PERMOHONAN KERINGANAN PEMBAYARAN UKT

Yth. Rektor UIN Ar-Raniry

c.q. Ketua Tim Verifikasi Keringanan UKT
Biro Administrasi, Akademik,
Kemahasiswaan dan Kerjasama
UIN Ar-Raniry
di -
Banda Aceh

Perihal : Permohonan Keringanan Pembayaran UKT

Yang tertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Semester :
Alamat :
dengan ini mengajukan keringanan pembayaran UKT Semester Genap TA 2021/2022
dikarenakan terdampak COVID-19,berupa:
Pengurangan UKT

Perpanjangan waktu pembayaran UKT

Mahasiswa akhirpenyelesaian skripsi

Sebagai pertimbangan Bapak, berikut kami lampirkan dokumen yang dibutuhkan.

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh
tanggung jawab. Saya bersedia untuk diverifikasi faktual untuk pembuktian kebenaran
permohonan ini. Atas perkenan dan pertimbangan Bapak diucapkan terima kasih.

……………., …. Februari 2021

Mengetahui, Pemohon,
Orang Tua/Wali Pemohon,

……………………. …………………….

-1-
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang tertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Semester :
Alamat :
dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang diajukan untuk keperluan
permohonan keringanan UKT karena berdampak Covid-19 adalah benar. Apabila
dokumen tersebut adalah tidak benar atau palsu, maka saya bersedia menerima sanksi
sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen ini dibuat dengan sebenarnya
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

……………., …. Februari 2021

Mengetahui, Yang Menyatakan,
Kepala Desa/Keuchik ……………………

Materai
Rp. 10.000,-

……………………. …………………….
(ttd & stempel)

-2-