Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.
com
SIMPOSIUM MINI: DERMATOPATOLOGI
Vaskulitis kulit
Gudrun Ratzinger
Bettina Zelger
Nina Frischhut
Bernhard Zelger
Abstrak
Vaskulitis kulit adalah penyakit inflamasi yang dimulai dan
berkembang di sekitar pembuluh darah kulit. Mereka harus
dipisahkan dari vasculopathies oklusi, di mana proses patologis
sebagian besar dimulai dalam darah. Mereka dapat dinilai menurut
hubungannya dengan vaskulitis sistemik sebagai komponen kulit dari
vaskulitis sistemik, sebagai varian dominan kulit dari vaskulitis
sistemik atau sebagai vaskulitis organ tunggal kulit. Tindakan
diagnostik, terapi, dan prognosis sangat bergantung pada hubungan
ini. Untuk tujuan diagnostik, klasifikasi berdasarkan gambaran
histopatologi dalam kaitannya dengan korelasi klinikopatologi
tampaknya paling dapat diandalkan. Kami membedakan menurut
ukuran pembuluh darah (kecil-sedang-besar) dan jenis sel yang
terlibat (leukosit, makrofag) serta fitur ekstravaskular (nekrosis,
granuloma).
Kata kunci vaskulitis kulit; vaskulitis; vaskulopati
pengantar
Vaskulopati adalah penyakit pembuluh darah. Mereka terdiri dari inflamasi,
neoplastik dan kelainan genetik. Pada artikel ini, kami fokus pada penyakit
radang yang melibatkan pembuluh darah. Tergantung pada inisiasi proses
patogenetik, kami membedakan kategori: vaskulitis dan vaskulopati oklusi
yang bervariasi. Vaskulitis1,2 didefinisikan sebagai suatu proses yang
dimulai pada dinding pembuluh darah dengan peningkatan jumlah sel
inflamasi di dalam dan/atau di sekitar dinding pembuluh darah disertai
dengan kerusakan pembuluh darah. Sebaliknya, seseorang harus
memisahkan oklusi vaskulopati.3,4
Di sini, proses patologis sebagian besar dimulai dalam darah dengan
oklusi pembuluh darah yang bervariasi karena hiperkoagulabilitas,
khususnya oleh trombus dan emboli. Perbedaan antara peristiwa
utama menjadi vaskulitis atau koagulopati oklusi memiliki
konsekuensi terapeutik yang penting: vaskulitis klasik mendapat
manfaat dari terapi imunosupresif; mikroorganisme-
Gudrun Ratzinger MD, Departemen Dermatologi, Venereologi dan
Alergi, Universitas Kedokteran Innsbruck, Innsbruck, Austria. Konflik
kepentingan: tidak ada yang diumumkan.
Bettina Zelger MD, Departemen Patologi, Universitas Kedokteran Innsbruck,
Innsbruck, Austria. Konflik kepentingan: tidak ada yang diumumkan.
Nina Frischhut MD, Departemen Dermatologi, Venereologi dan Alergi,
Universitas Kedokteran Innsbruck, Innsbruck, Austria. Konflik kepentingan:
tidak ada yang diumumkan.
Bernhard Zelger MD, MSc, Departemen Dermatologi, Venereologi dan
Alergi, Universitas Kedokteran Innsbruck, Innsbruck, Austria. Konflik
kepentingan: tidak ada yang diumumkan.
HISTOPATOLOGI DIAGNOSTIK 27:1
vaskulitis terkait membutuhkan agen antimikroba spesifik; dan
koagulopati memerlukan terapi antikoagulan. Namun, perbedaan
antara vaskulitis dan vaskulopati oklusi dapat menjadi sulit
karena kedua proses tersebut dapat saling terkait. Vaskulitis
dapat terlewatkan, karena dapat memicu kejadian vaso-oklusif,
yang meluap dari tanda-tanda patogenetik awal pada dinding
pembuluh darah (yaitu pada vaskulitis septik). Di sisi lain, oklusi
vaskulopati/koagulopati dapat disalahartikan sebagai vaskulitis
karena, pada waktunya, mereka dapat menunjukkan peradangan
sebagai tanda proses reparatif (reorganisasi vaskular limfositik).5
). Pada artikel ini, kami fokus pada vaskulitis kulit, yang
merupakan salah satu organ yang paling sering terkena
vaskulitis. Nomenklatur Konferensi Konsensus Chapel Hill tentang
Vaskulitis telah direvisi pada tahun 2012.6 Selain itu, tambahan
dengan fokus pada vaskulitis kulit7 baru-baru ini diterbitkan.
Vaskulitis kulit dapat dinilai menurut hubungannya dengan vaskulitis
sistemik. Mereka dapat muncul sebagai komponen kulit dari vaskulitis
sistemik (kulit juga terlibat), sebagai varian terbatas kulit atau dominan
kulit dari vaskulitis sistemik (terutama kulit yang terlibat), atau sebagai
vaskulitis eksklusif pada kulit, yang berbeda dari vaskulitis sistemik.
vaskulitis organ tunggal kulit, cSOV) (Tabel 1). Sementara yang terakhir
tidak dapat berkembang menjadi vaskulitis sistemik, bentuk yang dominan
kulit dapat melakukannya.
Vakulitida juga dapat diklasifikasikan menurut etiologi
(hepatitis B, C; herpes) atau faktor patogenetik (kompleks imun,
ANA, c-ANCA atau p-ANCA). Namun, pemicu seperti hepatitis B
dapat menyebabkan berbagai pola vaskulitis dan non-vaskulitis
seperti vaskulitis leukositoklastik, poliarteriitis nodosa kulit,
sindrom Sweet, eritema multiforme atau eritema nodosum. Di sisi
lain, pola identik seperti vaskulitis leukositoklastik dapat dikaitkan
dengan gangguan yang berbeda seperti vaskulitis kompleks
imun, Henoch-Scho €purpura lein (IgA-
vaskulitis kompleks imun positif), lupus eritematosus (seringkali
vaskulitis urtikaria adalah manifestasi awal lupus eritematosus
sistemik), atau granulomatosis dengan poliangiitis (IPK, Wegener
granulomatosis, vaskulitis kulit dan organ dalam c-ANCA positif).
Temuan ini menunjukkan bahwa gambaran klinikopatologi yang
kita lihat memang pola reaksi yang disebabkan oleh berbagai
faktor etiologi atau mekanisme patogenetik.
Mirip dengan Konferensi Konsensus Internasional Chapel Hill (CHCC)
tentang nomenklatur vaskulitis dari 20126, kami menyarankan untuk
mengklasifikasikan vaskulitis kulit menggunakan pendekatan algoritmik
dari analisis sistematis temuan mikroskopis dalam kaitannya dengan klinik
ekorelasi patologis.5 Pertama, seseorang membedakan menurut ukuran
antara vaskulitis pembuluh darah kecil, sedang atau besar. Pembuluh
darah besar terbatas pada aorta, vena cava dan cabang-cabang besarnya.
Dengan demikian, tidak ada pembuluh darah besar yang sebenarnya ada
di kulit. Pada CHCC, arteri sedang adalah arteri organ besar, yang juga
tidak ada di kulit. Menurut CHCC, semua pembuluh kulit akan menjadi
pembuluh kecil. Namun, dalam terminologi kami (untuk diferensiasi yang
jelas pada kulit) kami menggunakan istilah vaskulitis pembuluh darah
sedang, ketika arteri atau vena kulit terlibat. Pada langkah kedua,
seseorang membedakan antarasubtipe pembuluh darah kecil (kapiler/
arteriol versus pascakapiler) dan sedang (arteri versus vena). Kapiler
ditemukan di papila dermal, di jaringan ikat perifolikular dan periglandular,
di antara serat kolagen di dermis retikuler dan di dalam lobuli panniculus.
Venula pascakapiler berkontribusi pada pleksus perivaskular superfisial
dan dalam; yang pertama di perbatasan antara papiler
6 - 2020 Diterbitkan oleh Elsevier Ltd.
 SIMPOSIUM MINI: DERMATOPATOLOGI
dan dermis retikuler; yang terakhir di perbatasan antara dermis
retikuler dan subkutis. Venula lain termasuk venula interkoneksi
antara pleksus superfisial dan dalam dan venula septal. Arteriol /
arteri dan vena ditemukan di perbatasan dermis retikuler ke
subkutis atau di subkutis.
Pada langkah terakhir, seseorang membedakan proses vaskular
menurut: tipe dominan dari sel. Leukosit dan debrisnya
(leukositoklasia, debu inti) merupakan karakteristik vaskulitis
leukositoklastik. Makrofag dalam berbagai bentuk granuloma adalah
tipikal dari vaskulitis granulomatosa dengan kerusakan jaringan ikat
yang signifikan. Selain itu,fitur ekstravaskular seperti jaringan
eosinofilia, granuloma kolagenolitik biru/merah atau fibrosis
storiform dapat menunjukkan diagnosis. Kami tidak menyertakan
vaskulitis limfositik dalam algoritme kami. Kita cenderung melihatnya
sebagian besar sebagai epifenomenon untuk proses patologis dasar
dan menemukan limfosit yang menunjukkan vaskulitis regeneratif/
sekunder yaitu karena koagulopati, juga baru-baru ini berjudul
"reorganisasi vaskular limfositik".5
Vaskulitis pembuluh darah kecil (SVV)
Vaskulitis pembuluh darah kecil mendominasi pembuluh darah kecil
yang didefinisikan sebagai venula pascakapiler, kapiler dan arteriol.
Perwakilan utama SVV dengan keterlibatan kulit adalah vaskulitis
kompleks imun, tetapi kami juga menemukan kemungkinan
prekursor atau kerabat vaskulitis terkait ANCA. SVV juga terdiri dari
beberapa bentuk cutaneous single-organ vasculitis (cSOV).
“Vaskulitis leukositoklastik klasik”
Klinik: vaskulitis kompleks imun IgM/IgG kulit adalah perwakilan paling
umum dari kelompok ini. Dalam kebanyakan kasus, ini adalah bentuk
vaskulitis akut, yang berlangsung selama berhari-hari hingga berminggu-
minggu, kadang-kadang dengan episode berulang dan kronis selama
berbulan-bulan hingga bertahun-tahun. Ini dapat terjadi pada semua usia,
tetapi sering menyerang anak-anak dan dewasa muda. Tidak ada
predileksi seksual. Kaki adalah lokasi yang disukai; terkadang lengan dan
bokong juga terpengaruh. Lesi simetris, terpisah hingga konfluen.
Ditemukan makula, urtikaria hingga papula dan plak hemoragik, vesikel,
pustula, dan borok. Biasanya tidak menunjukkan keterlibatan sistemik
(cSOV). Purpura hemoragik akut (purpura cockade dari Seidlmayer-
Finkelstein) adalah bentuk vaskulitis leukositoklastik yang terdapat di kulit
hingga subkutan, paling sering muncul sebagai nodul hemoragik pada
batang tubuh dan ekstremitas pada bayi dan anak-anak. Biasanya tidak
menunjukkan keterlibatan sistemik (cSOV).
Namun, ada variasi vaskulitis leukositoklastik dengan
keterlibatan organ lain atau hubungan dengan penyakit sistemik.
Pada vaskulitis urtikaria,8 papula urtikaria hingga plak menetap
selama lebih dari 24 jam dan sembuh dengan hiperpigmentasi.
Histologi biasanya halus dengan/tanpa deposit fibrin,
ekstravasasi eritrosit dan infiltrat sel inflamasi perivaskular.
Varian hipokomplementemik dari vaskulitis urtikaria mungkin
merupakan manifestasi awal dari lupus eritematosus, sedangkan
varian normokomplementer biasanya muncul sebagai vaskulitis
organ tunggal kulit. Vaskulitis leukositoklastik kaya eosinofil9
mungkin menunjukkan angka api, dan ada tumpang tindih
dengan sindrom Wells dan granulomatosis eosinofilik dengan
€purpura
poliangiitis lein,10Di
(EGPA). pola karakteristik purpura teraba pada
Henoch-Scho
tungkai bawah berhubungan dengan rematik, ginjal (hematuria
dan proteinuria) dan keterlibatan gastrointestinal (nyeri perut)
dan deposisi IgA di sekitar postkapiler
HISTOPATOLOGI DIAGNOSTIK 27:1
venula (vaskulitis IgA). Namun, bentuk terbatas kulit dari
vaskulitis IgA lebih umum daripada bentuk sistemik. Vaskulitis
cryoglobulinemic sering dikaitkan dengan infeksi hepatitis C dan
dalam banyak kasus koagulopati dan bukan vaskulitis
leukositoklastik. Ada bentuk sistemik dengan keterlibatan kulit,
tetapi juga bentuk terbatas kulit.11 Varian lain berhubungan
dengan kelainan reumatoid (dermatosis neutrofilik reumatoid,
eritema marginatum), atau obat-obatan (sulfonamid, barbiturat,
penisilin). Penyakit membran basal anti-glomerulus/sindrom
Goodpasture terutama mempengaruhi ginjal dan paru-paru,
tetapi tidak menunjukkan lesi kulit vaskulitis.
Histologi: proses vaskulitis menonjol di sekitar venula pascakapiler dan
menunjukkan leukositoklassia perivaskular (Gambar 1). Selain itu, kita
mungkin menemukan fibrin di dalam dinding pembuluh darah dan
ekstravasat eritrosit. Kadang-kadang, pembengkakan, drop out atau
peningkatan jumlah sel endotel adalah tanda-tanda kerusakan sel endotel.
Komentar: vaskulitis leukositoklastik bukanlah penyakit yang didefinisikan, tetapi
pola reaksi, yang dapat ditemukan dalam konteks berbagai penyakit.
Sindrom manis
Sinonim: dermatosis neutrofilik demam akut, penyakit Gomm-
Button.
Klinik: Sindrom manis kebanyakan menyerang orang dewasa dengan
predileksi wanita. Lengan, leher dan wajah adalah lokasi yang disukai. Satu
mengamati papula edematous untuk plak, sering dengan penampilan
bulosa, karena edema yang memberikan lesi aspek berair. Perubahannya
bersifat diskrit dan multipel, terkadang berbentuk lingkaran.
Histologi: Sindrom manis adalah pola reaksi akut dengan
aksentuasi perivaskular di sekitar venula pascakapiler, tetapi
relatif sedikit sel inflamasi di sekitar kapiler. Meskipun terdapat
leukositoklassia yang menonjol di sekitar venula, trombus fibrin
jarang terjadi, tidak ada atau sering terlihat hanya pada potongan
serial. Paling khas ada edema menonjol di dermis papiler.
Komentar: dalam pengalaman kami, proses yang dijelaskan oleh Sweet pada
tahun 1964 dan selanjutnya oleh banyak orang lain merupakan kumpulan dari
beberapa proses yang berbeda.12 Salah satunya adalah pola yang dijelaskan di
atas, yang menurut pengalaman kami termasuk dalam kategori vaskulitis
pembuluh darah kecil. Ada kesamaan dalam distribusi dan penampilan dengan
vaskulitis urtikaria, dermatitis granulomatosa interstisial, sindrom Wells,
granuloma faciale dan eritema elevator diutinum. Sebagian besar kasus ini
disebabkan oleh obat-obatan atau infeksi akut. Hubungan dengan neoplasia
telah didokumentasikan, khususnya dengan keganasan hematologi. Dalam
kasus ini, presentasi klinis mungkin serupa, tetapi histologi dapat
mengungkapkan leukosit atau monosit neoplastik. Beberapa kasus leukemia
myelomonocytic dengan sindrom Sweet lebih baik diinterpretasikan sebagai
pyoderma gangrenosum, yang di lokasi akral juga disebut dermatosis neutrofilik
pada tangan punggung.13
Sindrom Wells
Klinik: Sindrom Wells paling sering menyerang orang dewasa tanpa
kecenderungan seksual. Ekstremitas dan batang tubuh lebih disukai.
Lesi bersifat diskrit, sebagian besar soliter, kadang multipel. Plak,
nodul atau tumor sering dalam dengan aspek kehijauan yang khas,
yang disebabkan oleh perdarahan yang terkait.
7 - 2020 Diterbitkan oleh Elsevier Ltd.
 SIMPOSIUM MINI: DERMATOPATOLOGI
dengan proses vaskulitis. Lesi-lesi ini pada waktunya menjadi kuning
sampai coklat, memperlihatkan warna seperti jeli apel pada diaskopi
karena makrofag, dan pada tahap ini sering disalahartikan secara
klinis sebagai morfea atau mikosis fungoides. Aktivitas vaskulitis
penyakit dapat dilihat sebagai tepi merah-violet perifer dan/atau
papula hemoragik.
Histologi: kisah sindrom Wells mirip dengan sindrom Sweet. Ini
adalah pola reaksi akut dengan aksentuasi perivaskular di sekitar
venula pascakapiler, sering di dermis dalam atau bahkan subkutis,
tetapi relatif sedikit sel inflamasi di sekitar kapiler. Meskipun terdapat
leukositoklassia di sekitar venula, trombus fibrin jarang terjadi, tidak
ada atau hanya ditemukan pada potongan serial. Infiltrat akut paling
khas didominasi oleh eosinofil yang secara fokal menyebabkan
kerusakan jaringan dengan gambaran nyala.
Komentar: menurut pengalaman kami, sindrom Wells adalah diagnosis
gado-gado yang ditandai dengan angka api karena banyak eosinofil. Angka
api dapat dilihat pada semua entitas dengan kehadiran eosinofil yang
menonjol seperti gigitan serangga, pemfigoid bulosa, pemfigus vulgaris,
atau sindrom hipereosinofilik. Dalam pengalaman kami, presentasi klasik
seperti yang dijelaskan di atas paling baik masuk dalam kategori vaskulitis
pembuluh darah kecil. Ada kesamaan dalam distribusi dan penampilan
dengan vaskulitis leukositoklastik kaya eosinofil dan EGPA.14 Pasien dengan
sindrom Wells dapat mengembangkan tanda-tanda vaskulitis yang lebih
parah/jelas seperti halnya pasien dengan EGPA pada waktunya dapat
mengembangkan lesi hemoragik yang tidak merata pada sindrom Wells
dengan gambaran api. Dalam beberapa kasus sindrom Wells, seseorang
melihat demarkasi angka api tidak hanya oleh eosinofil, tetapi juga oleh
makrofag palisading. Fokus tersebut mewakili fitur patologis yang sama
yang dalam dimensi yang lebih besar terlihat di EGPA sebagai lesi nekrotik
geografis eosinofilik karena keterlibatan dan oklusi pembuluh darah yang
lebih besar.
Dermatitis granulomatosa interstisial
Sinonim: Granuloma Winkelmann.
Klinik: dermatitis granulomatosa interstisial terutama menyerang
orang dewasa tanpa predileksi seksual. Batang tubuh dan ekstremitas
adalah tempat yang disukai. Lesi simetris dan diskrit, terkadang linier
(10%). Makula, papula, plak dapat terlihat, terkadang menyerupai
vaskulitis urtikaria. Dalam presentasi linier, kabel tipikal ditemukan,
dikenal karena linieritasnya sebagai tali atau tanda kereta api.
Dermatitis granulomatosa interstisial dapat terjadi selama IPK, lupus
eritematosus, rheumatoid
Gambar 1 Vaskulitis leukositoklastik. Limfosit dan neutrofil serta
leukositoklasia menonjol di sekitar venula pascakapiler. Area kapiler
di dermis papiler relatif terhindar.
HISTOPATOLOGI DIAGNOSTIK 27:1
arthritis, penyakit autoimun sistemik lainnya, terapi methotrexate
atau Lyme borreliosis. Proses yang berlebihan dengan atau,
jarang, tanpa kehadiran neutrofil terlihat pada GPA dengan lesi
nekrotik geografis basofilik yang besar.15
Histologi: kami menemukan leukosit polimorfonuklear di sekitar venula
pascakapiler ditambah leukositoklassia biasanya di dermis dalam (Gambar
2). Kadang-kadang, vaskulitis mungkin tidak terlihat atau tidak terlihat dan
hanya fokus degenerasi kolagen yang sedikit kebiruan ("basofilik") yang
dikelilingi oleh makrofag dapat terjadi. Dalam hal ini, diagnosis
bandingnya adalah granuloma annulare.
Komentar: dermatitis granulomatosa interstisial serta beberapa kasus sindrom
Wells menunjukkan bintik-bintik kecil jaringan nekrotik hingga degenerasi
sebagai tanda komponen interstisial atau jaringan lunak. Bentuk seperti itu akan
sembuh dengan granuloma dan kemudian jaringan parut dan/atau
fibrosklerosis. Proses ini paling menonjol terlihat pada IPK dan EGPA di mana
kulit hanya jarang menjadi situs target utama. Pola reaksi yang identik dapat
dilihat selama terapi metotreksat; kami berpikir, bahwa dalam kasus seperti itu
proses penyakit dimulai kemungkinan besar karena kerusakan toksik sel endotel
diikuti oleh reaksi vaskulitis.
Granuloma faciale dan eritema ketinggian diutinumKlinik: granuloma
faciale dan eritema elevatum et diutinum adalah bentuk vaskulitis
leukositoklastik persisten kronis, yang berlangsung selama berbulan-bulan
hingga bertahun-tahun. Mereka biasanya adalah penyakit tidak berbahaya
yang terbatas pada kulit (cSOV). Hanya dalam kasus yang jarang terjadi,
mereka dapat menjadi manifestasi awal dari vaskulitis yang lebih parah
seperti IPK atau EGPA. Mereka kebanyakan mempengaruhi orang dewasa
tanpa kecenderungan seksual. Yang pertama terjadi di wajah, yang
terakhir di aspek punggung anggota badan. Lesi simetris dan diskrit.
Papula coklat, plak hingga nodul menunjukkan karakteristik peau
d'orange, yang disebabkan oleh proses infiltratif di dermis dengan
menyisakan dermis papiler dan jaringan ikat perifolikular.
Histologi: proses vaskulitis bermanifestasi dengan aksentuasi
perivaskular dari neutrofil dan debu nuklir di latar belakang dermatitis
fibrosa (fibrosis storiform) (Gambar 3). Terkadang, kita menemukan
campuran sel plasma. Awalnya, eosinofil digambarkan sebagai fitur
menonjol dari granuloma faciale yang juga disebut granuloma faciale
eosinophilicum; kita sekarang tahu bahwa keberadaan eosinofil cukup
bervariasi, mulai dari yang menonjol hingga tidak ada.
Komentar: kedua penyakit telah disarankan dalam konteks
penyakit terkait IgG4.16
Poin-poin penting e vaskulitis pembuluh kecil
- Histopatologi: venula postcapillary terutama terpengaruh,
leukositoklasia
- Klinik: papula pupurik, lesi urtikaria, plak dan nodul
- Manifestasi kulit saja atau dominan kulit sering Prekursor
- vaskulitis yang lebih parah atau manifestasi penyakit
sistemik mungkin
Vaskulitis pembuluh darah kecil hingga menengah
Gangguan ini ditandai dengan proses vaskulitis yang mempengaruhi
sebagian besar pembuluh darah kecil, tetapi juga sedang.17 Hal ini dapat
terjadi secara bersamaan atau kemudian. Tergantung yang mana
8 - 2020 Diterbitkan oleh Elsevier Ltd.
 SIMPOSIUM MINI: DERMATOPATOLOGI
Jenis pembuluh darah terpengaruh, lesi dapat muncul lebih sebagai
makula, bercak, papula dan plak pada penyakit pembuluh darah kecil
atau nodul dan tumor pada pembuluh darah sedang. Organ lain juga
biasanya menunjukkan tanda dan gejala proses vaskulitis.
Keterlibatan organ dapat mendahului, terjadi bersamaan dengan atau
mengikuti lesi kulit. Perwakilan utama dari kelompok ini adalah
vaskulitis terkait ANCA (anti-neutrofil-sitoplasmatik-antibodi). Mereka
dapat diklasifikasikan lebih lanjut oleh serologi sebagai serum positif
untuk ANCA atau ANCA-negatif.6
Granulomatosis dengan Poliangiitis (IPK)
Sinonim: granulomatosis Wegener.
Klinik: IPK18 adalah pola penyakit pembuluh darah kecil-menengah klasik. Hal ini
ditandai dengan seringnya keterlibatanear-hidung-tenggorokan, akuungs dan k
idneys (dikenal dengan singkatan sebagai RUSA BESAR organ) ditambah
kemungkinan adanya antibodi sitoplasma anti-neutrofilik (c-ANCA; antigen
adalah proteinase 3). Keterlibatan kulit terjadi pada 30% pasien biasanya dalam
perjalanan penyakit.19 Ada varian monosymptomatic dengan mata, telinga-
hidung-tenggorokan (THT) atau keterlibatan sistem lain yang dapat bertahan
selama bertahun-tahun. c-ANCA mungkin negatif. Namun demikian, c-ANCA
adalah petunjuk penting dan kadang-kadang menunjukkan perkembangan,
tetapi bukan merupakan penyebut penyakit yang paling umum dan dengan
demikian epifenomenon dan bukan proses patologis dasar.
IPK mempengaruhi semua usia dan kelompok etnis dengan beberapa
predileksi individu kulit putih dan tanpa predileksi seksual. Pasien datang
dengan plak, nodul, tumor atau borok yang edematous hingga hemoragik
dan/atau nekrotik. Di paru-paru, perdarahan masif adalah karakteristik,
sedangkan ginjal menunjukkan glomerulonefritis dini yang menyebabkan
hematuria, proteinuria dan pada akhirnya penurunan laju filtrasi
glomerulus hingga gagal ginjal dan dialisis.
Histologi: kami menemukan leukocytoclasia perivaskular dan
intramural di sekitar venula postcapillary dan pembuluh kulit dan
subkutis yang lebih besar (Gambar 4). Selain itu, degenerasi kolagen
dengan lesi nekrotik basofilik variabel yang dikelilingi oleh makrofag
palisading (granuloma kolagenolitik biru/merah) dapat ditemukan.
Komentar: granulomatosis pada IPK adalah proses yang berlebihan
yang dimulai sebagai dermatitis granulomatosa interstisial.
Granulomatosis eosinofilik dengan poliangiitis (EGPA)
Sinonim: sindrom Churg-Strauss.
Klinik: EGPA adalah penyakit pembuluh darah kecil hingga menengah klasik
yang mirip dengan IPK, tetapi dengan keunggulan eosinofil. Pasien sering
Gambar 2 Dermatitis granulomatosa interstisial. Infiltrat difus
neutrofil, debu nuklir, makrofag, dan beberapa limfosit dengan
degenerasi kolagen. Granuloma palisading awal.
HISTOPATOLOGI DIAGNOSTIK 27:1
menderita dermatitis atopik yang sudah ada sebelumnya dan/atau
bersamaan, rinitis alergi, dan/atau asma. Ada ekspresi variabel dari
perinuklear-ANCA (p-ANCA; antigen adalah myeloperoxidase).20
EGPA adalah penyakit langka dan mempengaruhi semua usia dan
kelompok etnis tanpa kecenderungan seksual. Keterlibatan organ dalam
biasanya ringan. Usus, paru-paru, jantung, ginjal, sistem saraf pusat dan
perifer mungkin terpengaruh. Makula, bercak, papula, dan plak vaskulitis
pembuluh darah kecil paling sering terlihat di batang tubuh, sedangkan
nodul dan tumor vaskulitis pembuluh darah sedang terjadi di kepala,
lengan, atau badan. Mungkin ada karakter perdarahan awal. Kemudian,
pigmentasi coklat yang mirip dengan vaskulitis urtikaria dapat menyerupai
morfea atau mikosis fungoides awal.
Histologi: kami menemukan leukocytoclasia perivaskular dan intramural di
sekitar venula postcapillary dan pembuluh kulit dan subkutis yang lebih
besar (Gambar 5). Selain itu, degenerasi kolagen dengan berbagai lesi
nekrotik basofilik hingga biasanya lebih eosinofilik yang dikelilingi oleh
makrofag palisading (granuloma) dapat ditemukan. Infiltrat akut paling
khas didominasi oleh eosinofil yang secara fokal menyebabkan kerusakan
jaringan dengan gambaran nyala.
Komentar: EGPA adalah proses berlebihan yang dimulai sebagai
vaskulitis leukositoklastik eosinofilik atau vaskulitis
leukositoklastik, tipe sindrom Wells.14
Poliangiitis mikroskopis (MPA)
Klinik: MPA adalah vaskulitis pembuluh darah kecil hingga menengah
dengan sering melibatkan organ dalam, khususnya ginjal, dan ANCA
variabel, khususnya ekspresi p-ANCA.21 Ini sangat jarang terjadi pada
kulit, tetapi merupakan penyebab umum glomerulonefritis. MPA
mempengaruhi semua umur dan kelompok etnis tanpa predileksi
seksual. Ditemukan makula, urtikaria hingga papula dan plak
hemoragik, vesikel, pustula, dan borok. Tidak ada gambaran
dermatologis yang secara klinis memisahkan MPA dari vaskulitis
leukositoklastik atau IPK dini. Glomerulonefritis nekrotikans sangat
sering terjadi, sering terjadi kapilaritis pulmonal.
Histologi: kami menemukan proses vaskulitis menonjol di sekitar venula
pascakapiler dan pembuluh darah yang lebih besar pada kulit dan subkutis,
tetapi terbatas pada situs pembuluh darah tanpa pembentukan granuloma.
Poin-poin penting e vaskulitis pembuluh darah kecil-menengah
- Histopatologi: venula postcapillary dan pembuluh darah yang lebih
besar, dengan nekrosis dan granuloma (kecuali di MPA)
- Klinik: papula purpura, lesi urtikaria, keterlibatan
- sistemik nodul sering
- Variabel ekspresi ANCA
Vaskulitis pembuluh darah sedang-sedang/besar
Kami menggunakan istilah vaskulitis pembuluh darah sedang-sedang/
besar, karena pembuluh darah yang terkena di kulit berukuran sedang,
tetapi pembuluh darah ekstrakutaneus yang sesuai mungkin berukuran
besar (aorta dan cabang-cabangnya). Gangguan ini lebih lanjut dibedakan
menjadi mereka yang menonjolintramural komponen vaskulitis dan
mereka yang menonjol ekstravaskular/interstisial/jaringan lunak
komponen. Pada yang pertama, perubahan patologis sebagian besar
terbatas pada arteriol dan arteri tanpa keterlibatan signifikan dari jaringan
ikat di sekitarnya. Pada yang terakhir, vaskulitis dapat ditutupi oleh
jaringan nekrotik di dermis dan
9 - 2020 Diterbitkan oleh Elsevier Ltd.
 SIMPOSIUM MINI: DERMATOPATOLOGI
Gambar 3 Granuloma wajah. Infiltrat campuran neutrofil, debu nuklir,
dan eosinofil, menonjol di sekitar venula pascakapiler; perhatikan
peradangan di sekitar kapiler di papila dermal serta di jaringan ikat
periadneksa.
bahkan lebih di jaringan subkutan. Secara klinis, lesi ini muncul
sebagai nodul dan tumor. Ada perwakilan dengan dan tanpa
keterlibatan sistemik.
Tiga bentuk utama vaskulitis pembuluh darah sedang adalah
poliarteriitis nodosa (PAN), vaskulitis nodular/eritema induratum
Bazin (NVA) dan penyakit Kawasaki. Yang terakhir ini ditandai dengan
arteritis yang berhubungan dengan sindrom kelenjar getah bening
mukokutan dan biasanya terjadi pada bayi dan anak kecil. Vaskulitis
kulit bukan merupakan gambaran khas, sedangkan gambaran
mukokutan nonvaskulitis dapat terjadi.
Dua bentuk utama vaskulitis pembuluh darah sedang/besar adalah
arteritis sel raksasa (GCA) dan arteritis Takayasu. Yang terakhir terutama
mempengaruhi aorta dan cabang-cabang utamanya dan tidak
menunjukkan keterlibatan kulit vaskulitis.
Poliarteriitis nodosa (PAN)
Sebelumnya dikenal sebagai panarteriitis nodosa. Sinonim: Penyakit
Kussmaul-Maier, periarteriitis nodosa.
Klinik: PAN adalah penyakit orang dewasa; pria lebih sering terkena
daripada wanita. Secara klinis, karakteristik nodul linier dengan/tanpa
ulkus terjadi pada ekstremitas bawah; dan prosesnya simetris. Selain
itu pasien menderita artralgia (sering pada sendi pergelangan kaki)
dan menunjukkan livedo racemosa (pola starburst) karena gangguan
aliran yang disebabkan oleh oklusi vaskular parsial hingga lengkap
dari vaskulitis dengan trombus. Bentuk sistemik utama PAN dapat
menunjukkan keterlibatan kulit. Namun, keterlibatan organ dalam
jarang terjadi pada varian kulit PAN. Pengaruh otot rangka yang
berdekatan atau saraf perifer telah dilaporkan. Namun, tidak ada
kesepakatan, apakah temuan ini akan membenarkan diagnosis PAN
sistemik.7
ANCA biasanya negatif.
Histologi: PAN adalah pola penyakit pembuluh darah sedang klasik yang
mempengaruhi arteri yang terletak di perbatasan antara dermis dan subkutis
atau di subkutis (Gambar 6). Berbeda dengan poliangiitis mikroskopis, PAN
selalu mempengaruhi arteri tetapi tidak venula pascakapiler. Patologi terbatas
pada situs pembuluh darah, tidak ada granuloma ekstravaskular/interstisial/
jaringan lunak yang dapat ditemukan.22
Komentar: cutaneous lymphocytic thrombophilic (macular) arteriitis
(cSOV) mungkin merupakan tahap awal atau lambat dari poliarteriitis
nodosa kulit.23
HISTOPATOLOGI DIAGNOSTIK 27:1
Vaskulitis nodular (NVA)
Klinik: vaskulitis nodular sebagian besar mempengaruhi wanita yang lebih
tua. Betis adalah lokasi yang disukai, dan pasien sering kelebihan berat
badan. Lesi terdiri dari nodul tumor dan biasanya asimtomatik. Namun,
mereka mungkin menjadi berfluktuasi dan menguras lemak cair
berminyak. Tidak ada keterlibatan sistemik yang dapat ditemukan (cSOV).
Histologi: vaskulitis nodular menunjukkan penyakit pembuluh darah sedang
bersama dengan lesi nekrotik dan pembentukan granuloma. Ini mempengaruhi
arteri dan vena subkutis, otot, dan jaringan dalam. Kami menemukan
leukositoklassia perivaskular, intramural, dan intraluminal yang berhubungan
dengan jaringan nekrotik kaseosa yang dikelilingi oleh makrofag palisading
(berbusa) dan sel raksasa (granuloma tuberkulosis tipe Langhans).
Komentar: beberapa penulis menganggap vena sebagai situs utama
patologi. Dalam pengalaman kami, arteri biasanya yang paling
terpengaruh. Vaskulitis nodular adalah pola reaksi tidak spesifik yang
dapat terjadi dalam berbagai kasus. Asosiasi yang paling umum
adalah dengan hepatitis B dan tuberkulosis, tetapi juga hepatitis C
dan infeksi HIV. Bila dikaitkan dengan tuberkulosis, penyakit ini juga
dikenal sebagai eritema induratum Bazin.24
Arteritis sel raksasa (GCA)
Klinik: GCA terutama mempengaruhi wanita berusia 70 tahun
atau lebih. Dalam kebanyakan kasus, pembuluh kulit tidak
terlibat. Dalam kasus keterlibatan kulit, situs yang disukai adalah
dahi, pelipis (arteriitis temporal) serta arteri oftalmikus dan
lingual. Keterlibatan organ dalam dapat asimtomatik atau
menyebabkan masalah serius dan dapat mendahului lesi kepala
dan leher. 50% pasien memiliki riwayat polymyalgia rheumatica.
Pada tahap awal seseorang menemukan tali yang menyakitkan di
sepanjang arteri, yang pada waktunya menyusut dan menjadi keras.
Ulserasi kulit kepala dapat terjadi; lesi nekrotik lidah dan jaringan lain
juga terlihat.25 Pasien dapat mengalami kesulitan visual serta mual
dan tinitus. Kebutaan yang cepat merupakan komplikasi yang sering
terjadi, jika diagnosis tertunda atau terapi yang tepat tidak segera
dimulai. Tingkat sedimentasi eritrosit sangat tinggi.
Histologi: arteriitis sel raksasa, adalah penyakit pembuluh darah besar-
menengah klasik yang dominan mempengaruhi aorta dan cabang-
cabangnya dengan predileksi pada cabang-cabang arteri karotis dan
vertebralis. Arteri kulit yang terlibat terletak di subkutis, otot atau jaringan
yang lebih dalam. Ditemukan sel raksasa yang khas, paling menonjol di
dekat membran elastik internal. Patologi terutama terbatas pada situs
pembuluh darah dengan pembentukan granuloma; Namun,
Gambar 4 Granulomatosis dengan polyangiitis. Infiltrat neutrofil dan debu
nukleus berdifusi bernodul yang menonjol di sekitar venula pascakapiler.
Kerusakan jaringan basofilik menunjukkan fokus pembentukan granuloma awal.
10 - 2020 Diterbitkan oleh Elsevier Ltd.
 SIMPOSIUM MINI: DERMATOPATOLOGI

deskripsi entitas ini berada di luar cakupan artikel yang berfokus

pada histopatologi vaskulitis kulit.

Kesimpulan

Vaskulitis kulit adalah kelompok heterogen yang telah diklasifikasikan

Gambar 5 Granulomatosis eosinofilik dengan poliangiitis. Difus dermal ke
subkutan infiltrat neutrofil, debu nuklir dan eosinofil menonjol. Perhatikan
vaskulitis pembuluh darah besar dan kecil dengan area nekrotik eosinofilik
geografis.
menurut prinsip yang berbeda seperti temuan klinikopatologi, etiologi,
patogenesis, prognosis atau pilihan terapi. Selain itu, istilah morfologi dan
nama ilmuwan penting telah digunakan. Dengan demikian, kesamaan dan
tumpang tindih antara manifestasi ini agak tersembunyi. Sebuah klasifikasi
berdasarkan gambaran klinikopatologi mulai dari vaskulitis leukositoklastik
sebagai pola reaksi sentral dapat menemukan beberapa urutan dasar yang
dapat mengarah pada pemahaman yang lebih mudah dalam bidang yang
rumit. A

granuloma ekstravaskular/interstisial/jaringan lunak hilang atau

"hanya" komplikasi ulserasi. Vaskulitis kulit
Yg berhubung dgn kulit Kulit- Yg berhubung dgn kulit

Komentar: arteriitis sel raksasa awal mungkin juga hanya menunjukkan keterlibatan dari dominan organ tunggal
infiltrat inflamasi halus limfosit di sekitar vasa vasorum dan/atau sistemik varian vaskulitis
pembuluh darah di sekitar adventitia. Dalam pengalaman kami, ini bisa vaskulitis
menjadi tahap awal atau lamban (reparatif) arteriitis temporal.26
Vaskulitis pembuluh kecil
Poin-poin penting e vaskulitis pembuluh darah sedang- Vaskulitis IgM/IgG - - D
sedang/besar Vaskulitis IgA D D -
- Histopatologi: arteri dermis dalam dan subkutis Klinik: Hipokomplementer D D -
- nodul dan borok vaskulitis urtikaria
- Keterlibatan sistemik dalam PAN mungkin, tanpa NVA, Normokomplementer - - D
dominan GCA vaskulitis urtikaria
Kaya eosinofil - D -
Vaskulitis pembuluh darah variabel vaskulitis

Vaskulitis pembuluh darah variabel dapat mempengaruhi pembuluh darah dari

Krioglobulinemik D D -
vaskulitis
berbagai ukuran atau jenis. Penyakit Behc‚et dan sindrom Cogan adalah dua
perwakilan utama. Penyakit Behc‚et dapat muncul sebagai vaskulitis sistemik
Sindrom manis - D -
dengan komponen kulit atau sebagai vaskulitis mukokutan terbatas pada kulit
Sindrom Wells - D -
tanpa adanya vaskulitis sistemik, sedangkan sindrom Cogan jarang
pengantara - D -
granulomatosa
menunjukkan keterlibatan kulit. Sebuah rinci
infeksi kulit
Antiglomerulus - - -
membran basal
penyakit
Vaskulitis pembuluh darah kecil hingga

menengahGranulomatosis dengan D D -
poliangitis
eosinofilik D D -
granulomatosis dengan
poliangitis
Poliangitis mikroskopis D D -
Vaskulitis pembuluh darah sedang-sedang/
besarPoliarteriitis nodosa D D -
Vaskulitis nodular - - D
penyakit Kawasaki - - -
Arteriitis sel raksasa D - -
Arteriitis Takayasu - - -
Vaskulitis pembuluh variabel
Gambar 6 Poliarteriitis nodosa kulit. Arteri di perbatasan dermis-subkutis,
tersumbat oleh fibrin. Peradangan dinding pembuluh darah oleh limfosit, penyakit Behceet D D -
makrofag dan beberapa campuran neutrofil dan debu nuklir. Perhatikan korona Sindrom Cogan D - -
kapiler yang menonjol di sekitar arteri ini karena vasa vasorum yang diinduksi
oleh peradangan. Tidak ada pembentukan granuloma. Tabel 1

HISTOPATOLOGI DIAGNOSTIK 27:1 11 - 2020 Diterbitkan oleh Elsevier Ltd.

 SIMPOSIUM MINI: DERMATOPATOLOGI
REFERENSI
1 Carlson JA, Cavaliere LF, Grant-Kels JM. Vaskulitis kulit: diagnosis
dan manajemen.Klinik Dermatol 2006; 24: 414e29.Carlson JA.
2 Penilaian histologis vaskulitis kulit.Histopatologi 2010; 56: 3e23.
3 Ratzinger G, Zelger BG, Zelger BW. Pembaca barcodee
pendekatan algoritmik untuk vasculopathies oklusi kulit? bagian
II vaskulopati pembuluh darah sedang.J Dtsch Dermatol Ges
2019; 17:1115e28.
4 Ratzinger G, Zelger BG, Zelger BW. Pembaca barcodeen
pendekatan algoritmik untuk vaskulopati oklusi kulit? Bagian I:
vaskulopati pembuluh darah kecil.J Dtsch Dermatol Ges 2019; 17:
895e904.
5 Ratzinger G, Zelger BG, Carlson JA, Burgdorf W, Zelger B. Roda
vaskulitisependekatan algoritmik untuk vaskulitis kulit.J Dtsch
Dermatol Ges 2015; 13: 1092e117.
6 Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, dkk. 2012 revisi nomenklatur
konferensi internasional Chapel Hill Consensus vaskulitis.Rematik
Arthritis 2013; 65: 1e11.
7 Sunderkotter CH, Zelger B, Chen KR, dkk. Nomenklatur vaskulitis
kulit: adendum dermatologis untuk nomenklatur konferensi
internasional Chapel Hill Consensus 2012 yang direvisi
nomenklatur vaskulitis.Radang Sendi 2018; 70: 171e84.Weenig
8 RH, Bruce AJ, McEvoy MT, Gibson LE, Davis MD. Dermatosis
neutrofilik pada tangan: empat kasus baru dan tinjauan literatur.
Int J Dermatol 2004; 43: 95e102.
9 Ratzinger G, Zankl J, Eisendle K, Zelger B. Vaskulitis leukositoklastik
eosinofilikespektrum mulai dari sindrom Wells hingga sindrom Churg-
Strauss? Er J Dermatol 2014; 24: 603e10.Byun JW, Song HJ, Kim L, Shin
10 JH, Choi GS. Faktor prediktif kekambuhan pada orang dewasa dengan
HenochePurpura Schonlein. Am J Dermatopathol 2012; 34: 139e44.
11 Ramos-Casals M, Stone JH, Cid MC, Bosch X.
Cryoglobulinemias. Lanset 2012; 379: 348e60.
12 Ratzinger G, Burgdorf W, Zelger BG, Zelger B. Dermatosis
neutrofilik demam akut: studi histopatologis dari 31 kasus
dengan tinjauan literatur. Am J Dermatopathol 2007; 29: 125e33.
13 Walling HW, Snipes CJ, Gerami P, Piette WW. Hubungan antara
dermatosis neutrofilik pada tangan punggung dan sindrom
manis: laporan 9 kasus dan perbandingan dengan pioderma
gangrenosum atipikal.Arch Dermatol 2006; 142: 57e63.Ratzinger
14 G, Zankl J, sindrom Zelger B. Wells dan hubungannya dengan
sindrom Churg-Strauss. Int J Dermatol 2013; 52:949e54.
HISTOPATOLOGI DIAGNOSTIK 27:1
15 Kawakami T, Obara W, Soma Y, Mizoguchi M. Palisading
dermatitis granulomatosa neutrofilik pada pasien Jepang dengan
granulomatosis Wegener. J Dermatol 2005; 32: 487e92.Kavand S,
16 Lehman JS, Gibson LE. Granuloma faciale dan eritema elevate
diutinum dalam kaitannya dengan penyakit terkait imunoglobulin
G4: penilaian 32 kasus.Am J Clin Pathol 2016; 145:401e6.
17 Carlson JA, Chen KR. Pembaruan vaskulitis kulit: pembuluh otot
neutrofilik dan sindrom vaskulitis eosinofilik, granulomatosa, dan
limfositik.Am J Dermatopathol 2007; 29: 32e43.Daoud MS, Gibson
18 LE, DeRemee RA, Specks U, el-Azhary RA, Su WP. Granulomatosis
Wegener kulit: gambaran klinis, histopatologis, dan
imunopatologis dari tiga puluh pasien.
J Am Acad Dermatol 1994; 31: 605e12.
19 Chen KR. Keterlibatan kulit pada vaskulitis terkait ANCA.Clin Exp
Nefrol 2013; 17: 676e82.
20 Cottin V, Bel E, Bottero P, dkk. Meninjau kembali vaskulitis sistemik
pada granulomatosis eosinofilik dengan poliangiitis (Churg-Strauss):
sebuah penelitian terhadap 157 pasien oleh Groupe d'Etudes et de
Recherche sur les Maladies Orphelines Pulmonaires dan Gugus Tugas
Masyarakat Pernafasan Eropa tentang granulomatosis eosinofilik
dengan poliangiitis (Churg-Strauss) .Perubahan Autoimun 2017; 16: 1e
21 9.Gayraud M, Guillevin L, le Toumelin P, dkk. Tindak lanjut jangka
panjang poliarteritis nodosa, poliangiitis mikroskopis, dan sindrom
Churg-Strauss: analisis empat percobaan prospektif termasuk 278
pasien.Rematik Arthritis 2001; 44: 666e75.
22 Kluger N, Pagnoux C, Guillevin L, Frances C, Studi Vaskulitis
Prancis G. Perbandingan manifestasi kulit pada poliarteritis
nodosa sistemik dan poliangiitis mikroskopis. Br J Dermatol2008;
159: 615e20.
23 Macarenco RS, Galan A, Simoni PM, dkk. Arteritis trombofilik
(makula) limfositik kulit: entitas yang berbeda atau tahap indolen
(reparatif) dari poliarteritis nodosa kulit? Laporan 2 kasus
arteritis kulit dan tinjauan literatur.Am J Dermatopathol 2013; 35:
213e9.
24 Segura S, Pujol RM, Trindade F, Requena L. Vaskulitis di eritema
induratum dari Bazin: studi histopatologi dari 101 spesimen
biopsi dari 86 pasien. J Am Acad Dermatol 2008; 59: 839e51.
25 Obermoser G, Posch L, Zelger B. Meludahkan lidah. Br J Dermatol
2004; 151: 721e2.
26 Belilos E, Maddox J, Kowalewski RM, dkk. Peradangan pembuluh darah
kecil temporal pada pasien dengan arteritis sel raksasa: perjalanan
klinis dan karakterisasi imunohistopatologis awal.J Rheumatol2011;
38: 331e8.
12 - 2020 Diterbitkan oleh Elsevier Ltd.