibanding flap
semilunar maupun flap sub marginal. Desain ini memudahkan kureta se periodonsiun
maupun root planning. Kerugiannya sulit untuk mengembalikan flap ke te pi gingiva
yang bebas serta kemungkinan terjadinya resesi gingiva.

2.3.4. Insisi dan refle ksi

Bagian utama insisi adalah sisi horizontal yang me ne ntukan perlua san paling
sedikit satu gigi pada tiap sisi yang dirawat dan pengangka tan jaringan lunak yang

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------ 33
BAB 5. BEDAH ENDODONTIK
 menutup tulang, yaitu gingiva, mukosa dan periosteum. Insisi harus dibuat melalui
periosteum sampai ke tulang. Insisi dilakukan dengan gerak yang kua t dan kontinyu
tegak lurus dengan plat kortikal.
Refleksi jaringan menggunakan elevator dengan kekuatan terkontrol hingga
elevator benar-benar kontak dengan tulang . Refleksi jaringan dimulai dari insisi
vertikal kemudian ke horizontal sampai akses dan la pangan pandang ke daerah operasi
me madai. Refleksi jaringan mencakup periosteum, karena bagian yang tidak te rangkat
akan mengakibatkan perdarahan dan menghalangi pandangan serta menghambat proses
penyembuhan.
Jika desain flap tepat dan refleksi flap dilak ukan dengan hati-hati, maka akses
untuk pembedahan akan bagus dan proses penyembuha nnya aka n cepat.

2.3.5. Pembuatan akses ke apeks

Bila flap sudah ditarik, tulang kortikal yang tampak diatas daerah pembedahan
sekitar apeks dilubangi dahulu pada sisi mesi al, distal dan apikal dengan bur bulat
yang besar. Ketiga lubang tersebut dihubungkan dengan bur fisur hingga tulang
kortikal terpotong dan diambil dengan pahat. Daerah operasi diperbesar dengan
menggunaka n bur tulang disertai irigasi salin steril hingga a peks terlihat.
Pada beberapa kasus telah terjadi resorpsi tulang pada daerah apeks . Jaringan
lunak yang terinflamasi di daerah a peks dikelupas secara hati -hati, idealnya dalam
satu potongan dengan kuret yang tajam, sehingga diperoleh rongga tulang yang
bersih. Jika penga mbilan jaringan yang patologik terhalang akar gigi, ujung akar
dipotong sekitar 1-3 mm me nggunakan bur fisur. Spesimen yang terambil dikirim
untuk pemeriksaan histologi.

2.3.6. Reseksi apeks dan pengisian retrograde

Klasifikasi reseksi a peks, antara lain :
1. Reseksi akar dilakukan setelah pengisian secara ortograd dalam satu kali
kunjungan maupun setelah kunjungan beberapa kali .
2. Reseksi akar dengan pengisian secara retrograd dalam sekali kunjungan .
3. Reseksi akar dan pengisian secara retrog rad setelah pengisian secara
ortograd dalam satu kali kunjungan maupun setelah kunjungan beberapa
kali.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------ 34
BAB 5. BEDAH ENDODONTIK
2.4. Indikasi Reseksi Apeks
1. adanya perforasi akar,
2. fraktur akar apikal,
3. faktor anatomi saluran akar adanya pengapuran, bercabang, saluran lateral da n
aksesori.
Tindakan ini meliputi pemotongan bagian apeks dan pengisian secara
o
retrograd. Pemotongan bagian apeks dilakukan dengan bentuk bevel dengan sudut 45
arah fasial lingual dengan menggunakan bur fisur dan irigasi salin. Selanjutnya
fora men saluran akar dipreparasi dengan bur inverted dengan kedalaman 2-3 mm dan
diisi dengan bahan pengisi seperti amalgam, gutta percha, dan komposit.
Selanjutnya daerah operasi dibersihkan dengan cermat dari sisa -sisa serpihan
tulang, jaringan lunak dan de bris mengg unakan salin steril. Kemudian flap
dikembalikan seperti posisi semula da n ditahan dengan tekanan sedang selama 5
menit, dengan tujuan untuk mengontrol timbulnya perdaraha n diba wah flap dan
persiapan untuk penjahitan.

2.5. Penjahitan
Tepi flap yang dijahit sedapat mungkin terletak pada tulang kortikal padat.
Penjahitan pada umu mnya dengan teknik terputus -putus menggunakan benang sutera.
Jarum jahit ditusukan ke dalam flap dahulu lalu ke jaringan yang cekat dan diikat
dengan simpul bedah. Simpul tidak boleh diletakkan di atas garis insisi karena dapat
menyebabkan iritasi dan inflamasi serta menghambat penyembuha n.

2.6.Pasca Operasi
Intruksi maupun penjelasan pasca operasi ditujukan untuk mengurangi
kege lisahan pasien. Kemungkinan timbulnya pembengkakan dan p erdarahan dapat
dikurangi dengan kompres menggunakan es selama 20 menit. Campuran garam
sebanyak 1 sendok teh ke dalam gelas berisi air hanga t dapat digunakan untuk kumur -
kumur setelah satu hari selesai operasi. Sebaiknya diperbanyak mi num dan makan
makana n yang lunak dan halus. Pemberian Antibiotik dan analgesik diperlukan untuk
mencegah inflamasi timbulnya rasa nyeri pasca operasi.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------ 35
BAB 5. BEDAH ENDODONTIK
 III. AMPUTASI AKAR

Amputasi Akar adalah pengangkatan akar gigi salah satu atau lebih pada gigi
akar ganda, sedangkan mahkotanya dipertaha nkan tetap utuh. Setelah perawatan
saluran akar pada gigi yang dipertahankan selesai dan saluran akar gigi yang akan
dipotong diisi dengan amalgam sekitar orificenya hingga ke dalam saluran akar
sekitar 4 mm. Amputasi akar dilakukan dengan membuat potongan horizontal untuk
memisahkan akar dari mahkota .

3.1. Indikasi Amputasi Akar

1. Hilangnya jaringan pendukung / tulang akibat penyakit periodontal yang
melibatkan akar dan furkasinya.
2. Adanya alat yang patah, perforasi, karies, resorpsi maupun kalsifikasi sa luran
akar pada salah satu akar yang tidak dapat dirawat secara konvensional
3. Adanya fraktur akar vertikal.
4. Sisa gigi cukup penting peranannya jika dipe rtahankan.

3.2. Kontra Indikasi Amputasi

1. Sisa akar gigi yang dipertahankan tidak mempunyai dukungan tul ang yang
cukup.
2. Akar mengalami fusi, sehingga sukar dipisahkan
3. Perawatan saluran akar tidak dapat dilakukan se cara tuntas pada sisa akar yang
dipertahankan.

3.3.Hemiseksi
Hemiseksi adalah pemisahan/pembelahan gigi akar ganda mulai mahkota
hingga furkasinya dan pencabutan salah satu / lebih belahan akar yang rusak atau
yang mengala mi kelainan periodonsium. Pada gigi molar bawah dibelah arah
bukolingual sedangkan pada molar atas arah mesiodistal melalui furkasi.

3.4. Bikuspidisasi
Bikuspidisasi adalah pemisahan/pembelahan gigi akar ganda mulai mahkota
hingga bifurkasi arah bukolingual secara bedah dan kedua belahan mahkota serta akar

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------ 36
BAB 5. BEDAH ENDODONTIK
 tersebut tetap dipertahankan. Biasanya dilakukan pada gigi molar bawah yang
mengalami kerusakan tulang yang terbatas pada dae rah bifurkasi saja. Setelah gigi
dibelah secara hemiseksi dan dikuret di daerah bifurkasinya, masing -masing bagian
dapat direstorasi menyerupai premolar.

3.4.1. Indikasi Bikuspidisasi

1. Adanya perfora si pada bifurkasi
2. Ke lainan periodonsium pada furkasi gigi
3. Ka ries pada daerah servikal kearah furka si

3.4.2. Kontraindikasi Bikuspidisasi

1. Adanya furkasi yang dalam
2. Restorasi tidak dapat dilakukan
3. Adanya kelainan periodonsium
4. Perawatan saluran akar tidak dapat dilakukan
5. Adanya fusi pada akar gigi

3.5. Prognosis
Setiap kasus prognosisnya berbeda -beda tergantung pada diagnosis, seleksi
kasus, ketepatan indikasi dan kontra indikasinya , hasil pemotongan gigi tanpa
menimbulkan kerusakan yang lain , restorasi yang jelek , adanya karies, tekanan
oklusal yang berlebihan, kesulitan perawatan saluran akar , atau penyakit
periodonsium.
Faktor utama yang menyebabkan kegagalan adalah higiene mulut penderita,
terutama adanya pengumpulan plak pada daerah furkasinya dan mengakibatkan
terjadinya karies dan penyakit periodonsium.
Semua prosedur bedah endodonsi memerlukan pelatihan, pengalaman dan
ketrampilan yang lebih tinggi.
Kemungkinan yang terjadi dan perlu diantisipasi dia ntaranya parestesi akibat
cedera syaraf, perforasi sinus, terbukanya jaringan lunak, perdarahan dan infeksi .
Bundel neurovaskuler di dekat premolar bawah dan apeks palatal molar atas
merupakan predisposisi untuk parestesi setelah operasi atau perdarahan yang
berlebihan.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------ 37
BAB 5. BEDAH ENDODONTIK
 IV. REPLANTASI INTENSIONAL

Pengertian replantasi adalah mengembalikan gigi ke dalam alveolusnya.

Replantasi inte nsional adalah pencabutan gigi dengan sengaja untuk menyelesaikan
perawatan saluran akar atau penambalan secara retrograd, kemudian mengembalikan
kembali ke dalam alveolus yang sama.

4.1. Indikasi
1. Kasus perawatan saluran akar yang tidak dapat dirawat se ca ra konvensional
akibat pembuntuan saluran akar, kesulitan membuka mulut, alat yang patah,
ada nya pasak, perforasi maupun karies.
2. Kasus bedah yang tida k dapat dilakukan karena kesukaran anatomis dekat
dengan syaraf atau sinus.

4.2. Kontraindikasi
1. Pasien dengan fraktur rahang atau alveolus
2. Penyakit periodonsium yang parah dan gigi goyang.
3. Penyakit sistemik seperti hipertensi yang parah, infark jantung, kelainan
darah, diabetus yang tak terkontrol, dll.

4.3. Teknik Replantasi

Pencabutan gigi dilakukan de ngan hati-hati terutama pada waktu luksasi. Gigi
dipegang pada mahkotanya saja untuk menghindari trauma jaringan periodonsium.
Pemeriksaan akar gigi secara teliti untuk melihat adanya fraktur, perforasi maupun
kerusakan yang lainnya. Ujung apeks gigi dipotong dengan fisure bur kecepatan
tinggi dan diirigasi dengan salin yang banyak.
Kemudian dilakukan p reparasi pada foramen apikal dan pengisian secara
retrograd dengan kondensasi bahan tumpatan (amalgam / GIC / komposit). Akar gigi
dan dinding soket dijaga tetap basah untuk mempertahan sel -sel pada permukaan akar
tetap hidup.
Gigi dikembalikan ke dalam soketnya secara hati -hati dan dilakukan stabilisasi
dengan kawat orto yang diikatkan pada gigi sebelahnya dan diperkuat dengan resin
komposit. Pengambilan ra diograf dilakukan langsung setelah replantasi selesai.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------ 38
BAB 5. BEDAH ENDODONTIK
Setelah 7-14 hari dilakukan evaluasi untuk melihat tanda -tanda kegoyangan,
kerusakan pe riodonsium, resorpsi akar, maupun penyembuhannya. Kegagalan
replanta si yang dapat terjadi yaitu kerusa kan periodon sium atau ankilosis dengan
resopsi yang parah.

- oooOooo -

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------ 39
BAB 5. BEDAH ENDODONTIK