POMR

Nama Pasien : Ny. Y Alamat: Kediri

Usia : 24 tahun Tgl MRS: 30-12- 2021
Pekerjaan : Swasta Tgl Pemeriksaan: 30-12-2021
Summary of database Clue and cue Problem list Initial Planning
diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Ny. Y, 24 tahun  Ny. Y, 24 GIIP0100 GIIP0100 -DL  MRS  Keluhan  Memberitahu-
tahun Ab000 UK Ab000 UK -UL  IVFD RL pasien kan kepada ibu
Anamnesis :  Kenceng- 38-39 mgg 38-39 mgg -USG 1000 cc/24  DJJ bahwa
KU : Kenceng - kenceng kenceng THIU + THIU + - NST jam  Observa mengalami
 HPHT: 31-03- Hipertensi Preeklamsia  Po Nifedipin si Tensi tanda-tanda
RPS: 2021 dalam 10 mg 3x1 dan yang mengarah
Pasien datang ke Rumah Sakit Bhayangkara  UK : 38-39 kehamilan  MgSO4 IV 4 tanda- ke preeklamsia
Kediri dengan keluhan kenceng-kenceng minggu gram (20%) vital berat
sejak 1 jam SMRS, demam tidak ada,  Pandangan sebanyak 20  Protein  Memberitahu-
pandangan kabur ada, pusing tidak ada, kabur cc selama 5 urine kan kepada ibu
keluar lendir ada, cairan merembes dari  Hipertensi menit pelan mengenai terapi
jalan lahir ada. Mual dan muntah tidak (T: 145/90  Dilanjutkan yang diberikan
ada.BAK dan BAB normal mmHg) MgSO4 yaitu MgSO4
Pemeriksaan (40%) 10 dan Nifedipin
RPD: Obstetri gram IM  Memberitahu-
•HT (-) sebanyak 25 kan kepada ibu
 Fundus Uteri:
•DM (-) cc, bokong terkait
32 cm
•Alergi obat (-) kanan dan komplikasi yang
 Inspeksi:
•Anemia (-) bokong kiri dapat terjadi.
Gravid (+),
linea (+), masing-
RPK : masing
striae (+)
•HT (-) 5gram.
•DM (-)  Palpasi:Nyeri
tekan(-) Selama 5
•Alergi obat/makanan (-) menit pelan
 Leopold I :
TFU 32 cm,  Maintenance
R.Sos : (-) Injeksi
Riwayat Terapi: (-) bundar, tidak
melenting, 5gram IM
lunak kesan (40%) 12,5
Riwayat Menstruasi cc pelan
Menarche : 12 th bokong
 Leopold selama 5
Siklus : teratur 28 hari menit pada
Dismenorhea : (+) II:Teraba
bokong
HPHT : 31 Maret 2021 bagian bergantian
UK : 38-39 minggu panjang janin setiap 6 jam.
disebelah kiri Konsul
Riwayat Kehamilan dan Persalinan: kesan SpOG
1. Anak I : laki-laki, SC, Pre eklamsia punggung,
2. Hamil ini DJJ
147x/menit
Riwayat KB : belum pernah  Leopold
III :Teraba
Pemeriksaan Fisik keras,
melenting,
Keadaan umum : cukup bulat kesan
A/I/C/D : -/-/-/- kepala
Kesadaran : compos mentis  Leopold IV :
T: 145/90 mmhg 5/5 Kepala
N: 102 x/menit belum masuk
RR: 20x/menit PAP
t.aksila : 36,6 C  Pemeriksaan
BB 58 kg, TB 158 cm VT :
pembukaan 1
Head to toe : cm eff 25%
Kepala/Leher : presentasi
I : a/i/c/d -/-/-/- Tonsil hiperemi (-); Faring kepala H1
hiperemi (-), nyeri tekan (-), hiperemi (-), ketuban + p/v
Pembesaran KGB (-), JVP dbn blood

Thorax :
I : Bentuk normal, simetris, iktus kordis
tidak tampak, pergerakan dinding dada
simetris.
P : ekspansi simetris, iktus di MCL S ICS V
tidak kuat angkat
P : Sonor/sonor, batas jantung N, peranjakan
naik 1-2 ICS
A : Ves/Ves, Ronkhi (-), Wheezing (-), S1
S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
I = cembung, striae gravidarum (+), linea (+)
P = nyeri tekan (-)
P = redup
A = BU (+) normal

Extrimitas :
Akral hangat, merah, kering, Edema
ekstremitas (-), CRT < 2 detik, ikterik (-)

Pemeriksaan Obstetri
 Fundus Uteri: 2 jari di bawah prosesus
xhypoid
 Inspeksi: Gravid (+), linea (+), striae
(+)
 Palpasi: Nyeri tekan(-)
 Leopold I : TFU 32 cm, bundar, tidak
melenting, lunak kesan bokong
 Leopold II:Teraba bagian panjang janin
disebelah kiri kesan punggung, DJJ
148x/menit
 Leopold III :Teraba keras, melenting,
bulat kesan kepala
 Leopold IV : 5/5 Kepala belum masuk
PAP
 Pemeriksaan VT : pembukaan 1 cm eff
25% presentasi kepala H1 ketuban + p/v
 blood
 Lab : Proteinuria +1