BAB I

PENDAHULUAN

Vaskulitis adalah reaksi kutaneus maupun sistemik, yang secara mikroskopik

digambarkan sebagai infiltrasi sel-sel inflamatorik pada dinding pembuluh darah,
dengan derajat nekrosis sel endotel dan dinding pembuluh darah yang bervariasi.
Ukuran pembuluh darah yang terkena bervariasi, mulai dari arteri besar (giant cell
arteritis) sampai kapiler dermis dan venula (lekocytoclastic vasculitis). Ukuran
pembuluh yang terlibat, komposisi sel yang menginfiltrasi, gejala dan tanda klinis
yang muncul, serta temuan laboratoris memungkinkan penegakan diagnosis yang lebih
teliti.1,2

Gejala vaskulitis tergantung dari pembuluh primer yang terkena. Pada

pembuluh darah kecil, manifestasinya sering kali berupa palpable purpura, atau
urtikaria, pustula, vesikel, petekie, atau lesi seperti eritema multiforme. Pada
pembuluh darah ukuran sedang, manifestasi klinisnya bisa berupa ulkus, nodul
subkutan, livedo reticularis, dan nekrosis digital. Hal terpenting dalam mengevaluasi
pasien vaskulitis adalah mengenali gejala dan tanda adanya penyakit sistemik.1,3

Hampir semua pembuluh darah di kulit dapat terserang vaskulitis; paling

banyak mengenai venula dan disebut vaskulitis kutaneus. Vaskulitis kutaneus
mempunyai gambaran histopatologi dengan ciri khas infiltrasi neutrofil pada
pembuluh darah, nekrosis fibrinoid, yang dikenal sebagai leukocytoclastic vasculitis
(LCV). Pada LCV, dapat ditemukan juga ekstravasasi eritrosit, debris granulositik
(leukositoklas), inflamasi granuloma atau limfositik, dan deposisi imunoreaktan pada
dinding pembuluh darah.4

Pada anak-anak, vaskulitis yang sering ditemukan adalah Henoch-Schonlein

purpura. Sedangkan vaskulitis yang terkait Antineutrophil cytoplasmic antibody
(ANCA) sering pada pasien berusia di atas 50 tahun.11

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI

Vaskulitis adalah suatu kumpulan gejala klinis dan patologis yang ditandai
adanya proses inflamasi dan nekrosis dinding pembuluh darah. Pembuluh darah yang
terkena dapat arteri atau vena dengan berbagai ukuran.4

Vaskulitis Kutaneus Alergika / Vaskulitis hipersensitivitas / Angiitis

Leukositotoksik / Small Vessel Vaskulitis / Vaskulitis Nekrosis yang mengenai
pembuluh darah kecil digunakan untuk menamai sekelompok penyakit heterogen yang
ditandai oleh sindroma vaskulitis yang diperkirakan berkaitan dengan reaksi
hipersensitivitas setelah pajanan suatu antigen misalnya infeksi, obat atau bahan
asing.3,4

Vaskulitis pada kulit sebagian besar melibatkan venula, dikenal sebagai

cutaneous venulitis/vesculitis (CNV), cutaneous small vessel vasculitis dan vaskulitis
leukositoklastik. CNV dapat terbatas pada kulit namun dapat pula berhubungan
dengan penyakit kronik/sistemik, dapat dicetuskan infeksi atau obat, maupun dapat
idiopatik. Pada bab ini pembahasan vaskulitis dibatasi hanya pada CNV. 11

2.2. EPIDEMIOLOGI

Tentang jenis kelamin jumlah penderita pria dan wanita sama banyaknya dan
dapat mengenai semua umur.2,5

Pada anak-anak, vaskulitis yang sering ditemukan adalah Henoch-Schonlein

purpura. Sedangkan vaskulitis yang terkait Antineutrophil cytoplasmic antibody
(ANCA) sering pada pasien berusia di atas 50 tahun. 11

2.3. KLASIFIKASI

Klasifikasi vaskulitis didasarkan pada beberapa kriteria, di antaranya adalah

ukuran pembuluh darah yang terkena, manifestasi klinis, gambaran histopatologi, dan
penyebab. Termasuk dalam golongan pembuluh darah besar adalah aorta serta arteri
dan vena ukuran besar; golongan pembuluh darah sedang adalah arteri dan vena

2
dengan ukuran sedang dan kecil; golongan pembuluh darah kecil adalah arteriola,
venula, dan kapiler.1,3,4

Konsensus Konferensi Chapel Hill dalam Penamaan Vaskulitis Sistemik

Vaskulitis pembuluh darah besar*

Arteritis sel giant Arteritis granulomatosa pada aorta dan cabang utama
(temporal) dengan predileksi cabang ekstrakranial arteri carotis serta
sering pada arteri temporal. Biasanya penyakit ini diderita
oleh pasien di atas 50 tahun dan sering dihubungkan
dengan polymyalgia rematik.†
Arteritis Takayasu Inflamasi granulomatosa pada aorta dan cabangnya.
Biasanya diderita oleh pasien kurang dari 50 tahun.

Vaskulitis pembuluh darah sedang*

Poliarteritis nodosa
Kawasaki disease
Inflamasi dan nekrosis arteri kecil maupun sedang tanpa
glumerulonefritis ataupn vaskulitis di arteriole, kapiler
maupun vena.
Arteritis pada arteri kecil, sedang maupun besar yang
berhubungan dengan sindrom nodus limfatikus
mukokutaneus, termasuk juga arteri coronaria, aorta
maupun vena. Biasanya terjadi pada anak-anak.

Vaskulitis pembuluh darah kecil*

Granulomatosa Wegener Inflamasi granulomatosa traktus respiratorius yang
berhubungan dengan vaskulitis nekrosis pada pembuluh
darah kecil maupun sedang. Glumerulonefritis necrotizing
adalah yang paling umum
Sindrom Churg-Straus Inflamasi granulomatosa dan eosinofilia pada traktus
respiratorius disertai vaskulitis nekrosis pada pembuluh
darah kecil dan sedag yang berhubungan dengan
eosinofilia dan asma
Mikroskopik poliangiitis Vaskulitis nekrosis dengan sedikit ataupun tidak ada
deposit imun pada pembuluh darah kecil. Nekrosis arteritis
pada arteri kecil maupun sedang bisa juga terjadi. Nekrosi
glumerulonefritis biasa. Capilaritis pulmonary sering
terjadi
Henoch Schonlen purpura Vaskulitis yang dicirikan dengan deposit imun dominan Ig
A pada pembuluh darah kecil. Khas mengenai kulit dan
glomerulus. Athralgia dan arthritis sering dijumpai
Essential Vaskulitis dengan deposit imun cryoglobulin pada
cryoglobulinemic pembuluh darah kecil.
vasculitis
Angiitis leukositoklastik Angiitis leukositoclastik tanpa vaskulitis sistemik atau
kutaneus glumerulonefritis
Tabel 1. Klasifikasi Vaskulitis6

3
 Klasifikasi Vaskulitis Hipersensitivitas
 Berhubungan dengan infeksi  Berhubungan dengan neoplasma
Virus Hepatitis B Lymphoproliferative disease
Virus Hepatitis C Kanker ginjal
Streptococcus hemolitik grup A  Berhubungan dengan autoimun
Staphylococcus aureus SLE
Mycobacterium leprae Rheumatoid arthritis
dll  Berhubungan dengan disproteinemia
 Berhubungan dengan obat Cryoglobulinemia
Sulfonamides Paraproteinemia
Penicillin Hypergammaglobulinemia
Serum Kelainan kongenital
dll Idiopatik

Tabel 2. Etiologi Vaskulitis Hipersensitivitas3

2.4. PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS

Secara umum, sebagian besar sindrom vaskulitis diasumsikan dimediasi

setidaknya sebagian oleh mekanisme immunopatogenik yang terjadi dalam respon
terhadap rangsangan antigen tertentu. Keadaan imunologi yang dapat menerangkan
timbulnya aktivasi imunologi ditentukan oleh beberapa keadaan, yaitu jumlah antigen,
kemampuan tubuh mengenai antigen, kemampuan respon imun untuk mengeliminasi
antigen dan route (target organ) yang dirusak. Beberapa mediator yang dapat terlibat
dalam vaskulitis, misalnya Interleukin (sitokin) yaitu suatu molekul yang dihasilkan
oleh sel yang teraktivasi oleh respon imun yang dapat berpengaruh terhadap
mekanisme imunologi selanjutnya. Interleukin yang berperan pada vaskulitis ialah :
IL-1, IL-2, IL-6, IL-4, TNF alfa, dan Interferon gamma. Mediator inflamasi lainnya
yang terlibat misalnya histamine, serotonin, PAF dan endotelin. Dengan ditemukannya
ANCA (Anti Neutrophilic Cytoplasmic Antibody) patogenesis beberapa vaskulitis
dapat diterangkan.1,4

Mekanisme utama terbentuknya CNV adalah kompleks imun. Kompleks imun

yang bersirkulasi akan terdeposit secara lokal karena adanya kelebihan antigen atau
terbentuk kompleks imun in situ pada kulit.
4
 Kompleks imun akan mengaktifkan komplemen yang menyebabkan
terbentuknya anafilatoksin C5a yang akan mendegranulasi sel mast, menarik neutrofil
yang akan melepaskan enzim lisosomal dan membentuk oksigen reaktif yang merusak
jaringan. Terbentuknya leukotrien B4 dari neutrofil akan menarik lebih banyak
neutrofil. Eosinofil sedikit berperan kecuali pada vaskulitis eosinofilik dan CNV yang
dicetuskan obat. Sel lain seperti limfosit, sel mononuklear dan sel Langerhans juga
diduga berperan karena dapat ditemukan perivaskular. Berbagai sitokin juga berperan
di antaranya TNF-a yang memfasilitasi bertambahnya neutrofil.

Terdapat hubungan antara antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA),

antiendothelial cell antibodies, HLA-A11, Bw53, DRB1 dengan kejadian CNV.

Gambaran histologi patologis khas vaskulitis hipersensitivitas adalah adanya

vaskulitis pembuluh darah kecil. Venula pascakapiler merupakan pembuluh darah
yang sering terkena, kapiler dan arteriol terkena dengan frekwensi yang lebih rendah.
Vaskulitis ini ditandai oleh suatu leukositoklsis yang mengacu kepada adanya debu
inti sisa dari nautrofil yang menyebuk ke dalam dan sekitar pembuluh darah selama
fase akut. Pada stadium subakut atau kronik, sel mononukleus predominan, pada
subkelompok tertentu dijumpai sebukan eosinophil. Eritrosit sering mengalami
ekstravasasi dari pembuluh yang terkena, menyebabkan timbulnya palpable purpura.
Endapan kompleks imun umumnya dianggap sebagai mekanisme imunopatogenik
vaskulitis jenis ini, namun bukti formal tentang hal ini belum dipastikan untuk semua
subkelompok. Vaskulitis hipersensitivitas dapat dipecah secara empiris menjadi dua
kelompok besar bergantung pada jenis antigen putative yang berperan pada reaksi
hipersensitivitas. Pada antigen pertama, antigen bersifat asing bagi penjamu, misalnya
obat, mikroba, atau protein asing. Pada kategori dua, antigen diperkirakan bersifat
endogen bagi penjamu, contoh adalah antigen tumor, keganasan limfoid.1,3,4

Kemungkinan mekanisme patogenik kerusakan pembuluh darah pada sindroma

vaskulitis
Mekanisme Imunopatogenik
 Pembentukan in situ atau deposit kompleks imun di dinding pembuluh darah
 Kerusakan langsung yang diperantarai oleh antibody terhadap sel endotel
atau komponen jaringan lainnya
 Sitotoksisitas seluler dependen-antibodi terhadap jaringan pembuluh darah
 Limfosit T sitotoksik terhadap komponen pembuluh darah

5
  Pembentukan granuloma di dinding pzembuluh darah atau dekat dengan
pembuluh darah
 Ekspresi molekul adhesi untuk leukosit pada sel endotel yang diinduksi oleh
sitokin (interleukin-1, TNF-)
Mekanisme Non-imunopatologik
 Infiltrasi dinding pembuluh darah atau jaringan sekitar oleh mikroba
 Invasi langsung dinding pembuluh darah oleh jaringan neoplastic
 Mekanisme tidak diketahui
Tabel 3. Mekanisme Patogenik pada Sindroma Vaskulitis1

2.5. GAMBARAN KLINIS

Tanda utama vaskulitis hipersensitivitas adalah perdominasi kelainan kulit.

Lesi kulit mungkin muncul sebagai lesi khas, yaitu purpura palpable, istilah yang
menggambarkan petechiae yang dapat diraba, terlihat merah terang, dengan makula
yang berbatas tegas, papul di tengah, titik seperti perdarahan (petechiae karena
kelainan koagulasi atau trombositopenia dengan makula yang tidak dapat teraba) dapat
ditemukan urtikaria, edema dan bula. Lesi purpura tidak pucat (dengan glass slide).
Lesi mula-mula berwarna kemerahan, kemudan berubah menjadi ungu bahkan
kehitaman di bagian tengah. Pada kasus inflamasi yang berat, papul purpura dapat
berubah menjadi lepuhan yang disertai darah, yang dapat menyebabkan nekrosis atau
bahkan ulkus.3

Lokasi lesi dapat scattered, diskret, confluent. Walaupun lesi kulit pada
kenyataannya mendominasi, system organ lain juga dapat terkena dengan derajat
bervariasi. Gejala dan tanda sistemik, yaitu demam, malese, myalgia, nyeri pada perut,
dan anoreksia. Lesi kulit mungkin terasa gatal atau bahkan nyeri, disertai rasa tersengat
atau terbakar. Lesi umumnya timbul di ekstremitas bawah, tumit atau di daerah sacrum
pada pasien tirah baring akibat efek hidrostatik pada venula pascakapiler dan lengan,
ststis dapat memperburuk dan menyebabkan endapan. Lesi tertentu dapat disertai oleh
edema, dan sering timbul hiperpigmentasi di lesi yang berulang atau kronik.1,3,7

6
 A B
A.Gambaran khas Vaskulitis Kutaneus Alergika adalah “palpable purpura” terutama pada ekstremitas
bawah. B. Pada keadaan vaskulitis yang lebih berat. Diambil dari: Wolff K, Johnson RA. Fitzpatrick;s:
Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology.

Multipel purpura pada pasien Vaskulitis Kutaneus Alergika akibat obat-obatan

Diambil dari: Wolff K, Johnson RA. Fitzpatrick;s: Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology.

2.6. PEMERIKSAAN PENUNJANG3,5

 Pemeriksaan hematologi : untuk menyingkirkan diagnostis banding

thrombocytopenic purpura
7
  Laju endap darah umumnya mengingkat
 Serologi : komplemen serum dapat berkurang atau normal tergantung penyakit
penyerta.
 Urinalisis : dapat ditemukan sel darah merah dan albumin dalam urin.
 Histopatologi : Terdapat pembengkakan endotel, nekrosis pembuluh darah
dengan deposisi materi fibrinoid disertai infiltrat seluler yang terdiri atas
neutrofil dengan debu inti, sel mononuklear, dan ekstravasasi eritrosit.
Eosinofil dapat ditemukan pada CNV yang dicetuskan obat atau penyakit
jaringan konektif. Endapan imunoglobulin dan komplemen dapat terlihat
dengan menggunakan teknik direct immunofluorescence. Pada Henoch
Schonlein purpura terutama ditemukan endapan IgA1.
 Pemeriksaan sesuai penyakit penyerta
 Tes alergi

Histologi Kulit normal Histopatologi pada Vaskulitis Hipersensitivits

Diambil dari : http://www.dermpedia.org/image/hypersensitivity-vasculitis

2.7. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

8
 Diagnosis vaskulitis hipersensitivitas ditegakkan dengan membuktikan adanya
vaskulitis pada biopsi dan gejala klinis yang terlihat . Karna kelainan kulit sering
ditemukan, biasanya dapat diperoleh bahan biopsi. Pada biopsi akan terlihat suatu
endapan (deposit) kompleks imun dengan suatu aktivasi komplemen.1,4

Kriteria Diagnostik Vaskulitis Hipersensitivitas (Ditemukan 3 dari 5 Kriteria)

Kriteria Definisi
Usia saat awitan penyakit > 16 tahun
Pengobatan saat awitan penyakit Pengobatan yang didapat yang mungkin
menjadi faktor persipitasi
Purpura palpable Tidak berhubungan dengan
trombositopenia
Ruam makulopapular
Gambaran biopsi arteriol dan venul Adanya gambaran granulosit pada
perivascular dan ekstra vaskular
Tabel 4. Kriteria Diagnosis Vaskulitis Hipersensitivitas4

Diagnosa Banding :

9
1. Thrombocytopenic purpura
Thrombocytopenic purpura adalah kelainan darah yang menyebabkan
gumpalan darah terbentuk dalam pembuluh darah kecil di seluruh tubuh, dan
menyebabkan platelet yang rendah (trombositopenia).1,3

Diambil dari: Wolff K, Johnson RA. Fitzpatrick;s: Color Atlas & Synopsis of Clinical
Dermatology.

2. DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)

Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) adalah suatu keadaan dimana
bekuan-bekuan darah kecil tersebar diseluruh aliran darah, menyebabkan
penyumbatan pada pembuluh darah kecil dan berkurangnya factor pembekuan
yang diperlukan untuk mengendalikan pendarahan. DIC dikarakteristikkan
oleh akselerasi proses koagulasi di mana trombosis dan hemoragi terjadi secara
simultan.3,4

Diambil dari : http://www.dermnetnz.org/vascular/img/DIC/index.html

10
3. Pigmented purpura (Capillaritis)
Capillaritis ditandai dengan kebocoran sel darah merah dari pembuluh darah
superfisial yang menghasilkan pinpoint seperti perdarahan (petechiae).
Capillaritis sering ditemukan pada pasien yang bekerja atau sering berdiri
sepanjang hari. Reaksi hipersensitivitas kulit, salisilat dan obat anti-
inflammatory drugs (NSAIDs) adalah penyebeb paling sering dikaitkan
dengan capillaritis , meskipun penyebab yang tepat belum diketahui.1,3

Diambil dari :
http://www.dermnetnz.org/vascular/i
mg/capillaritis/index.html

11
Vaskulitis Kutaneus Trombositopeni DIC Capillaritis
Alergika Purpura

Etiologi: Etiologi: Etiologi: Etiologi:

- Infeksi, - idiopatik,infeksi - infeksi, - idiopatik,
induksi obat, virus, intoksikasi keganasan,lu reaksi obat-
keganasan, obat,autoimun ka bakar, obatan
autoimun,seb Gambaran Klinis : reaksi Gambaran klinis:
agai tanda - Bintik bintik hemolitik, - makula
penyakit lain merah, gigitan ular, patch
Gambaran Klinis : bergerombol, penyakit kecoklatan/
- Purpura menyerupai rash, hepar kemerahan
palpale timbul purpura Gambaran klinis: disertai
berbentuk tanpa sebab, - petechiae, bintik-
multiple, perdarahan jaundice, bintik,
disertai hidung dan gusi. purpura, biasanya
papaul, - Nyeri, kelelahan, bullae pada kaki
pustule, sulit hemoragik, tapi dapat
vesikel, berkonsntrasi akral pula
ulkus, sianotik, diseluruh
nekrosis nekrosis bagian
terutama di pada tubuh, tidak
eks.bawah. ekstremitas ada gajala
- Dapat bawah, khas
disertai rasa gangrene,
gatal,terbakar hematom,
, demam, thrombosis
malese, - Keluhan
arthralgia, sistemik
myalgia

Tabel 5. Diagnosis Banding Vaskulitis

12
 Tabel 6. Algoritma pendekatan diagnosis pada pasien dengan dugaan
vaskulitis4

2.8. TATALAKSANA

Non-Farmakologi8:

 Istirahat
 Menaikkan kaki saat tidur
 Mengurangi aktivitas berdiri dalam jangka waktu yang lama
 Menghindari pajanan antigen

Farmakologi :

Prinsip pengobatan vaskulitis hipersensitivitas adalah menghindari faktor

pencetus timbulnya gajela. Pemberian steroid dalam dosis terbagi dapat dimulai bila
menemukan vaskulitis, karena efek anti-inflamasi steroid dapat segera terlihat lebih
cepat disbanding pemberian siklofospamid. Dosis prednisone dimulai 1mg/kgBB/hari,
dapat diberikan tiap 6-8 jam. Dosis permulaan diberikan antara 7-10 hari dan setelah
itu dapat diberikan pagi hari sampai 2 minggu berikutnya. Pemberian ini umumnya
disebut sebagai dosis induksi. Setelah dosis induksi, permberian steroid diturunkan
secara bertahap dosis 60 mg diberikan secara selang sehari untuk waktu 1-2 bulan
berikutnya. Setelah itu dosis diturunkan secara perlahan sampai dosis pemeliharaan

13
yang bergantung pada gambaran klinis. Pemberian colchicine dan antibiotik, dan
antihistamin dapat diberikan bila ada indikasi. 8,9

Tujuan mengevaluasi pasien dengan kutaneus vaskulitis adalah untuk

mengidentifikasi penyebab timbulnya proses hipersensitivitas. Evaluasi dimulai dari
riwayat penyakit dahulu pasien dan pemeriksaan fisik, diikuti beberapa pemeriksaan
untuk menyingkirkan diagnosis banding.8

2.9. PROGNOSIS

Prognosis bergantung pada kausanya. Bila karena induksi obat setelah obat
dihentikan kelainan kulit akan cenderung menyembuh jadi prognosisnya baik.
Demikian pula jika karena infeksi prognosisnya baik setelah infeksinya diobati.5

14
 BAB III

KESIMPULAN

Vaskulitis bisa mengenai pembuluh darah besar sampai pembuluh darah kecil (seperti
kapiler dan venula). Vaskulitis dapat terjadi akibat penyakit kronis dan dapat dipresipitasi oleh
infeksi atau obat-obatan. Namun, sebagian besar kasus bersifat idiopatik. Gambaran klinisnya
bervariasi sesuai dengan pembuluh darah yang terkena. Di samping pemeriksaan
histopatologis, pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan untuk membantu menegakkan
diagnosis, selain anamnesis dan pemeriksaan fisik. Secara histopatologis, diagnosis vaskulitis
ditegakkan apabila terdapat sekurang- kurangnya satu kriteria mayor (adanya PMN dan
nuclear dust pada dinding pembuluh darah, atau nekrosis sel endotel dan deposit fibrin pada
dinding pembuluh darah) ditambah dua atau lebih kriteria minor (edema sel endotel,
perdarahan kontinu pada pembuluh darah, trombosis, nekrosis epidermal, vesikel
epidermal/subepidermal, dan infiltrasi campuran–termasuk sel mononukelar dan eosinofil–
pada tunika adventisia). Tipe vaskulitis harus diketahui, dan diberikan terapi yang tepat. Bila
penyebabnya diketahui, seperti penyakit kronis, infeksi, atau obat-obatan, penyebabnya harus
segera ditangani sebagaimana mestinya. Organ dalam yang terkena juga harus diterapi dengan
tepat dan adekuat.

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kasper et.al, Penyunting. Vaskulitis Hipersensitivitas Dalam : Harrison’s

Manual of Medicine. 16th ed. New York : Mc.Graw Hill inc; 2006 ; 1866-1867
2. Rheumatic Disease Clinics of North America Volume 41 issue 1 2015 [doi
10.1016%2Fj.rdc.2014.09.006] Micheletti, Robert G.; Werth, Victoria P. --
Small Vessel Vasculitis of the Skin.pdf . Diunduh 8 Maret 2015
3. Freedberg IM, Fitzpatrick TB. (2003). Vasculitis Dalam: Fitzpatrick's
Dermatology in General Medicine. New York: McGraw-Hill, Medical Pub.
Division. P 397-399
4. Nanang Sukmana, 2006, Vaskulitis dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
jilid I edisi IV ; Jakarta : FKUI. p. 281-284
5. Adhi Djuanda. Vaskulitis Kutis. In: Hamzah M, Aisah S, editors. Ilmu Penyakit
Kulit dan Kelamin. 6th ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;
2009. p. 337.
6. Critieria for Hypersensitivity Vasculitis diunduh dari :
http://www.rheumatology.org/practice/clinical/classification/hsvtree.asp
7. Paller AS, Mancini AJ. 2006. Vasculitic Disorder. Dalam : Hurwitz Clinical
rd
Pediatric Dermatology. 3 ed. Elsevier Inc, Philadelphia: 483-496.
8. Lebwohl M.G., Heymann W.R., Berth-Jones J., Coulson I., Leukocytoclastic
Vasculitis. Dalam : Treatment of Skin Disease: Comprehensive and
Theraupetic Strategis. USA: Mosby Inc. 2002. p. 118-120
9. The American Journal of Medicine Volume 100 issue 2-supp-S1 1996 [doi
10.1016%2Fs0002-9343%2897%2989545-9] Gene Hunder -- Vasculitis-
Diagnosis and therapy.pdf. Diunduh 6 Maret 2015
10. Swerlick RA, Lawley TJ. Hypersensitivity vasculitis - not always benign?
Lancet 1997; 350: 306–07. Diunduh dari
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9781416002468500292
11. Menaldi, Sri Linuwih. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ketujuh. 2015.
Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal. 406 – 407.

16