11/25/2011

M N JEMEN PER W T N LUK

MODERN

OLEH:
MURYANI 541108064
NINING FITRIANINGSIH 541108070
YULIAN ENDARTO 541108119

PENGERTIAN
•   Luka adalah suatu
suatu gangguan dari kondisi normal
pada kulit ( Taylor, 1997). Luka adalah kerusakan
kontinyuitas
kontin yuitas kulit, mukosa
mukosa membran
membran dan tulang
atau organ tubuh lain (Kozier, 1995).
•   Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :
1. Hilangny
Hilangnya a se
seluruh
luruh atau
atau sebagian
sebagian fungsi organ
organ
2. Respon
Respon stres
stres simpatis
simpatis
3. Perdar
Perdarahan
ahan dan pembeku
pembekuanan dar
darah
ah
4. Kontamina
Kontaminasi si bakteri
bakteri
5. Kema
Kematia
tian
n sel

1
 

11/25/2011

Jenis-Jenis Luka
1. Berdasark
Berdasarkan
an tingkat
tingkat kon
kontamin
taminasi:
asi:
Cle
Clean Woundss   (Luka
an Wound (Luka bersih)
bersih),,   Clean-contamined 
Wounds   (Luka bersih terkontaminasi), Contamined
Wounds
Wou nds (Luka
(Luka terkonta
terkontamina
minasi),
si), Dirty or Infe
Infected
cted
Wounds (Luka kotor atau infeksi).

2. Berdasarkan kedalaman dan luasnya

luasnya luka:
luka:
a. Sta
Stadium
dium I : Luk
Luka
a Superf
Superfisi
isial 
al (“Non-Blanching
Erithema)
b. Stadium II : Luka “P
“Partial
artial Thickness” 
c. Stadium III : Luka “Full Thickness” 
d. Stadium IV : Luka “Full Thickness” 

3. Berdasarkan waktu penyembuhan

penyembuhan luka
a. Luka akut
b. Luka
Luka kr
kron
onis
is

Mekanisme terjadinya luka

1. Lu
Luk
ka in
insi
sisi
si (Incised wounds),  terjadi karena teriris oleh instrumen
yang tajam.
2. Luka mem
memar ( Contu
Contusion Wound), terjad
sion Wound) terjadii akibat
akibat bent
bentur uran
an oleh
oleh
suatu
suat u tekanan
tekanan dan dikaradikarakter
kteristik
istikkan
kan oleh cedera
cedera pada
pada jaringan
jaringan
lunak, perdarahan dan bengkak.
3. Luk
Luka lece
lecett   (Abraded Wound),   terjadi
(Abraded Wound), terjadi akiba
akibatt kukulit
lit berge
bergesek
sekan
an
dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.
4. Luk
Luka tusu
tusuk k   (Punctured
(Punctured Wound), terjad terjadii akiba
akibatt adany
adanya a benda,
benda,
sepert
sep ertii pelur
peluru u atau
atau pi pisau
sau yang
yang masuk
masuk kedal
kedalam
am ku kulit
lit denga
dengann
diameter
diame ter yang kecil.
kecil.
5. Lu
Luk
ka gores
ores  (Lacerated Wound),  terjadi akibat benda yang tajam
seperti oleh kaca atau oleh ol eh kawat.
6. Lu
Luk
ka tem
tembubuss (Pen
Penetra
etrating ound),  yaitu luka yang menembus
ting Wound),
organ tubuh biasanya pada bagian bagian awal luka masuk diameternya
diameternya
kecil tetapi pada bagian
bagian ujung biasanya lukanya
lukanya akan melebar.
melebar.
7. Luka
Luka Bakar
Bakar (Com
(Combubusti
stio)
o)

2
 

11/25/2011

Prinsip Penyembuhan
Penyembuhan Luka
Ada beberapa prinsip dalam penyembuhan luka menurut
Taylor (1997) yaitu:
(1)Kemampuan tubuh untuk menangani trauma
 jaringan dipeng
dipengaruhi
aruhi oleh luasny
luasnya
a kerusakan
kerusakan dan
keada
eadaanan umum
umum keseha
kesehatan
tan tiap orang,
orang,
(2) Respon tubuh pada luka lebih efektif jika nutrisi yang
tepat
tep at tetap
tetap dijaga,
dijaga,
(3) Respon tubuh secara sistemik pada trauma,
(4) Aliran darah ke dan dari jaringan yang luka,
(5) Keutu
Keutuhan
han ku
kulit
lit dan mukosa
mukosa membr
membranan disiap
disiapka
kan
n
seba
sebaggai gar aris
is pe pert
rtam
ama a untu
untukk mempmper
erta
taha
hank
nkan
an di
diri
ri
dari mikroorganisme, dan
(6) Pen
Penyem
yembuha
buhan n nor
normal
mal ditin
ditingka
gkatka
tkan
n keti
etika
ka luk
luka
a bebas
bebas
dari benda asing tubuh termasuk bakteri.

FASE PENYEMBUHAN
PENYEMB UHAN
LUKA
• Fase inflamasi : hari ke 0-5

• Fase proliferasi or
epitelisasi : hari 3-14

• Fase maturasi atau

remodelling : beberapa
minggu sampai dengan 2
tahun

3
 

11/25/2011

Faktor
Faktor yang Mempengaruhi proses
penyembuhan Luka
1. Usia

2. Nutrisi
3. Infeksi
4. Sirkulasi (hipovolemia) dan
Oksigenasi
5. Hematoma
6. Benda asing
7. Iskemia
8. Diabetes
9. Keadaan Luka
10. Obat

Komplikasi Pen
Penyembuhan
yembuhan Luka

•
  infeksi
•   Perdarahan
•   dehiscence dan eviscerasi
eviscerasi

4
 

11/25/2011

PERAWA
PE RAWAT
TAN LUK
LUKAA
•   PRINSIP : lingkungan
lingkungan yang lembab lebih baik
daripada lingkungan kering
kering

Tujuan Perawatan Luka

1. Memberikan lingkungan yang memadai untuk

penyembuhan luka
2. Absorbsi drainase
3. Menekan dan imobilisasi luka
4. Mencegah luka dan jaringan epitel baru dari cedera
mekanis
5. Mencegah luka dari kontaminasi bakteri
6. Meningkatkan hemostasis dengan menekan dressing
7. Memberikan rasa nyaman mental dan fisik pada pasien

5
 

11/25/2011

Pengkajian Luka
1. Kondisi
Kondisi luka
- Warna dasar luka
- Dasar pengkajian berdasarkan warna yang meliputi : slough (yellow),
necrotic tissue (black), infected
infected tissue (green), granulating tiss
tissue
ue (red),
epithelialising (pink)
- Lokasi ukuran dan kedalaman luka
- Eksudat dan bau
- Tanda-tanda infeksi
- Keadaan kulit sekitar luka : warna dan kelembaban
- Hasil pemeriksaan laboratorium yang mendukung
2. Status nutrisi klien : BMI, kadar albumin
3. Status vascular : Hb, TcO2
4. Status imunitas: terapi kortikosteroid
kortikosteroid atau obat-obatan immunosupresan
yang lain
5. Penyakit yang mendasari : diabetes atau kelainan vaskularisasi lainnya

Perencanaan (Planning)

1. Pemilihan Balutan Luka

2. Jenis-jenis balutan dan terapi alternative

lainnya
a. Film Dressing
b. Hydrocolloid 
c. Alginate
d. Foam Dressings
e. Terapi alternatif 

6
 

11/25/2011

Persiapan alat
Set steril yang terdiri atas :  Alat-alat yang diperlukan
lainnya seperti :
a. Pe
Pemb
mbun
ungk
gkus
us 1. extra bbalu
alutan
tan dan zalf 
zalf 
b. Kap
Kapas
as at
atau
au kas
kasa
a unt
untuk
uk 2. Gunt
Gunting
ing
3. Kan
Kanto
tong
ng tataha
han
n air
air untu
untukk
membersihkan luka tempat balutan lama
4. Plester atau alat
c. Tempat
empat unt
untuk
uk laru
larutan
tan
pengaman balutan
d. Laru
Larutan
tan anti
anti sep
septic
tic 5. Selimu
Selimutt mand
mandii ji
jika
ka perl
perlu,
u,
untuk menutup pasien
e. 2 pasan
pasang
g pin
pinse
sett 6. Bensin untuk
mengeluarkan bekas
f.   Gaas untuk menutup luka. plester 

CARA KERJA
1.Jelaskan kepada pasien tentang apa yang akan dilakukan. Jawab pertanyaan pasien.
2.Minta bantuan untuk mengganti balutan pada bayi dan anak kecil
3.Jaga privasi dan tutup jendela/pintu kamar
4.Bantu pasien
4.Bantu pasien untuk
untuk mendap
mendapatkan
atkan posisi yang meny
menyenangk
enangkan.
an. Bukan hanya pada daerah
daerah luka,
luka, gunakan
gunakan
selimut mandi untuk menutup pasien jika perlu.
5.Tempatkan tempat sampah pada tempat yang dapat dijangkau. Bisa dipasang pada sisi tempat tidur.

6.Angkat plester atau pembalut.

7.Jika menggunakan plester angkat dengan cara menarik dari kulit dengan hati-hati kearah luka. Gunakan
bensin untuk melepaskan jika perlu.
8.Keluarkan balutan atau surgipad dengan tangan jika balutan kering atau menggunakan sarung tangan jika
balutan lembab. Angkat balutan menjauhi pasien.
9.Tempatkan balutan yang kotor dalam kantong plastik.
10. Buka set steril
11. Tempatkan pembungkus steril di samping luka
12. Angkat balutan paling
paling dalam dengan pinset dan perhatikperhatikan
an jangan sampai mengeluarkan
mengeluarkan drain atau
mengenai luka insisi. Jika gaas dililitkan pada drain gunakan 2 pasang pinset, satu untuk mengangkat gaas
dan satu untuk memegang drain.
13. Catat jenis drainnya bila ada, banyaknya jahitan dan keadaan luka.
14. Buang kant
kantong
ong plastik.
plastik. Untuk menghin
menghindari
dari dari kontam
kontaminasi
inasi ujung pinset
pinset dimasukk
dimasukkan
an dalam kantong
kert
kertas,
as, sesudah memasang balutan pinset dijauhkan dari daerah steril.
15. Membersihkan luka menggunakan pinset jaringan atau arteri dan kapas dilembabkan dengan anti septik,
lalu letakkan pinset ujungnya labih rendah daripada peganganny
pegangannya.
a. Gunakan satu kapas satu kali mengoles,
bersihkan dari insisi kearah drain :

a. Bersi
Bersihka
hkan
nddari
ari atas ke baw
bawah
ah d
darip
aripada
ada insis
insisii dan
dan dari
dari ten
tengah
gah keluar
keluar

7
 

11/25/2011

CARA KERJA (CONT…)

b. Jika
Jika ada dra
drain
in bersihak
bersihakan
an sesud
sesudah
ah insisi
insisi
c. Untu
Untuk
k luka
luka yang tidak ter
teratur
atur seperti
seperti deku
dekubitu
bituss ulcer,
ulcer, ber
bersihk
sihkan
an dari
dari tengah
tengah luk
luka
a kearah
kearah luar,
gunakan pergerakan melingkar.
16. Ulangi pembersihan sampai semua drainage terangkat.
17. Olesi zalf atau powder. Ratakan powder diatas luka dan gunakan alat steril.
18. Gunakan satu balutan dengan plester atau pembalut
19. Amnkan balutan dengan plester atau pembalut
20. Bantu pasien dalam pemberian posisi yang menyenangkan.
menyenangkan.
21. Angkat peralatan dan kantong plastik yang berisi balutan kotor. Bersihkan alat dan buang sampah dengan
baik.
22. Cuci tangan
23. Laporkan adanya perubahan pada luka atau drainage kepada perawat yang bertanggung jawab. Catat
penggantian
penggantian balutan
balutan,, kaji keadaan luka dan respon pasien.
•   Membersihkan Daerah Drain
Daerah drain dibersihkan sesudah insisi. Prinsip membersihkan dari daerah bersih ke
daerah yang terkontaminasi karena drainnya yang basah memudahkan pertumbuhan bakteri dan daerah
daerah drain paling banyak mengalami kontaminasi.
kontaminasi. Jika letak drain ditengah luka insisi dapat dibersihkan
dari daerah ujung ke daerah pangkal kearah drain. Gunakan kapas yang lain. Kulit sekitar drain harus
dibersihkan dengan antiseptik.

IMPLEMENTASI
1. Luka dengan eksudat & jaringan nekrotik
(sloughy wound)
•
  Bertujuan untuk melunakkan
melunakkan dan mengangkat
mengangkat
 jaringan mati (slough
(slough tissue), Sel-sel mati
terakumulasi
terakumulasi dalam eksudat, Untuk
merangsang
mer angsang granulasi.
•   Mengkaji kedalaman
kedalaman luka dan jumlah eksudat
eksudat
•  Balutan yang dipakai antara lain: hydrogels,
hydrocolloids, alginates dan hydrofibre
dressings

8
 

11/25/2011

IMPLEMENTASI (CONT…)
2. Luka Nekrotik
•

  Bertujuan untuk melunakan

melunakan dan mengangkat
mengangkat
 jaringan nekrotik
nekrotik (eschar)
•  Berikan lingkungan yg kondusif u/autolisis
•   Kaji kedalaman
kedalaman luka dan jumlah eksudat
eksudat
•  Hydrogels, hydrocolloid dressing

IMPLEMENTASI (CONT…)
3. Luka terinfeksi
•   Bertujuan untuk mengurangi eksudat,
eksudat, bau dan

mempercepat penyembuhan luka

•   Identifikasi tanda-tanda klinis dari infek
infeksi
si pada
luka
•  Wound culture systemic antibiotics
•  Kontrol eksudat dan bau
•  Ganti balutan tiap hari
•  Hydrogel, hydrofibre, alginate, metronidazole
gel (0,75%), carbon dressings, silver dressings

9
 

11/25/2011

IMPLEMENTASI (CONT…)
4. Luka Granulasi
•
  Bertujuan untuk meningkatkan proses
granulasi, melindungi jaringan yang baru, jaga
kelembaban luka.
•   Kaji kedalaman
kedalaman luka dan jumlah eksudat
eksudat
•   Moist wound
wound surface non-adherent
non-adherent dressing
•  Treatment overgranulasi
•   Hydrocolloids,
Hydrocolloids, foams,
foams, alginates

IMPLEMENTASI

5. Luka epitelisasi
•
  Bertujuan untuk menciptakan
menciptakan lingkungan yang
kondusif untuk re-surfacing
•  Transparent films, hydrocolloids
•   Balutan tidak terlalu
terlalu sering diganti
diganti

10
 

11/25/2011

IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI (CONT…)
6. Balutan kombinasi
•

  Untu
Untuk
k hidr
hidras
asii luk
hydrocolloid luka : hyd
ydro
roge
gell + film
film ata
tau
u han
hanya

•   Untuk debridement (deslough) : hydrogel +

film/foa
film/foam
m ata
atau
u han
hanya
ya hydro
hydrocoll
colloid
oid at
atau
au alginat
alginate
e +
film/foam atau hydrofibr
hydrofibre
e + film/foam
•   Untuk memanage eksudat sedang s.d berat : extra
absorbent foam atau extra absorbent alginate + foam
atau hydrofibre + foam atau cavity filler plus foam

EVALUASI DAN MONITORING LUKA

•   Dimensi luka : size, dep
depth,
th, length, width
•
  Photography
•  Wound assessment charts
•   Frekuensi pengkajian
•  Plan of care

11
 

11/25/2011

DOKUMENTASI
•  Potential masalah
•

 Komunikasi yang adekuat

•  Continuity of care
•  Mengkaji perkembangan terapi atau masalah
lain yang timbul
•   Harus bersifat
bersifat faktual, tidak subjektif 
subjektif 
•  Wound assessment charts

KESIMPULAN
1. Penggunaan ilmu dan teknologi serta inovasi
produk perawatan
perawatan luka dapat memberikan
nilai
nilai optima
optimall jika
jika digunak
digunakan
an secar
secara
a tepat
tepat..
2. Prinsip utama dalam manajemen perawatan
luka adalah pengkajian luka yang
komprehensif agar dapat menentukan
keputusan klinis yang sesuai dengan
kebutuhan
kebutuhan pasien.
3. Peningkatan pengetahuan dan keterampilan
klinis diperlukan untuk menunjang perawatan
luka yang berkualitas.
 12
 

11/25/2011

 TERIMA KASIH