PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI

DISTRIK MASNI
KAMPUNG WARIORI

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO:

Yang bertanda tangan dibawah ini. Menjelaskan bahwa:

1. Nama : AHMAD JAELANI

2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

3. Tempat Tanggal Lahir : CIANJUR 01-07-1960

4. Warga Negara : INDONESIA

5. Agama : ISLAM

6. Pekerjaan : PETANI

7. Status Perkawinan : KAWIN

8. No KTP : 9202070107600008

9. Golongan Darah : -

10. Alamat Sekarang : Kampung Wariori RT 009/RW 001

Yang bersangkutan namanya tersebut diatas adalah benar-benar Warga Masyarakat yang
berdomisili di Kampung Wariori RT 009/RW 001. Distrik Masni Kabupaten Manokwari Provinsi
Papua Barat. Sepanjang pengamatan kami yang bersangkutan Tergolong Keluarga Kurang
Mampu.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wariori, 25 Agustus 2021

Kepala kampung

DANIEL BOSEREN,SH.