KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jl. Jend. Sudirman Km.3,5 Palembang 30126
Telp. (0711) 354088 Faksimile : (0711) 351318 Surat Elektronik : rsmhplg@yahoo.com

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

FP : 01
FORMULIR PERMINTAAN ALAT MEDIK *

Alasan Permintaan : Menambah / Mengganti / Lain lain

Spesifikasi alat yang diminta :

1. Jenis Alat / Set Alat : Suction Portable

2. Penggunaan Alat : Neonatus

Laki laki
Infant
Perempuan
Anak
Umum
Dewasa

3. Jumlah alat : 0

4. Spesifikasi khusus :

5. Merek (minimal 3 merek) : Dixion portable suction pump

- Onemed portable phlegm suction unit 7E-C

- GEA Portable Phlgem Suction Unit
(dengan kualitas setara)

6. Lain lain : -

Mengetahui,

DR. Dr. H. Kms Yusuf Effendi, Sp.OG (K)-FER

*Untuk setiap satu jenis /set alat medik yang diminta, digunakan satu form permintaan alat medik
 ANALISIS PERMINTAAN TEKNOLOGI MEDIS/ALAT KESEHATAN

A. Nama Alat : Dixion portable suction pump

B. Jumlah alat yang ada :0

C. Jumlah alat yang diminta : 4

D. Usia alat yang ada : 0

E. Lama penggunaan alat (menit,jam) /jam : 0

F. Jumlah pegawai / pasien per hari : minimal 65 pasien

G. Daftar tunggu pasien (hari) : 10 pasien

H. Tarif : -

I. Alasan Permintaan :

Tidak tersedianya alat ditiap ruangan kebidanan

J. Analisis insiden keselamatan pasien :

o Pada pasien dg resusitasi Jantung paru
o Untuk resusitasi bayi

Mengetahui,

DR. Dr. H. Kms Yusuf Effendi, Sp.OG (K)-FER

 SURAT PERNYATAAN

PEMILIHAN SPESIFIKASI PENGADAAN ALKES

Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : DR. Dr. H. Kms. Yusuf Effendi, Sp.OG (K)-FER

NIP : 195912271987101001

Jabatan : Ketua KSM Obstetri dan Ginekologi RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Palembang

Tempat Tugas : KSM Obstetri dan Ginekologi

Dengan ini saya sebagai user menyatakan, menyetujui untuk diadakan rencana pembelian
alat Kesehatan Suction Portable (spek terlampir) dan alat tersebut sangat dibutuhkan
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat di unit kami.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Palembang, 15 Oktober 2021

Hormat saya,

DR. Dr. H. Kms. Yusuf Effendi, Sp.OG (K)-FER