LEMBAR PERSETUJUAN SISWA

ROOTS INDONESIA: PROGRAM PENCEGAHAN PERUNDUNGAN DAN KEKERASAN

BERBASIS SEKOLAH

(Diisi Oleh Siswa)

Hai, Agen Perubahan...

Kami ingin mengajakmu untuk menjadi bagian dari kegiatan baru yang disebut ‘ROOTS
INDONESIA’. Kamu telah dipilih sebagai bagian dari 30 siswa yang kami percaya dapat
membuat perubahan positif bagi sekolahmu.

Silakan baca lembaran ini dengan cermat dan putuskan apakah kamu ingin atau tidak ingin
bergabung. Tanyakan pada Pak Weno atau pak Solihun jika ada yang belum jelas atau kamu
memiliki pertanyaan. Terima kasih telah menyempatkan untuk membaca.

Kegiatan apakah ini?

Kegiatan ini berisi sesi diskusi dan pelatihan tentang pengalaman siswa di sekolah atau di
dunia maya tentang berteman dan mencegah perundungan di antara teman sebaya.

Apakah saya harus ikut berpartisipasi?

Silakan memutuskan apakah kamu ingin bergabung atau tidak. Tidak ada sanksi apapun
jika kamu tidak ingin berpartisipasi. Jika kamu memutuskan untuk ikut bergabung, kamu
juga bebas untuk berhenti kapan saja. Kamu tidak perlu langsung memberikan alasannya
jika kamu tidak mau.

Apa yang harus saya lakukan?

Jika kamu memutuskan untuk berpartisipasi, hal pertama yang kamu harus lakukan adalah
menandatangani lembar persetujuan (halaman berikutnya), kemudian kamu akan diajak
untuk mengikuti 10—15 sesi pertemuan yang pembelajaran daring mandiri dan/atau
diskusi kelompok daring selama 2 bulan ke depan. Setiap pertemuan akan berlangsung
selama 1,5—2 jam pertemuan, dengan jadwal menyesuaikan dengan Fasilitator Guru dan
semua peserta. Selama pertemuan, kami akan mengajak kamu untuk membicarakan
tentang kegiatan di sekolah, dan melihat hal apa yang penting bagi kamu dan ingin kamu
ubah. Kami akan mengajakmu untuk memberikan ide untuk membuat perubahan positif,
termasuk secara online menggunakan media sosial (Instagram, TikTok, Youtube, dan lain-
lain). Kami harap pertemuannya akan menyenangkan!

Bagaimana jika pertemuannya membuat saya tidak nyaman?

Kami tidak ingin membuat pertemuan yang membuat kamu tidak nyaman. Kamu bisa
berhenti kapan pun kamu mau, dan kamu tidak perlu memberikan alasannya kalau kamu
tidak mau. Kamu bisa menghubungi guru fasilitator kapan pun selama satu semester ke
depan, dan katakan bahwa kamu tidak ingin bergabung lagi. Kamu bebas untuk menghapus
apapun dari media sosialmu dan minta kami untuk menghapus semua informasi yang telah
kamu berikan, yang akan kami lakukan saat itu juga. Jika kamu ingin bicara pada seseorang
tentang apapun yang berhubungan dengan ini, kamu bisa ceritakan pada salah satu
fasilitator.

Kenapa saya harus bergabung dalam kegiatan ini?

Partisipasi kamu dapat membantu banyak teman-teman di sekolahmu untuk belajar dan
bermain secara lebih aman dan nyaman di sekolah. Kamu akan diberi kesempatan untuk
berdiskusi dengan teman-teman lain secara interaktif dan aman tentang pengalaman di
sekolah. Selain itu, banyak sesi yang akan berguna untuk melatih kemampuanmu, seperti
berkomunikasi efektif dan kepemimpinan.

Bagaimana kalau saya punya saran/masukan/pertanyaan?

Jika ada sesuatu yang ingin kamu katakan/tanyakan tentang kegiatan ini, silahkan beri
saran/masukan/pertanyaan pada Pak Weno (08999452547)

Apakah yang saya katakan akan dirahasiakan?

Semua hal yang kamu katakan tentang diri kamu atau orang lain yang kamu tahu di
sekolah akan tetap dirahasiakan, kecuali kamu ingin membagikannya pada orang lain.
Tetapi selama beberapa bulan ke depan, jika kamu menghadapi suatu masalah, Fasilitator
Guru akan menjelaskan padamu beberapa cara untuk mendapatkan bantuan. Semua ini
akan dibicarakan dengan kamu terlebih dahulu.

Apa yang akan terjadi setelah kegiatannya selesai?

Kamu bisa menggunakan bahan pembelajaran di Roots untuk inspirasi kegiatan lain di
sekolah. Hasil dari kegiatan ini juga akan digunakan Kemendikbudristek untuk membuat
rekomendasi kebijakan terkait pencegahan dan penanganan kekerasan di sekolah.
Kemendikbudristek mungkin akan melakukan beberapa kampanye menyenangkan dan
melibatkan kamu ke depannya.
APAKAH KAMU INGIN BERGABUNG?

Terima kasih sudah membaca lembaran ini. Jika kamu sudah merasa cocok dengan
semuanya, silakan isi kotak dan data diri di bawah ini.

Beri tanda centang (√)

Saya sudah membaca lembar informasi untuk kegiatan ini. Informasi

mengenai partisipasi di kegiatan ini sudah saya pahami dengan jelas.

Saya mengerti bahwa saya diajak untuk ikut berpartisipasi dan saya bebas
berhenti kapan pun saya mau, tanpa memberi alasannya jika saya tidak
mau. Saya tidak akan diberikan sanksi apapun jika saya mau berhenti.

Saya setuju untuk ikut bergabung dalam kegiatan ini.

Saya mengizinkan untuk difoto/direkam video selama kegiatan.

Saya mengizinkan jika foto/video saya disebarkan melalui media sosial

dan media cetak.

Nama :

Kelas :

Tanggal :

Tandan tangan :