VASKULITIS

DR.

X
PENDAHULUAN
Pendahuluan
Vaskulitis adalah reaksi kutaneus maupun sistemik, yang
secara mikroskopik digambarkan sebagai infiltrasi sel-sel
inflamatorik pada dinding pembuluh darah, dengan derajat
nekrosis sel endotel dan dinding pembuluh darah yang
bervariasi

pembuluh darah kecil

sering kali berupa palpable purpura, atau urtikaria, pustula,
vesikel, petekie, atau lesi seperti eritema multiforme.

Pembuluh darah sedang

ulkus, nodul subkutan, livedo reticularis, dan nekrosis digital

Meskipun vaskulitis sistemik tidak bisa disembuhkan,

penyakit ini dapat dikendalikan dengan pengobatan modern
Pendahuluan
Dokter berurusan dengan kasus yang dicurigai dengan
vaskulitis seharusnya mengetahui ANCA yang
berhubungan dengan vaskulitis, angka harapan hidup 1
dan 5 tahun

Vaskulitis sistemik 🡪 kerusakan yang ireversible organ

atau multiple organ kecuali jika penyakit diketahui
secara dini, diagnosis harusnya secara tepat dan
diterapi secara tepat dan efektif

Untuk alasan diatas, sangat penting untuk mengetahui

tanda awal vaskulitis dan melakukan pemeriksaan

Diagnosis harus tepat dan terapi sebaiknya efektif dan

dimonitor secara hati-hati.
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi

• suatu kumpulan gejala klinis dan

patologis yang ditandai adanya proses
Vaskulitis inflamasi dan nekrosis dinding
pembuluh darah

• Vaskulitis Kutaneus Alergika

• Vaskulitis hipersensitivitas
• Angiitis Leukositotoksik
• Small Vessel Vaskulitis
• Vaskulitis Nekrosis
Epidemiologi
Klasifikasi
Vaskulitis Primer (Idiopatik)
MENURUT
CHURG • Polierteritis nodosa (PAN)
• Granulomatosis Wegener
• Granulomatosa elergik
• Vaskulitis primer SSP
• Arteritis sel besar
• Arteritis Takayasu
• VaskulitisGranulomatosa
Idiopatik
• Vaskulitis pembuluh darah
kecil
• Purpura Henoch-Schonlein
• Sindrom Bechet
• Tromboangitis obliteran
Vaskulitis Sekunder
• Infeksi
• Penyakit Kawasaki
• Penyakit jaringan ikat
• Vaskulitis hipokomplementemik
• Krioglobulinemia
• Vaskulitis sarkoidosis
• Reaksi obat dan serum sickness
• Keganasan
• Vaskulitis radiasi
• Keadaan lain seperti: akibat
• Hipertensi
Klasifikasi
BERDASARKAN
ACR
Klasifikasi
BERDASARKAN
CHAPEL HILL
CONSNSUS
CONFERENCE
2012
 Klasifikasi
VASKULITIS PEMBULUH DARAH BESAR
CHAPEL Arteritis sel giant (temporal) Arteritis granulomatosa pada aorta dan cabang utama dengan predileksi cabang ekstrakranial arteri carotis serta
sering pada arteri temporal. Biasanya penyakit ini diderita oleh pasien di atas 50 tahun dan sering dihubungkan
HILL dengan polymyalgia rematik.
CONSNSUS
CONFERENC Arteritis Takayasu Inflamasi granulomatosa pada aorta dan cabangnya. Biasanya diderita oleh pasien kurang dari 50 tahun.
E 2012
VASKULITIS PEMBULUH DARAH SEDANG
Poliarteritis nodosa Inflamasi dan nekrosis arteri kecil maupun sedang tanpa glumerulonefritis ataupn vaskulitis di arteriole, kapiler
maupun vena.
Kawasaki disease Arteritis pada arteri kecil, sedang maupun besar yang berhubungan dengan sindrom nodus limfatikus
mukokutaneus, termasuk juga arteri coronaria, aorta maupun vena. Biasanya terjadi pada anak-anak.

VASKULITIS PEMBULUH DARAH KECIL

Granulomatosa Wegener Inflamasi granulomatosa traktus respiratorius yang berhubungan dengan vaskulitis nekrosis pada pembuluh
darah kecil maupun sedang. Glumerulonefritis necrotizing adalah yang paling umum

Sindrom Churg-Straus Inflamasi granulomatosa dan eosinofilia pada traktus respiratorius disertai vaskulitis nekrosis pada pembuluh
darah kecil dan sedag yang berhubungan dengan eosinofilia dan asma

Mikroskopik poliangiitis Vaskulitis nekrosis dengan sedikit ataupun tidak ada deposit imun pada pembuluh darah kecil. Nekrosis arteritis
pada arteri kecil maupun sedang bisa juga terjadi. Nekrosi glumerulonefritis biasa. Capilaritis pulmonary sering
terjadi

Henoch Schonlen purpura Vaskulitis yang dicirikan dengan deposit imun dominan Ig A pada pembuluh darah kecil. Khas mengenai kulit
dan glomerulus. Athralgia dan arthritis sering dijumpai

Essential cryoglobulinemic vasculitis Vaskulitis dengan deposit imun cryoglobulin pada pembuluh darah kecil.

Angiitis leukositoklastik kutaneus Angiitis leukositoclastik tanpa vaskulitis sistemik atau glumerulonefritis
Takayasu Arteritis (TAK)
• Panarteritis kronis aorta dan cabang utamanya serta arteri pulmoner dan
koroner yang terutama terjadi pada wanita muda

• Onset usia 50 tahun

• Tiga fase klinis terjadi pada vaskulitis.

• Fase pertama terdiri dari gejala konstitusional non-spesifik

• fase kedua, pasien memiliki arteri yang nyeri dan nyeri klaudikasi dan gejala lain

• fase ketiga, peradangan sistemik reda meninggalkan hanya gejala yang

berhubungan dengan oklusi aorta dan cabangnya karena perubahan fibrotik

• TAK tampak lebih umum di Asia daripada Eropa atau Amerika Utara
Takayasu Arteritis (TAK)
• Gejala-gejalanya: serangan
iskemik
transien
gagal
nyeri dada jantung
penglihatan kongestif
ganda atau
penurunan
cepat dalam
ketajaman
visual
hipoperfusi
vaskular stroke

• Pemeriksaan fisik:
hipertensi, bruit, denyut nadi berkurang, tekanan darah ekstremitas asimetris, regurgitasi katup
aorta, dan nyeri tekan arteri.

• Glukokortikoid merupakan pengobatan dalam TAK, dan sekali seminggu MTX sering
juga digunakan.
Giant Cell Arteritis
• Giant cell arteritis (GCA, juga dikenal sebagai temporal arteritis) adalah pembuluh vaskulitis
granulomatosa besar yang biasanya mempengaruhi orang yang lebih tua dari 50 tahun.

• Gejala : Demam, rahang atau

27%
lidah, klaudikasio, dan Sakit kepala 🡪
gambaran yang umum Keterlibatan Pembuluh
nyeri kulit kepala
GCA Darah Besar

40% - 50% 15% - 20%

Gejala polymyalgia Kebutaan iskemia

rheumatica saraf optic

• Temuan Pemeriksaan Fisik:

nodularitas, kelembutan atau denyut tidak ada dari temporal arteri dan pembuluh yang
terlibat lainnya, bruit, dan asimetris pengukuran tekanan darah ekstremitas.
Giant Cell Arteritis
• Laboratorium:
normokromik anemia normositik, trombositosis, dan peningkatan basa kadar fosfatase.

• Biopsi arteri temporal (TAB)

granulomatosa peradangan media dan adventitia, dengan histiosit dan sel mononuklear,
sel raksasa
fragmentasi tidak teratur lamina secara internal elastis
proliferasi neointimal
trombosis luminal (25%)

• Angiografi resonansi magnetik, computed tomographic angiography, atau arteriografi dye

🡪 ditetapkan modalitas untuk penilaian keterlibatan pembuluh darah besar pada pasien
dengan GCA.
Giant Cell Arteritis
• Relaps terjadi pada lebih dari 75% pasien,

35% - 65% pasien dengan pemaparan prednison yang berkepanjangan 🡪 toksisitas terkait

glukokortikoid.

• Methotrexate (MTX), dan infliximab

🡪 belum menunjukkan bukti manfaat sebagai glukokortikoid-sparing agen dalam uji coba

terkontrol secara acak prospektif

Polyarteritis Nodosa (PAN)
• Insiden: 2 hingga 9 per juta per tahun.
• Pria dan wanita, dengan kurang lebih sama frekuensi di semua kelompok etnis
• Manifestasi klinis:

gejala konstitusional
(demam, penurunan gejala dari keterlibatan
berat badan, malaise, Hipertensi gejala muskuloskeletal
saraf vaskulitis
dan malam
berkeringat)

saluran pembuluh ginjal

Kulit Jantung
gastrointestinal nonglomerular
Polyarteritis Nodosa (PAN)
• Diagnosis 🡪 biopsi atau arteriografi pada sistem organ yang terlibat

• Arteriografi 🡪 menilai sirkulasi visceral dan ginjal, pada pasien dengan gejala seperti
iskemia mesenterika dan hipertensi berat

• Dalam sebuah penelitian angiografi dari 56 pasien dengan PAN:

• 98% menunjukkan perubahan oklusif
• 48% menunjukkan perubahan aneurisma
• 12% menunjukkan ectasia.

• Pasien dengan penyakit berat yang mengancam jiwa mempengaruhi saluran

gastrointestinal, jantung, atau sistem saraf pusat seharusnya diobati dengan 2 mg / kg / hari
oral CYC dan glukokortikoid.
Polyarteritis Nodosa (PAN)
• Pada pasien dengan yang tidak mengancam nyawa atau tidak mengancam organ
penyakit
🡪 glukokortikoid sendiri mungkin dibenarkan sebagai terapi awal,
🡪 CYC ditambahkan untuk memperburuk penyakit atau pada pasien tidak dapat
taper prednisone.

• Vaskulitis seperti PAN juga terlihat dengan infeksi virus, termasuk hepatitis B dan C dan
HIV.
• Pasien biasanya membutuhkan glukokortikoid, sendiri atau dengan CYC,
🡪 bergantung pada keparahan penyakit
• Setelah perbaikan klinis diamati 🡪 imunosupresi harus ditarik sambil melanjutkan
antivirus pengobatan.
Penyakit Kawasaki (KD)
Menyerang anak-anak di semua bagian dunia

Penyebab utama penyakit jantung pada anak-anak di Amerika Serikat dan Jepang.

80% kasus sebelum usia 5 tahun tahun

laki-laki 1,5 x lebih sering daripada anak perempuan

Insiden KD di Jepang dan anak-anak di Indonesia 🡪 112 / 100.000 di antara

anak-anak kurang dari 5 tahun

KD paling umum di antara orang Amerika di Asia dan keturunan Pulau Pasifik (32,5 / 100.000 di antara
anak-anak <5 tahun tua)

terendah dalam mata pelajaran putih (9.1 / 100.000 di antara anak-anak <5 tahun)
Poliangitis Mikroskopis (MPA)
• Umum terjadi pada laki-laki, dan usia rata-rata onset adalah 50 tahun

• Gambaran klinis melibatkan

saluran
paru-paru sendi kulit gastrointestinal Saraf perifer
ginjal (79%)
(12% - 29%) (65% - 72%) (44% - 58%) (32% - 58%) (14% - 36%)

• Diagnosis:

keberadaan klinis dan temuan histologis pada biopsi jaringan

Poliangitis Mikroskopis (MPA)
• Patologi paru:
kapileritis dan tidak adanya linear immunofluorescence, membedakan entitas
ini dari antiglomerular basement membrane antibody disease (sindrom
Goodpasture)

• Pasien dengan penyakit berat yang melibatkan paru-paru, ginjal, atau saraf
diobati dengan 2 mg / kg / hari oral CYC dan 1 mg / kg / hari prednison, diikuti
oleh pemberian MTX mingguan atau AZA harian, setelah 3-6 bulan periode
induksi.

• Perkiraan kelangsungan hidup 5 tahun : 74%

• Relaps : 38% pasien.
Granulomatosis dengan Poliangitis (Wegneer’s)

WG dapat terjadi pada semua usia

(rata-rata, 40-55 tahun)

mempengaruhi pria dan wanita secara setara.

Frekuensi 3 per 100.000 orang

Pasien dengan WG dapat terjadi gejala imunologi

terutama untuk gejala saluran napas atas yang dapat
mencakup sinusitis berulang dan krusta nasal
Granulomatosis dengan Poliangitis (Wegneer’s)

Keteribatan paru dapat hadir

sebagai kelainan radiografi: Keterlibatan ginjal terjadi

🡪 tunggal atau beberapa nodul 🡪 hematuria mikroskopik

Keterlibatan trakea
kavitasi / noncavitating 🡪 sedimen aktif dengan gips sel
🡪 stenosis subglotis
darah merah
🡪 ground-glass infiltrat 🡪 Proteinuria
mencerminkan perdarahan 🡪 gagal ginjal progresif cepat
alveolar difus.
Granulomatosis dengan Poliangitis (Wegneer’s)

• Tanda dan gejala lain termasuk

keterlibatan
sistem saraf
pusat dengan
atau tanpa
keterlibatan pachymeningitis
keterlibatan
okular
sistem saraf
(skleritis,
perifer
ulserasi kornea,
(mononeuritis
dan penyakit
multipleks)
orbital )
migratory
arthritis

kulit ras
Granulomatosis dengan Poliangitis (Wegneer’s)

• Histologi ginjal yang khas

bersifat fokal, segmental, necrotizing, glomerulonefritis crescentic dengan sedikit atau
tidak ada imun kompleks pada imunofluoresensi dan mikroskopi elektron.

• Dalam penelitian
• MTX mingguan atau CYC oral harian, MTX tidak kalah dengan CYC untuk induksi
remisi pada 6 bulan
• perawatan harus dilanjutkan setidaknya 2 tahun sebelum penghentian dipertimbangkan
• Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMZ) telah digunakan untuk WG terbatas pada
saluran udara atas tetapi tidak boleh diberikan sendiri untuk pengobatan penyakit yang
melibatkan organ lain
Eosinophilic Granulomatosis dengan Poliangitis
(Churg – Strauss)

Penyakit ini memiliki prevalensi 3 orang per juta

diamati pada orang dewasa, jarang terjadi di anak-anak

dan remaja

Sama antara kedua jenis kelamin

Perkiraan prevalensi adalah 10,7 per juta.

Pasien CSS 🡪 alergi berulang rhinitis, asma yang sulit

diobati, radang paru-paru, atau eosinofilia yang
persisten.
Eosinophilic Granulomatosis dengan Poliangitis
(Churg – Strauss)
• CSS telah digambarkan memiliki 3 fase:

Fase Prodormal
(rinitis alergi dan asma) Fase Vaskulitik

Fase dengan Eosinofilia

Perifer & Infiltrat Jaringan
Eosinofilik

• Pencitraan paru

penebalan penebalan hiperinflas efusi pleura

kekeruhan ground- konsolidasi nodul mediastinum atau
dinding septal hilus atau
glass subpleural lobular sentrilobular
bronkus interlobular limfadenopati perikardial.
Eosinophilic Granulomatosis dengan Poliangitis
(Churg – Strauss)

• Gambaran histologis CSS

Jaringan eosinofilik Granuloma Pembuluh kecil

infiltrat ekstravaskuler necrotizing vasculitis

• Prednisone 1 mg / kg / hari saja efektif untuk banyak manifestasi CSS

• Terapi kombinasi dengan glukokortikoid dan CYC oral 2 mg / kg /hari diberikan untuk penyakit yang
mengancam jiwa.
• Pengobatan lain: imunoglobulin intravena (IVIG), MTX, dan IFN-a juga dapat diberikan

• Prognosis dalam CSS ditentukan berdasarkan tingkat keparahannya

• Keterlibatan jantung adalah penyebab utama kematian dan merupakan tanda prognostik yang buruk.
Cryoglobulinemic Vasculitis (CV)

• imunoglobulin monoklonal atau poliklonal endapan pada

Krioglobulin suhu kurang dari 37'C dan larut kembali pada pemanasan

Cryoglobulinemic • vaskulitis kecil yang disebabkan oleh pengendapan

kekebalan yang bersirkulasi kompleks (cryoglobulins and
vasculitis (CV) complement)

• rekuren purpura (100%)

Triad Klinis • polyarthralgia (73%)
• ginjal penyakit (55%)

• pengendapan IgG
Patologi Penyakit • pengendapan IgM
Glomerular • Komplemen

Perawatan • berdasarkan mekanisme patofisiologi dan penyebabnya

IgA Vasculitis (Henoch – Schonlein)

• Henoch-Schonlein purpura (HSP) adalah vaskulitis pembuluh kecil yang didominasi mempengaruhi anak-anak

• Gambaran klinis utama

Arthritis Perdarahan Nefritis

Purpura Sakit perut
gastrointestinal
(100%) (82%) (63%) (40%)
(33%)

• Manifestasi HSP

lesi kulit keterlibatan obstruksi

Kejang
bulosa testis usus

• HSP biasanya terbatas sendiri, tetapi terapi glukokortikoid dapat mengurangi edema jaringan, arthritis, dan
ketidaknyamanan perut dan penurunan risiko intususepsi.
Hypocomplementemic Urticarial Vasculitis (HUV)
(Anti C1-qvasculitis)
• Vaskulitis urtikaria (UV) atau Hypocomplementemic urticarial vasculitis (HUV)
ditandai dengan kulit presentasi menyerupai urtikaria dan peradangan kulit kapiler dan venula
postcapillary pada biopsi kulit

• Karakteristik dari urtikaria yang menunjukkan UV

residual
durasi gejala warna pada Rasa terbakar pigmentasi
(biasanya > 24 jam) lesi > pruritus setelah
resolusi lesi

• UV diklasifikasikan

UV normocomplementemic UV hypocomplementemic

• Diagnosis UV ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis yang khas dan tes laboratorium pendukung
tetapi selalu dikonfirmasi dengan cara biopsi kulit
Hypocomplementemic Urticarial Vasculitis (HUV)
(Anti C1-qvasculitis)

• Sebagian besar kasus UV normokomplementemik 🡪 idiopatik

dengan sisanya dikaitkan dengan gammopathy monoklonal, neoplasia, sensitivitas cahaya
ultraviolet, atau paparan dingin berulang

• Hypocomplementemic UV
🡪 lupus eritematosus sistemik, sindrom Sjögren, reaksi serum sickness, atau neoplasia atau
mungkin merupakan urtikaria hipokomplementerik sindrom vaskulitis (HUVS)

• Idiopathic UV terbatas kulit

• antihistamin, glukokortikoid, atau keduanya
• Agen lain 🡪 colchicine, dapson, hydroxychloroquine, pentoxifylline, dan indometasin
Hypocomplementemic Urticarial Vasculitis (HUV)
(Anti C1-qvasculitis)

• Pasien dengan HUVS atau penyakit sistemik memerlukan terapi glukokortikoid awal dengan tujuan
untuk mengurangi aktivitas penyakit.

• Jika ada laporan tentang UV, AZA, mycophenolate mofetil, CYC, cyclosporine A, IVIG, pertukaran
plasma, dan rituximab semuanya telah digunakan secara independen atau kombinasi dengan
glukokortikoid, tergantung pada tingkat keparahan penyakit dan respon terhadap terapi awal
Patofisiologi Patogenesis
• Secara umum, sebagian besar sindrom vaskulitis diasumsikan dimediasi setidaknya sebagian
oleh mekanisme immunopatogenik

• mediator yang dapat terlibat dalam vaskulitis:

• Interleukin (IL-1, IL-2, IL-6, IL-4)
• TNF alfa
• Interferon Gama
• Histamine
• serotonin
• PAF
• endotelin
Patofisiologi Patogenesis

ANCA Respon T Pembentukan

Antineutroil Limfosit Granuloma
Antibodi
Sitoplasma
Patofisiologi Patogenesis

proteinase 3
cANCA (PR3)
ANCA
(sitoplasma) 29-kd protease
serin

pANCA myeloperoxide
(perinuclear) (MPO)
Patofisiologi Patogenesis
∙ Pembentukan in situ atau deposit kompleks imun di dinding pembuluh
darah
• Kerusakan langsung yang diperantarai oleh antibody terhadap sel
endotel atau komponen jaringan lainnya
• Sitotoksisitas seluler dependen-antibodi terhadap jaringan pembuluh
darah
• Limfosit T sitotoksik terhadap komponen pembuluh darah
imunopatologik • Pembentukan granuloma di dinding pembuluh darah atau dekat dengan
pembuluh darah
• Ekspresi molekul adhesi untuk leukosit pada sel endotel yang diinduksi
oleh sitokin (interleukin-1, TNF-α)

∙ Infiltrasi dinding pembuluh darah atau jaringan sekitar oleh mikroba

• Invasi langsung dinding pembuluh darah oleh jaringan neoplastic
Non • Mekanisme tidak diketahu
imunopatologik
Gambaran Klinis

Lesi Kulit • Pupura palpable

(dominan)

• Papul purpura dapat berubah menjadi

Inflamasi berat lepuhan yang disertai darah

• gatal atau bahkan nyeri

• ekstremitas bawah, tumit atau di
daerah sacrum
Pemeriksaan Penunjang

Penanda Inflamasi
Urinalisa Penanda Biokimia
Akut

Antiglomerular
Antineutrophil
Basement
sitoplasmik antibodi Pencitraan
Membrane (GBM)
(ANCA)
antibody

tes Fisiologis Biopsi Jaringan

Penatalaksanaan
Sindroma Vaskulitis
Tatalaksana
Giant Cell
Arteritis
Tatalaksana
Takayasu
Arteritis
Tatalaksana
Vaskulitis
berhubungan
dengan ACSA
Tatalaksana
Terapi
Tatalaksana
• Terapi biologis baru yang ditargetkan terhadap komponen spesifik sistem kekebalan digunakan untuk
vaskulitis sistemik
• infliximab
• etanercept
• adalimumab
• rituximab
• anakinra
• globulin imun intravena
• Pasien dengan vaskulitis sistemik memiliki risiko yang lebih tinggi terhadap komorbiditas akibat
kerusakan organ yang diakibatkan penyakit dan terapi imunosupresif
• Rekomendasi mengenai mendeteksi dan mencegah komplikasi ini termasuk penggunaan mesna
(Mesnex)
• Vitamin D dan kalsium profilaksis direkomendasikan pada pasien dengan terapi jangka panjang
dengan steroid
PENUTUP
Kesimpulan
• Vaskulitis adalah penyakit inflamasi pembuluh darah yang dapat
terjadi dengan gejala dan manifestasi yang beragam
• Manifestasi klinis vaskulitis tergantung pada ukuran dan jenis
1 pembuluh darah yang terlibat dalam organ yang berbeda.

• Mengenali kemungkinan vaskulitis sangat penting karena

banyak dari penyakit ini dapat berpotensi mengancam organ
• Perawatan vaskulitis penuh dengan toksisitas yang cukup besar,
dan risiko / rasio manfaat harus selalu diperhitungkan dalam
2 keputusan terapeutik pembuatan.
Saran

Diperlukan pengetahuan patogenesis penyakit serta

ketepatan dalam diagnosis dan pemberian terapi tentang
vaskulitis.

Dalam melihat ke masa depan, studi patogenesis penyakit

akan meningkatkan pengetahuan kita tentang penyebab
vaskulitis dan menghasilkan hipotesis untuk eksplorasi
terapeutik baru penyakit vaskulitis.
TERIMA KASIH