FORMULIR PERMOHONAN KMG, PERNYATAAN DAN KUASA

Melalui :

I. PERMOHONAN KREDIT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP / NRP :
Jabatan :
Alamat (sesuai KTP) :

Gaji Bersih :

Dengan ini mengajukan permohonan KMG sebesar Rp ……………………… dengan jangka waktu selama
…………… Tahun untuk pembiayaan multi guna.

Untuk melengkapi permohonan kredit tersebut, bersama ini dilampirkan :

1) Asli SK, beserta foto copy .
2) Fotocopy KTP Pemohon & Istri / Suami.
3) Fotocopy Surat Nikah.
4) Fotocopy Kartu Keluarga.
5) Fotocopy NIP / ID Card / KARPEG .
6) Fotocopy NPWP (Untuk kredit diatas Rp. 50 juta)
7) Asli slip gaji bulan terakhir.

II. PERNYATAAN
Atas diterimanya kredit tersebut dari PT. Bank Perkreditan Rakyat Palembang, maka saya
menyatakan :
1) Bersedia untuk dipotong gaji setiap bulan oleh Personalia / Juru Bayar guna pembayaran
angsuran kredit sampai kredit tersebut dinyatakan lunas oleh Bank.
2) Apabila dikemudian hari terjadi PHK (secara hormat ataupun tidak hormat), pindah kerja atau
pensiun, maka seluruh pendapatan yang saya peroleh dari perusahaan / Instansi maupun
koperasi a.l : Gaji, Tunjangan-tunjangan resmi lainnya, Jamsostek, Pesangon / THT, Simpanan
Pokok, Wajib Sukarela serta SHU Koperasi yang menjadi sember pelunasan fasilitas kredit.
Namun apabila sumber tersebut tidak mencukupi, maka saya bersedia untuk melunasi kredit
tersebut dari sumber lainnya.

III. KUASA
Bersama ini saya memberikan kuasa kepada Personalia / Bendahara /Juru Bayar untuk memotong
gaji dan/atau penghasilan saya setiap bulan guna disetorkan ke PT. Bank Perkreditan Rakyat
Palembang untuk pembayaran angsuran sampai kredit tersebut lunas, dan memotong sekaligus
sumber lainnya berupa Jamsostek, Pesangon / THT, Simpanan Pokok, Wajib, Sukarela serta SHU
Koperasi apabila terjadi PHK (secara hormat ataupun tidak hormat), pindah kerja, atau pensiun.

Surat kuasa ini tetap berlaku secara ex-Officio bagi Personalia / Juru Bayar pengganti untuk tetap
melaksanakan hal tersebut, surat kuasa ini tidak gugur disebabkan oleh sebagaimana yang dimaksud
dalam KUH Perdata Pasal 1812.

Menyetujui, Pemohon Penerima Kuasa

Materai 6000

,-

(_________________) (__________________) ( )
Istri Suami Bendahara Gaji/Pengeluaran
Nip.

Mengetahui & Menyetujui,

Foto 3 x 4 Foto 3 x 4
Warna Warna

( )
Camat Gandus Palembang
Nip.