KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jl. Jend. Sudirman Km.3,5 Palembang 30126
Telp. (0711) 354088 Faksimile : (0711) 351318 Surat Elektronik : rsmhplg@yahoo.com

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

FP : 01
FORMULIR PERMINTAAN ALAT MEDIK *

Alasan Permintaan : Menambah / Mengganti / Lain lain

Spesifikasi alat yang diminta :

1. Jenis Alat / Set Alat : Mayor Basic Set

2. Penggunaan Alat : Neonatus

Laki laki
Infant
Perempuan
Anak
Umum
Dewasa

3. Jumlah alat : 2 set

4. Spesifikasi khusus : (terlampir)

5. Merek (minimal 3 merek) : Rudolf

(dengan kualitas setara)

6. Lain lain :

Mengetahui,
Kepala KSM THT-KL

dr. Yoan Levia Magdi, Sp.T.H.T.K.L (K), FICS

NIP. 197603052010122001
 ANALISIS PERMINTAAN TEKNOLOGI MEDIS/ALAT KESEHATAN

A. Nama Alat : Mayor Basic Set

B. Jumlah alat yang ada : 0 (nol)

C. Jumlah alat yang diminta : 2 (satu) set

D. Usia alat yang ada : -

E. Lama penggunaan alat (menit,jam) /jam : -

F. Jumlah pegawai / pasien per hari : 6 pasien/minggu

G. Daftar tunggu pasien (hari) : -

H. Tarif : -

I. Alasan Permintaan : Barang tidak ada

J. Analisis insiden keselamatan pasien : -

Mengetahui,
Kepala KSM THT-KL

dr. Yoan Levia Magdi, Sp.T.H.T.K.L (K), FICS

NIP. 197603052010122001
 SURAT PERNYATAAN

PEMILIHAN SPESIFIKASI PENGADAAN ALKES

Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : dr. Yoan Levia Magdi, Sp.T.H.T.K.L (K), FICS

NIP : 197603052010122001

Jabatan : Kepala KSM THT-KL

Tempat Tugas : KSM THT-KL

Dengan ini saya sebagai user menyatakan, menyetujui untuk diadakan rencana pembelian alat
Kesehatan Flexible Theurapeutic ( spek terlampir ) dan alat tersebut sangat dibutuhkan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat di unit kami.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang,
Hormat saya,

dr. Yoan Levia Magdi, Sp.T.H.T.K.L (K), FICS

NIP. 197603052010122001