Petunjuk Pengisian:
Berikan tanda (√)pada kolom penilaian sesuai dengan kriteria:
1. (0) : Langkah tidak dikerjakan
2. (1) : Langkah – langkah tidak dilakukan dengan benar dan atau tidak berurutan
3. (2) : Langkah – langkah dilakukan dengan benar dan sesuai dengan urutannya
4. (3) : Langkah – langkah dilakukan dengan benar dan sesuai dengan urutannya
Hari/Tanggal : …………………………………………
Waktu : …………………………………………
Pembimbing : …………………………………………
No Langkah/Tugas Penilaian
0 1 2 3 4
A Persiapan
1 Inform consent
B. PELAKSANAAN
1 Inspeksi
1
c Meminta pasien untuk mengangkat tangan ke atas
kepala kemudian menekan kedua tangan di
pinggang untuk mengecangkan otot dadanya.
Memeriksa ukuran, bentuk dan simetri, lekukan
puting atau kulit payudara, dan kelainan pada setiap
posisi.
2 Palpasi
a Meminta pasien untuk berbaring dan meletakkan
bantal di bawah punggung pada sisi yang akan
diperiksa
2
3