DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN

RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN

Madiun, 11 Januari 2005

Nomor :B/ / I / 2005

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : Satu lembar
Perihal : Undangan pembahasan tentang Pemusnahan
Berkas Rekam Medis

Kepada

Yth. Para Pejabat tersebut

Pada daftar lampiran

di

Tempat

1. Dengan hormat diberitahukan bahwa Rumah Sakit Tk. IV Madiun

akan melakukan pemusnahan berkas rekam medis di Rumah Sakit Tk. IV
Madiun.

2. Sehubungan dengan hal diatas dimohon kepada para Pejabat

tersebut pada lampiran untuk menghadiri rapat Membahas tentang cara
pemusnahan berkas rekam medis di Rumah Sakit Tk. IV Madiun pada :

a. Hari, tanggal : Selasa, 11 Januari 2005

b. Pukul : 08.30 s.d selesai
c. Tempat : Aula Rumah Sakit Tk. IV Madiun
d. Pimpinan : Tur Rekam Medis
e. Pakaian : Militer : PDL
PNS : Kemhan

3. Demikian mohon dimaklumi.

Tur Rekam Medis,

Sutarto
Peltu NRP. 582637
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN Lampiran
RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN Surat Karumkit Tk. IV Madiun
Nomor B / / I / 2005
Tanggal Januari 2005

DAFTAR PEJABAT YANG DIUNDANG DALAM RAPAT PEMBAHASAN PROSES

PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS
DI RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN

NOMOR JABATAN KETERANGAN

1 Ketua Komite Medik Sudah Dikirim

2 Ketua Tim Rekam medik Sudah Dikirim
3 Perawat Senior / KaInstal watnap Sudah Dikirim
4 Kainstal watlan Sudah Dikirim
5 Staf Tuud Sudah Dikirim
6 Petugas Terkait Sudah Dikirim
7 Perwakilan dari Ruang IGD Sudah Dikirim
8 Perwakilan dari Ruang Kartika Sudah Dikirim
9 Perwakilan dari Ruang Hesti Sudah Dikirim
10 Perwakilan dari Ruang Peri/anak Sudah Dikirim
11 Perwakilan dari Laborat Sudah Dikirim
12 Perwakilan dari Ruang RR dan HCU Sudah Dikirim
13 Perwakilan dari Ahli Gizi Sudah Dikirim
14 Perwakilan dari poliklinik Sudah Dikirim

Tur Rekam Medis,

Sutarto
Peltu NRP. 582637

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN

 RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN

DAFTAR HADIR RAPAT PEMBAHASAN PROSES PEMUSNAHAN BERKAS REKAM

MEDIS
DI RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN

NO NAMA PANGKAT JABATAN TTD

1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

NO NAMA PANGKAT JABATAN TTD

1 2 3 4 5
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38

Tur Rekam Medis,

Sutarto
Peltu NRP. 582637
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN
RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN
Jl. Pahlawan No. 79 Madiun Telp ( 0351 ) 454787
Fax ( 0351 ) 458885
Email rumkittk4_madiun@yahoo.com

Madiun,

NOTULEN HASIL RAPAT PEMBENTUKAN STRUKTUR ORGANISASI DAN

STRUKTUR JABATAN RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN

Hari /Tanggal : …….. / Januari 2005

Tempat : Aula Rumah Sakit Tk.IV Madiun
Waktu : 08.30 WIB
Pimpinan : Tur Rekam Medis
Materi : Rapat Pembahasan Proses Pemusnahan Berkas Rekam Medis

Pembukaan :

Rapat Pembahasan tentang proses pemusnahan berkas rekam medis di Rumah Sakti
Tk.IV Madiun dimulai pukul 08.30 Wib dibuka oleh Pelda Sutarto selaku Tur Rekam Medis
yang dihadiri oleh 30 orang anggota Rumah Sakit Tk.IV Madiun.

Pembahasan :

 Ka Tur Rekam Medis menjelaskan tentang pengertian pemusnahan berkas rekam

medis di Rumah Sakit Tk.IV Madiun dengan pemahaman yang benar dan disesuaikan
dengan Undang-undang dan permenkes tentang penyelenggaraan Rekam Medis.
 Dilanjutkan dengan paparan Pelda Sutarto selaku tur rekam medis tentang tata cara
pemusnahan berkas rekam medis menurut permenkes yang berlaku yang akan
dilaksanakan di Rumah Saki Tk.IV Madiun, dan kemudian menyesuaikan dengan yang
dibutuhkan untuk tercapainya akreditasi Rumah Sakit. Sebelum dilakukannya
pemusnahan berkas rekam medis, berkas akan dipilah terlebih dahulu dengan metode
penilaian berkas rekam medis. Berkas rekam medis yang sudah masuk dalam in aktif
akan segera dimusnahkan dalam jangka 2 tahun didalam rak in aktif .
Hasil Kegiatan :

Setelah menerima semua masukan dan saran maka sudah diputuskan bahwa Rumah
Sakit Tk. IV Madiun akan segera menyelenggarakan Pemusnahan Berkas Rekam medis.
Adapun berkas Rekam medis yang akan dimusnahkan yaitu terakhir kunjungan pada
tahun 2005.

Penutupan :

Demikianlah hasil rapat pembahasan tentang proses tata cara pemusnahan berkas rekam
medis di Rumah Sakit Tk.IV Madiun atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan
terima kasih.

Tur Rekam medis,

Sutarto
Peltu NRP. 582637
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN
RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN
Madiun, Januari 2013

Nomor :B/ / I / 2013

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : Satu lembar
Perihal : Undangan pemilihan personil dalam struktur
jabatan di Rumah Sakit Tk. IV Madiun tahun
2015 -2019

Kepada

Yth. Para Pejabat tersebut

Pada daftar lampiran

di

Tempat

1. Dengan hormat diberitahukan bahwa Rumah Sakit Tk. IV Madiun

akan menyusun pemilihan personil dalam struktur jabatan di Rumah Sakit
Tk. IV Madiun tahun 2015 -2019.

2. Sehubungan dengan hal diatas dimohon kepada para Pejabat

tersebut pada lampiran untuk menghadiri rapat pemilihan personil dalam
struktur jabatan di Rumah Sakit Tk. IV Madiun tahun 2015 -2019 pada :

a. Hari, tanggal : , Desember 2015

b. Pukul : 08.30 s.d selesai
c. Tempat : Aula Rumah Sakit Tk. IV Madiun
d. Pimpinan : Karumkit Tk. IV Madiun
e. Pakaian : Militer : PDL
PNS : Kemhan

3. Demikian mohon dimaklumi.

 Kepala Rumah Sakit Tk. IV Madiun

dr. Setia Dewi

Mayor Ckm NRP. 11010029520576

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN Lampiran

RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN Surat Karumkit Tk. IV Madiun
Nomor B / / I / 2013
Tanggal Januari 2013

DAFTAR PEJABAT YANG DIUNDANG DALAM RAPAT PERUMUSAN

PEMILIHAN PERSONIL DALAM STRUKTUR JABATAN
DI RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN TAHUN 2013-2017

NOMOR JABATAN KETERANGAN

1 Denkesyah Madiun Sudah Dikirim

2 Ketua Komite Medik Sudah Dikirim
3 Wakarumkit Sudah Dikirim
4 Kabina Yanmasum Sudah Dikirim
5 Ketua Komite Keperawatan Sudah Dikirim
6 Kainstal Watnap Sudah Dikirim
7 Kainstal Watlan Sudah Dikirim
8 Pasi Tuud Sudah Dikirim
9 Perwakilan dari Ruang UGD Sudah Dikirim
10 Perwakilan dari Ruang Kartika Sudah Dikirim
11 Perwakilan dari Ruang Hesti Sudah Dikirim
12 Perwakilan dari Ruang Peri/anak Sudah Dikirim
13 Perwakilan dari Laborat Sudah Dikirim
14 Perwakilan dari Ruang RR dan HCU Sudah Dikirim
15 Perwakilan dari BPJS Sudah Dikirim
16 Perwakilan dari poliklinik Sudah Dikirim
 Kepala Rumah Sakit Tk. IV Madiun

dr. Setia Dewi

Mayor Ckm NRP. 11010029520576

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN

RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN

DAFTAR HADIR RAPAT PERUMUSAN

PEMBENTUKAN STRUKTUR ORGANISASI DAN STRUKTUR JABATAN
DI RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN TAHUN 2013-2017

NO NAMA PANGKAT JABATAN TTD

1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

NO NAMA PANGKAT JABATAN TTD

1 2 3 4 5
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38

Kepala Rumah Sakit Tk. IV Madiun

dr. Setia Dewi

Mayor Ckm NRP. 11010029520576

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN

RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN
Jl. Pahlawan No. 79 Madiun Telp ( 0351 ) 454787
Fax ( 0351 ) 458885
Email rumkittk4_madiun@yahoo.com

Madiun,

NOTULEN HASIL RAPAT PEMBENTUKAN STRUKTUR ORGANISASI DAN

STRUKTUR JABATAN RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN

Hari /Tanggal : …….. / Desember 2015

Tempat : Aula Rumah Sakit Tk.IV Madiun
Waktu : 08.30 WIB
Pimpinan : dr. Setia Dewi
Materi : Penyusunan personil yang menduduki Strukur Organiasi an
Struktur Jabatan di Rumah Sakti Tk.IV Madiun

Pembukaan :
Rapat Penyusunan personil yang menduduki Strukur Organiasi an Struktur Jabatan di
Rumah Sakti Tk.IV Madiun dimulai pukul 08.30 Wib dibuka oleh dr. Setia Dewi yang
dihadiri oleh 30 orang anggota Rumah Sakit Tk.IV Madiun.

Pembahasan :

 Ka Rumkit Tk.IV Madiun menjelaskan tentang pemilihan personil Rumah Sakit yang
menduduki jabatan dalam Struktur organisasi dan struktur jabatan di Rumah Sakit
Tk.IV Madiun. Diharapkan setelah pejabat terkait terbentuk mohon segera memehami
uraian tugas dan jabatan masing – masing. Dan salaing berkoordinasi dalam
penyusunan prosedur kebijakan – kebijakan yang akan dilaksanakan di Rumah Sakit
guna mewujudkan visi misi Rumah Sakit Tk.IV Madiun.
 Dilanjutkan dengan paparan dr. Sri Hening Sp.THT tentang Uraian Tugas dan jabatan
masing – masing bagian. Dan diharapakn masing – masing bagian tetap berkoordinasi
dalam berbagai aspek yang berhubungan dengan penyusunan kebijakan – kebijakan
gua mewujudkan Visi Misi Rumah Sakit Tk.IV Madiun. Personil Rumah Sakit yang
sudah di tunjuk akan mendapatkan Surat perintah dan di harapkan setelah menerima
itu segera melaksanakan fungsi dan tanggung jawabnya dengan sebaik-bainya.

Hasil Kegiatan :

Pejabat – pejabat dalam Struktur Organisasi dan Struktur Jabatan di Rumah Sakit sudah
terpilih dan sudah menerima surat perintah. Selanjutnya akan dilaksanakan secara
berkesinambungan tentang penyusunan kebijakan – kebijakan Rumah Sakit guna
mewujudkan Visi misi Rumah Sakit Tk.IV Madiun.

Penutupan :

Demikianlah hasil rapat Penyusunan Personil yang menduduki jabatan dalam Struktur
Organisasi dan Struktur Jabatan di Rumah Sakit Tk.IV Madiun atas perhatian dan
kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Kepala Rumah Sakit Tk. IV Madiun

dr. Setia Dewi

Mayor Ckm NRP. 11010029520576
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN
RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN
Madiun, Desember 2015

Nomor :B/ / XII / 2015

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : Satu lembar
Perihal : Undangan Penjelasan tentang uraian tugas
untuk pemahaman dan koordinasi para pejabat
struktur

Kepada

Yth. Para Pejabat tersebut

Pada daftar lampiran

di

Tempat

1. Dengan hormat diberitahukan bahwa Rumah Sakit Tk. IV Madiun

akan menjelaskan tentang uraian tugas pejabat structural dan rapat
koordinasi di Rumah Sakit Tk. IV Madiun tahun 2015 -2019.
 2. Sehubungan dengan hal diatas dimohon kepada para Pejabat
tersebut pada lampiran untuk menghadiri rapat menjelaskan tentang uraian
tugas pejabat structural dan rapat koordinasi di Rumah Sakit Tk. IV Madiun
tahun 2015 -2019 pada :

a. Hari, tanggal : , Desember 2015

b. Pukul : 08.30 s.d selesai
c. Tempat : Aula Rumah Sakit Tk. IV Madiun
d. Pimpinan : Karumkit Tk. IV Madiun
e. Pakaian : Militer : PDL
PNS : Kemhan

3. Demikian mohon dimaklumi.

Kepala Rumah Sakit Tk. IV Madiun

dr. Setia Dewi

Mayor Ckm NRP. 11010029520576

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN Lampiran

RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN Surat Karumkit Tk. IV Madiun
Nomor B / / XII / 2015
Tanggal Desember 2015

DAFTAR PEJABAT YANG DIUNDANG DALAM RAPAT PERUMUSAN

URAIAN TUGAS DAN JABATAN PEJABAT STRUKTURAL
DI RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN TAHUN 2015-2019

NOMOR JABATAN KETERANGAN

1 Ketua Komite Medik Sudah Dikirim

2 Karumkit Sudah Dikirim
3 Wakarumkit Sudah Dikirim
4 Kabina Yanmasum Sudah Dikirim
5 Ketua Komite Keperawatan Sudah Dikirim
6 Kainstal Gadar Sudah Dikirim
7 Kainstal Jangwat Sudah Dikirim
 8 Kainstal Watlan Sudah Dikirim
9 Kanit Farmasi Sudah Dikirim
10 Kanit jangdiag Sudah Dikirim
11 Kanit bedah dan anasthesi Sudah Dikirim
12 Kainstalwatnap Sudah Dikirim
13 Kanit rikkes Sudah Dikirim
14 Pasi Tuud Sudah Dikirim
15 Perwakilan dari tim PPI Sudah Dikirim
16 Perwakilan dari tim PKRS Sudah Dikirim
17 Perwakilan dari tim K3RS Sudah Dikirim
18 Perwakilan dari tim PMKP Sudah Dikirim
19 Perwakilan dari Tim Farmasi dan terapi Sudah Dikirim
20 Perwakilan dari Tim Etik dan hukum Sudah Dikirim
21 Perwakilan dari Kredensial profesi lain Sudah Dikirim
22 Perwakilan dari Panitia Rekam medik Sudah Dikirim

Kepala Rumah Sakit Tk. IV Madiun

dr. Setia Dewi

Mayor Ckm NRP. 11010029520576
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN
RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN

DAFTAR HADIR RAPAT PERUMUSAN

PEMBENTUKAN STRUKTUR ORGANISASI DAN STRUKTUR JABATAN
DI RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN TAHUN 2015-2019

NO NAMA PANGKAT JABATAN TTD

1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

NO NAMA PANGKAT JABATAN TTD

1 2 3 4 5
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38

Kepala Rumah Sakit Tk. IV Madiun

dr. Setia Dewi

Mayor Ckm NRP. 11010029520576

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN

RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN

NOTULEN RAPAT PERUMUSAN

PEMBENTUKAN STRUKTUR ORGANISASI DAN STRUKTUR JABATAN
DI RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN TAHUN 2015-2019

1. Personil struktur jabatan terlampir dalam sprint.

Kepala Rumah Sakit Tk. IV Madiun

dr. Setia Dewi

Mayor Ckm NRP. 11010029520576