SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PUSKESMAS SUMBER HARUM

DENGAN DOKTER PRAKTEK MANDIRI

TENTANG

PEMUSNAHAN LIMBAH MEDIS

NOMOR : / SPK / PKM-NG / II / 2021

Pada hari ini senin tanggal Dua Puluh Sembilan November Tahun Dua Ribu Satu (29-11-2021),
bertempat di Puskesmas Sumber Harum, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Syamsir : Kepala Puskesmas Sumber Harum dlam hal ini bertindak

dan atas nama Puskesmas Sumber Harum yang beralamat

2. dr. Moh Ilham Nur Baha : Dalam hal ini bertidak untuk dan atas dokter praktek
mandiri yang beralamat di Jl. Palembang jambi, Tampang
Baru, Kec. Bayung Lencir, Kab. Musi Banyuasin “PIHAK
KEDUA”
(selanjutnya pihak pertama dan pihak kedua secara bersama – sama disebut “Para Pihak” dan
sendiri – sendiri disebut “Pihak”)

Pihak Kedua bermaksud mengadakan kerjasama dengan pihak pertama dengan ini kedua belah
pihak sepakat untuk mengikatkan diri dalam perjanjian kerjasama mengenai pemusnahan limbah
medis dari pihak Kedua. Oleh karena itu para pihak setuju untuk menandatangani perjanjian
kerjasama pemusnahan limbah.
3. Pembayaran akan dilakukan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama untuk tiap kali
pengiriman limbah medis ke Puskesmas Sumber Harum dan dilakukan pembayaran secara
tunai.
 PASAL 1
PENGERTIAN UMUM
1. Perjanjian adalah perjanjian kerjasama pemusnahan limbah medis oleh Pihak Kedua kepada
Pihak Pertama.
2. Limbah Medis adalah hasil buangan dari suatu aktifitas medis yang berasal dari Pihak
Kedua.
PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. Pihak Kedua menyatakan setuju menunjuk Pihak Pertama untuk melakukan pemusnahan
Limbah Medis dari Pihak Kedua.
2. Pihak Pertama menjamin pemusnahan Limbah Medis yang dimaksut pada ayat 1 sesuai
dengan standar pelayanan kesehatan yang secara medis diperlukan.
3. Pihak Kedua akan membayar penggantian biaya atas jasa pemusnahan Limbah Medis yang
telah dilakukan Pihak Pertama atas peserta Pihak Kedua sasuai dengan perjanjian ini.
PASAL 3
PROSEDUR PELAYANAN

1. Pihak Kedua mengirimkan Limbah Medis kepada Pihak Pertama dalam safety box yang
telah dikemas dengan rapi dan tidak bocor.
2. Pihak Pertama menerima Limbah Medis dari Pihak Kedua dilakukan penimbangan dan
selanjutnya menandatangani berita acara serah terima Limbah Medis.
Waktu penyerahan Limbah Medis Pihak Kedua kepada Pihak Pertama pada saat jam keja
yaitu :
1. Hari Senin – Sabtu pukul 08.00 – 12.00
2. Hari minggu dan hari libur nasional tutup
PASAL 4
TARIF PELAYANAN

1. Pelayanan Pemusnahan Limbah Medis dikenakan tarif pemusnahan limbah yang berlaku di
Puskesmas Sumber Harum dari pihak lain perkilogram Limbah Medis yaitu sebesar Rp.
50.000,00 (Lima Puluh Ribu Rupiah).
2. Apabila terjadi perubahan tarif dari Pihak Pertama akan memberitahukan kepada Pihak
Keduadalam tempo 14 (empat Belas) hari kerja sebelum daftar tarif tersebut diberlakukan.
PASAL 5
CARA PEMBAYARAN
Pembayaran pelayanan ini dibayar kebagian Program Kesehatan Lingkungan di Puskesmas
Sumber Harum dengan menyerahkan bukti serah terima Limbah Medis.
PASAL 6
MASA BERLAKU
1. Perjanjian ini berlaku untuk masa 1 (satu) tahun di mulai dari ditandatanganinya perjanjian
ini.
2. Pemberhentin perjanjian ini akan dilakukan secara sepihak apabila salah satu pihak
melanggar ketentuan yang disebut dalam perjanjian ini. Perpanjangan masa berlaku
perjanjian akan dilaksanakan bila Pihak Kedua melakukan Permohonan perpajangan
perjanjian maksimal satu bulan sebelum masa berlaku perjanjian habis.
PASAL 7
PERSELISIHAN
Apabila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak akan menyelesaikan secara musyafarah
untuk mufakat.
PASAL 8
LAIN – LAIN
Hal – hal yang belum berlaku diatur dalam perjanjian kerjasam ini akan ditambahkan
dikemudian hari dan selanjutnya menjadi addendum yang tidak terpisahkan dari perjanjian
kerjasama ini.
PASAL 9
PENUTUP
Demikian perjanjian ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap, tiap lembar perjanjian di paraf oleh
perwakilan para pihak, dan akan ditandatangani diatas materai dan masing – masing berkekuatan
hokum yang sama.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kepala Puskesmas Sumber Harum Dokter Praktek Mandiri

Syamsir dr. Moh Ilham Nur Baha, MKM