A. Data Madrasah
Nama Madrasah :
NPSN :
Alamat :
Telp/Fax :
Email/Website :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
B. Data Kepala Madrasah
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIP/NUPTK :
Pangkat/Golongan :
TMT Kepala Madrasah :
Masa Kerja :
NUPTK :
Pendidikan Terakhir :
C. Data Penilai
Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
D. Tempat dan Tanggal Penilaian
Tempat Penilaian :
Tanggal Penilaian :
0 0 …..........................
A. Usaha Pengembangan Madrasah
No Unsur Tugas Utama Indikator Kinerja
2.3 Menciptakan budaya dan 1. Mampu menjadi contoh dan berbudaya mutu yang kompetitif
iklim madrasah yang dalam mendorong peningkatan prestasi akademik dan
kondusif dan inovatif bagi nonakademik peserta didik
pembelajaran peserta
didik. 2. Mampu melengkapi sarana dan prasarana untuk menciptakan
suasana belajar kondusif dan inovatif bagi peserta didik
3. Mampu memfasilitasi kegiatan-kegiatan untuk meningkatkan
budaya baca dan budaya tulis peserta didik.
2.4 Mengelola guru dan staf 1. Mampu menyusun perencanaan pengembangan pendidik dan
dalam rangka tenaga kependidikan
pendayagunaan sumber
daya manusia secara
optimal.
2.4 Mengelola guru dan staf
dalam rangka
pendayagunaan sumber 2. Mampu melakukan pembinaan berkala untuk meningkatkan
daya manusia secara mutu SDM madrasah
optimal.
3. Memfasilitasi guru dan staf administrasi untuk meningkatkan
kegiatan pembinaan kompetensi
2.5 Mengelola sarana dan 1. Mampu mengelola fasilitas prasarana, perabot dan sarana
prasarana madrasah madrasah (gedung, bangunan, dan lahan meja, kursi, lemari,
dalam rangka peralatan kantor, dan alat kebersihan)
pendayagunaan secara
optimal 2. Mampu mengelola perpustakaan madrasah
2.7 Mengelola pengembangan 1. Mampu mengarahkan secara efektif dalam menerapkan prinsip-
kurikulum dan kegiatan prinsip pengengembangan KTSP dalam kegiatan IHT, Workshop,
pembelajaran sesuai Rapat Koordinasi, dan kegiatan MGMP/KKG.
dengan arah dan tujuan
pendidikan nasional 2. Mampu mengendalikan pelaksanaan KTSP berlandaskan kalender
pendidikan, menerbitkan surat keputusan pembagian tugas
mengajar, dan menerapkan aturan akademik.
3.1 Menciptakan inovasi yang 1. Memahami dan menghayati arti dan tujuan perubahan (inovasi)
bermanfaat dan tepat bagi madrasah
pengembangan madrasah 2. Menggunakan metode, teknik dan proses perubahan madrasah
3.4 Pantang menyerah dan 1. Mampu melibatkan tokoh agama, masyarakat, dan pemerintah
selalu mencari solusi dalam memecahkan masalah kelembagaan
terbaik dalam
menghadapi kendala yang 2. Mampu bersikap obyektif/tidak memihak dalam mengatasi konflik
dihadapi madrasah internal madrasah
3. Mampu bersikap simpatik/tenggang rasa terhadap orang lain
3.5 Memiliki naluri 1. Mampu merencanakan kegiatan produksi /jasa sesuai dengan
kewirausahaan dalam potensi madrasah
mengelola kegiatan 2. Mampu membina kegiatan produksi /jasa sesuai dengan prinsip-
produksi/jasa madrasah prinsip pengelolaan yang rofessional dan akuntabel
sebagai sumber
pembelajaran peserta
didik 3. Mampu melaksanakan pengawasan kegiatan produksi/jasa dan
menyusun laporan
4.1 Menyusun program 1. Mengidentifikasi masalah yang guru hadapi dalam pelaksanaan
supervisi akademik dalam pembelajaran.
rangka peningkatan
profesionalisme guru
2. Mampu merumuskan tujuan yang dilengkapi dengan target
pencapaian yang terukur.
3. Mampu mengembangkan instrumen supervisi.
4.2 Melaksanakan supervisi 1. Mengadakan pertemuan awal untuk menjaring data rencana
akademik terhadap guru pembelajaran dan menetapkan fokus kegiatan supervisi.
dengan menggunakan
pendekatan dan teknik 2. Melaksanakan kegiatan pemantauan pembelajaran dan membuat
supervisi yang tepat. catatan yang objektif dan selektif sebagai bahan pemecahan
masalah supervisi.
Jumlah Skor
Total Skor
Nilai Kompetensi Supervisi kepada Guru dan Tenaga Kependidikan
INSTRUMEN PKKM PENILAI I TAHUN PERTAMA .
Hasil Kinerja
Data Yang Diharapkan
1 2 3 4
Dokumen struktur madrasah
0 0 0 0
0
0.00
Hasil Kinerja
Data Yang Diharapkan
1 2 3 4
Dokumen RKJM, RKT/RKAM yang meliputi SNP
Hasil Kinerja
Data Yang Diharapkan
1 2 3 4
Adanya bukti perubahan madrasah yang lebih baik dari tahun ke
tahun
Adanya bukti strategi dalam perubahan madrasah yang lebih baik
Hasil Kinerja
Data Yang Diharapkan
1 2 3 4
Terdapat rumusan masalah yang Kepala Madrasah peroleh dari
pemantauan perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian
pembelajaran.
0 0 0 0
0
0
A. Usaha Pengembangan Madrasah
No Unsur Tugas Utama Indikator Kinerja
2.3 Menciptakan budaya dan 1. Mampu menjadi contoh dan berbudaya mutu yang kompetitif
iklim madrasah yang dalam mendorong peningkatan prestasi akademik dan
kondusif dan inovatif bagi nonakademik peserta didik
pembelajaran peserta
didik. 2. Mampu melengkapi sarana dan prasarana untuk menciptakan
suasana belajar kondusif dan inovatif bagi peserta didik
3. Mampu memfasilitasi kegiatan-kegiatan untuk meningkatkan
budaya baca dan budaya tulis peserta didik.
2.4 Mengelola guru dan staf 1. Mampu menyusun perencanaan pengembangan pendidik dan
dalam rangka tenaga kependidikan
pendayagunaan sumber
daya manusia secara
optimal.
2.4 Mengelola guru dan staf
dalam rangka
pendayagunaan sumber 2. Mampu melakukan pembinaan berkala untuk meningkatkan
daya manusia secara mutu SDM madrasah
optimal.
3. Memfasilitasi guru dan staf administrasi untuk meningkatkan
kegiatan pembinaan kompetensi
2.5 Mengelola sarana dan 1. Mampu mengelola fasilitas prasarana, perabot dan sarana
prasarana madrasah madrasah (gedung, bangunan, dan lahan meja, kursi, lemari,
dalam rangka peralatan kantor, dan alat kebersihan)
pendayagunaan secara
optimal 2. Mampu mengelola perpustakaan madrasah
2.7 Mengelola pengembangan 1. Mampu mengarahkan secara efektif dalam menerapkan prinsip-
kurikulum dan kegiatan prinsip pengengembangan KTSP dalam kegiatan IHT, Workshop,
pembelajaran sesuai Rapat Koordinasi, dan kegiatan MGMP/KKG.
dengan arah dan tujuan
pendidikan nasional 2. Mampu mengendalikan pelaksanaan KTSP berlandaskan kalender
pendidikan, menerbitkan surat keputusan pembagian tugas
mengajar, dan menerapkan aturan akademik.
3.1 Menciptakan inovasi yang 1. Memahami dan menghayati arti dan tujuan perubahan (inovasi)
bermanfaat dan tepat bagi madrasah
pengembangan madrasah 2. Menggunakan metode, teknik dan proses perubahan madrasah
3.4 Pantang menyerah dan 1. Mampu melibatkan tokoh agama, masyarakat, dan pemerintah
selalu mencari solusi dalam memecahkan masalah kelembagaan
terbaik dalam
menghadapi kendala yang 2. Mampu bersikap obyektif/tidak memihak dalam mengatasi konflik
dihadapi madrasah internal madrasah
3. Mampu bersikap simpatik/tenggang rasa terhadap orang lain
3.5 Memiliki naluri 1. Mampu merencanakan kegiatan produksi /jasa sesuai dengan
kewirausahaan dalam potensi madrasah
mengelola kegiatan 2. Mampu membina kegiatan produksi /jasa sesuai dengan prinsip-
produksi/jasa madrasah prinsip pengelolaan yang rofessional dan akuntabel
sebagai sumber
pembelajaran peserta
didik 3. Mampu melaksanakan pengawasan kegiatan produksi/jasa dan
menyusun laporan
4.1 Menyusun program 1. Mengidentifikasi masalah yang guru hadapi dalam pelaksanaan
supervisi akademik dalam pembelajaran.
rangka peningkatan
profesionalisme guru
2. Mampu merumuskan tujuan yang dilengkapi dengan target
pencapaian yang terukur.
3. Mampu mengembangkan instrumen supervisi.
4.2 Melaksanakan supervisi 1. Mengadakan pertemuan awal untuk menjaring data rencana
akademik terhadap guru pembelajaran dan menetapkan fokus kegiatan supervisi.
dengan menggunakan
pendekatan dan teknik 2. Melaksanakan kegiatan pemantauan pembelajaran dan membuat
supervisi yang tepat. catatan yang objektif dan selektif sebagai bahan pemecahan
masalah supervisi.
Jumlah Skor
Total Skor
Nilai Kompetensi Supervisi kepada Guru dan Tenaga Kependidikan
INSTRUMEN PKKM PENILAI I TAHUN KEDUA .
Hasil Kinerja
Data Yang Diharapkan
1 2 3 4
Dokumen struktur madrasah
0 0 0 0
0
0.00
Hasil Kinerja
Data Yang Diharapkan
1 2 3 4
Dokumen RKJM, RKT/RKAM yang meliputi SNP
Hasil Kinerja
Data Yang Diharapkan
1 2 3 4
Adanya bukti perubahan madrasah yang lebih baik dari tahun ke
tahun
Adanya bukti strategi dalam perubahan madrasah yang lebih baik
Hasil Kinerja
Data Yang Diharapkan
1 2 3 4
Terdapat rumusan masalah yang Kepala Madrasah peroleh dari
pemantauan perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian
pembelajaran.
0 0 0 0
0
0
A. Usaha Pengembangan Madrasah
No Unsur Tugas Utama Indikator Kinerja
2.3 Menciptakan budaya dan 1. Mampu menjadi contoh dan berbudaya mutu yang kompetitif
iklim madrasah yang dalam mendorong peningkatan prestasi akademik dan
kondusif dan inovatif bagi nonakademik peserta didik
pembelajaran peserta
didik. 2. Mampu melengkapi sarana dan prasarana untuk menciptakan
suasana belajar kondusif dan inovatif bagi peserta didik
3. Mampu memfasilitasi kegiatan-kegiatan untuk meningkatkan
budaya baca dan budaya tulis peserta didik.
2.4 Mengelola guru dan staf 1. Mampu menyusun perencanaan pengembangan pendidik dan
dalam rangka tenaga kependidikan
pendayagunaan sumber
daya manusia secara
optimal.
2.4 Mengelola guru dan staf
dalam rangka
pendayagunaan sumber 2. Mampu melakukan pembinaan berkala untuk meningkatkan
daya manusia secara mutu SDM madrasah
optimal.
3. Memfasilitasi guru dan staf administrasi untuk meningkatkan
kegiatan pembinaan kompetensi
2.5 Mengelola sarana dan 1. Mampu mengelola fasilitas prasarana, perabot dan sarana
prasarana madrasah madrasah (gedung, bangunan, dan lahan meja, kursi, lemari,
dalam rangka peralatan kantor, dan alat kebersihan)
pendayagunaan secara
optimal 2. Mampu mengelola perpustakaan madrasah
2.7 Mengelola pengembangan 1. Mampu mengarahkan secara efektif dalam menerapkan prinsip-
kurikulum dan kegiatan prinsip pengengembangan KTSP dalam kegiatan IHT, Workshop,
pembelajaran sesuai Rapat Koordinasi, dan kegiatan MGMP/KKG.
dengan arah dan tujuan
pendidikan nasional 2. Mampu mengendalikan pelaksanaan KTSP berlandaskan kalender
pendidikan, menerbitkan surat keputusan pembagian tugas
mengajar, dan menerapkan aturan akademik.
3.1 Menciptakan inovasi yang 1. Memahami dan menghayati arti dan tujuan perubahan (inovasi)
bermanfaat dan tepat bagi madrasah
pengembangan madrasah 2. Menggunakan metode, teknik dan proses perubahan madrasah
3.4 Pantang menyerah dan 1. Mampu melibatkan tokoh agama, masyarakat, dan pemerintah
selalu mencari solusi dalam memecahkan masalah kelembagaan
terbaik dalam
menghadapi kendala yang 2. Mampu bersikap obyektif/tidak memihak dalam mengatasi konflik
dihadapi madrasah internal madrasah
3. Mampu bersikap simpatik/tenggang rasa terhadap orang lain
3.5 Memiliki naluri 1. Mampu merencanakan kegiatan produksi /jasa sesuai dengan
kewirausahaan dalam potensi madrasah
mengelola kegiatan 2. Mampu membina kegiatan produksi /jasa sesuai dengan prinsip-
produksi/jasa madrasah prinsip pengelolaan yang rofessional dan akuntabel
sebagai sumber
pembelajaran peserta
didik 3. Mampu melaksanakan pengawasan kegiatan produksi/jasa dan
menyusun laporan
4.1 Menyusun program 1. Mengidentifikasi masalah yang guru hadapi dalam pelaksanaan
supervisi akademik dalam pembelajaran.
rangka peningkatan
profesionalisme guru
2. Mampu merumuskan tujuan yang dilengkapi dengan target
pencapaian yang terukur.
3. Mampu mengembangkan instrumen supervisi.
4.2 Melaksanakan supervisi 1. Mengadakan pertemuan awal untuk menjaring data rencana
akademik terhadap guru pembelajaran dan menetapkan fokus kegiatan supervisi.
dengan menggunakan
pendekatan dan teknik 2. Melaksanakan kegiatan pemantauan pembelajaran dan membuat
supervisi yang tepat. catatan yang objektif dan selektif sebagai bahan pemecahan
masalah supervisi.
Jumlah Skor
Total Skor
Nilai Kompetensi Supervisi kepada Guru dan Tenaga Kependidikan
INSTRUMEN PKKM PENILAI I TAHUN KETIGA .
Hasil Kinerja
Data Yang Diharapkan
1 2 3 4
Dokumen struktur madrasah
0 0 0 0
0
0.00
Hasil Kinerja
Data Yang Diharapkan
1 2 3 4
Dokumen RKJM, RKT/RKAM yang meliputi SNP
Hasil Kinerja
Data Yang Diharapkan
1 2 3 4
Adanya bukti perubahan madrasah yang lebih baik dari tahun ke
tahun
Adanya bukti strategi dalam perubahan madrasah yang lebih baik
Hasil Kinerja
Data Yang Diharapkan
1 2 3 4
Terdapat rumusan masalah yang Kepala Madrasah peroleh dari
pemantauan perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian
pembelajaran.
0 0 0 0
0
0
A. Usaha Pengembangan Madrasah
No Unsur Tugas Utama Indikator Kinerja
2.3 Menciptakan budaya dan 1. Mampu menjadi contoh dan berbudaya mutu yang kompetitif
iklim madrasah yang dalam mendorong peningkatan prestasi akademik dan
kondusif dan inovatif bagi nonakademik peserta didik
pembelajaran peserta
didik. 2. Mampu melengkapi sarana dan prasarana untuk menciptakan
suasana belajar kondusif dan inovatif bagi peserta didik
3. Mampu memfasilitasi kegiatan-kegiatan untuk meningkatkan
budaya baca dan budaya tulis peserta didik.
2.4 Mengelola guru dan staf 1. Mampu menyusun perencanaan pengembangan pendidik dan
dalam rangka tenaga kependidikan
pendayagunaan sumber
daya manusia secara
optimal.
2.4 Mengelola guru dan staf
dalam rangka
pendayagunaan sumber 2. Mampu melakukan pembinaan berkala untuk meningkatkan
daya manusia secara mutu SDM madrasah
optimal.
3. Memfasilitasi guru dan staf administrasi untuk meningkatkan
kegiatan pembinaan kompetensi
2.5 Mengelola sarana dan 1. Mampu mengelola fasilitas prasarana, perabot dan sarana
prasarana madrasah madrasah (gedung, bangunan, dan lahan meja, kursi, lemari,
dalam rangka peralatan kantor, dan alat kebersihan)
pendayagunaan secara
optimal 2. Mampu mengelola perpustakaan madrasah
2.7 Mengelola pengembangan 1. Mampu mengarahkan secara efektif dalam menerapkan prinsip-
kurikulum dan kegiatan prinsip pengengembangan KTSP dalam kegiatan IHT, Workshop,
pembelajaran sesuai Rapat Koordinasi, dan kegiatan MGMP/KKG.
dengan arah dan tujuan
pendidikan nasional 2. Mampu mengendalikan pelaksanaan KTSP berlandaskan kalender
pendidikan, menerbitkan surat keputusan pembagian tugas
mengajar, dan menerapkan aturan akademik.
3.1 Menciptakan inovasi yang 1. Memahami dan menghayati arti dan tujuan perubahan (inovasi)
bermanfaat dan tepat bagi madrasah
pengembangan madrasah 2. Menggunakan metode, teknik dan proses perubahan madrasah
3.4 Pantang menyerah dan 1. Mampu melibatkan tokoh agama, masyarakat, dan pemerintah
selalu mencari solusi dalam memecahkan masalah kelembagaan
terbaik dalam
menghadapi kendala yang 2. Mampu bersikap obyektif/tidak memihak dalam mengatasi konflik
dihadapi madrasah internal madrasah
3. Mampu bersikap simpatik/tenggang rasa terhadap orang lain
3.5 Memiliki naluri 1. Mampu merencanakan kegiatan produksi /jasa sesuai dengan
kewirausahaan dalam potensi madrasah
mengelola kegiatan 2. Mampu membina kegiatan produksi /jasa sesuai dengan prinsip-
produksi/jasa madrasah prinsip pengelolaan yang rofessional dan akuntabel
sebagai sumber
pembelajaran peserta
didik 3. Mampu melaksanakan pengawasan kegiatan produksi/jasa dan
menyusun laporan
4.1 Menyusun program 1. Mengidentifikasi masalah yang guru hadapi dalam pelaksanaan
supervisi akademik dalam pembelajaran.
rangka peningkatan
profesionalisme guru
2. Mampu merumuskan tujuan yang dilengkapi dengan target
pencapaian yang terukur.
3. Mampu mengembangkan instrumen supervisi.
4.2 Melaksanakan supervisi 1. Mengadakan pertemuan awal untuk menjaring data rencana
akademik terhadap guru pembelajaran dan menetapkan fokus kegiatan supervisi.
dengan menggunakan
pendekatan dan teknik 2. Melaksanakan kegiatan pemantauan pembelajaran dan membuat
supervisi yang tepat. catatan yang objektif dan selektif sebagai bahan pemecahan
masalah supervisi.
Jumlah Skor
Total Skor
Nilai Kompetensi Supervisi kepada Guru dan Tenaga Kependidikan
5.2 Prestasi Pendidik dan 1. Prestasi akademik pendidik dan tenaga kependidikan
Tenaga Kependidikan
2. Prestasi non akademik pendidik dan tenaga kependidikan
0 0 0 0
0
0.00
Hasil Kinerja
Data Yang Diharapkan
1 2 3 4
Dokumen RKJM, RKT/RKAM yang meliputi SNP
Hasil Kinerja
Data Yang Diharapkan
1 2 3 4
Adanya bukti perubahan madrasah yang lebih baik dari tahun ke
tahun
Adanya bukti strategi dalam perubahan madrasah yang lebih baik
Hasil Kinerja
Data Yang Diharapkan
1 2 3 4
Terdapat rumusan masalah yang Kepala Madrasah peroleh dari
pemantauan perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian
pembelajaran.
0 0 0 0
0
0
Hasil Kinerja
Data Yang Diharapkan
1 2 3 4
Terdapat prestai akademik peserta didik pada berbagai tingkat
0 0 0 0
0
0
REKAP PKKM
NIP :0
Pangkat/Golongan :0
Jabatan :0
Unit Kerja :0
Menyatakan bahwa:
Identitas Kepala Madrasah
Nama :0
NIP :0
Pangkat/Golongan :0
Unit Kerja :0