untuk klien dengan PTSD meliputi empat aspek yang akan bereaksi terhadap

stress akibat pengalaman traumatis, yaitu :

a.  Pengkajian Perilaku (Behavioral Assessment)
Yang dikaji adalah:
1.    Dalam keadaan yang bagaimana klien mengalami perilaku agresif yang berlebihan.
2.    Dalam keadan yang seperti apa klien mengalami kembali trauma yang dirasakan.
3.    Bagaimana cara klien untuk menghindari situasi atau aktifitas yang akan
mengingatkan klien terhadap trauma.
4. Seberapa sering klien terlibat aktivitas sosial.
5.    Apakah klien mengalami kesulitan dalam masalah pekerjaan semenjak kejadian
traumatis.
b.   Pengkajian Afektif (Affective Assessment)
1.    Berapa lama waktu dalam satu hari klien merasakan ketegangan dan perasaan ingin
cepat marah.
2.    Apakah klien pernah mengalami perasaan panik.
3.    Apakah klien pernah mengalami perasaan bersalah yang berkaitan dengan trauma.
4.    Tipe aktivitas yang disukai untuk dilakukan.
5.    Apa saja sumber - sumber kesenangan dalam hidup klien.
6.    Bagaima hubungan yang secara emosional terasa akrab dengan orang lain
c.    Pengkajian Intelektual (Intellectual Assessment)
1.      Kesulitan dalam hal konsentrasi.
2.      Kesulitan dalam hal memori.
3.     Berapa frekuensi dalam satu hari tentang pikiran yang berulang yang berkaitan
dengan trauma.
4.     Apakah klien bisa mengontrol pikiran-pikiran berulang tersebut
5.     Mimpi buruk yang dialami klien.
6.  Apa yang disukai klien terhadap dirinya dan apa yang tidak disukai klien terhadap
dirinya.
d.   Pengkajian Sosiokultural (Sociocultural Assessment)
1.     Bagaimana cara keluarga dan teman klien menyampaikan tentang perilaku klien
yang menjauh dari mereka.
2.     Pola komunikasi antara klien dengan keluarga dan teman.
3.     Apa yang terjadi jika klien kehilangan kontrol terhadap rasa marahnya.
4.     Bagaimana klien mengontrol kekerasan terhadap sistem keluarganya.
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
1. Ansietas b/d Krisis situasiona
2. Koping Defensif b/d Kurangnya system dukungan
3. Ketakutan b/d berasal dari dlaam (neurotransmitter)
4. Duka cita b/d kematian orang terdekat
5. Resiko sindrom pasca trauma b/d bencana
6. Sindrom stress akibat perpindahan b/d pindah dari satu lingkungan ke lingkungan
lain

2.2.3 Intervensi keperawatan

1. Ansietas (00146)
Domain 9 : Koping/toleransi stress
Kelas 2 : Respons koping
Definisi : perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respons
autonom (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan
takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat
kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya dan memampukan
individu untuk bertindak menghadapi ancaman.
Batasan karakteristik
Perilaku
 Penurunan produktivitas
 Gerakan yang irelevan
 Gelisah
 Melihat sepinyas
 Insomnia
 Kontak mata yang buruk
 Mengekspresikan kekhawatiran karena perubahan dalam peristiwa hidup
 Agitasi
 Mengintai
 Tampak waspada
Afektif  Kesedihan yang mendalam
 Gelisah  Distress
 Ketakutan  Jantung berdebar-debar
 Perasaan yang tidak adekuat  Pupil melebar
 Berfokus pada diri sendiri  Lemah
 Gugup Parasimpatik
 Senang berlebihan  Nyeri abdomen
 Menyesal  Penurunan denyut nadi
 Bingung  Vertigo
 Khawatir  Letih
Fisiologis  Mual
 Wajah tegang  Gangguan tidur
 Tremor tangan Kognitif
 Peningkatan keringat  Menyadari gejala kognitif
 Peningkatan ketegangan  Bloking pikiran
 Suara bergetar  Konfusi
Simpatik  Lupa
 Anorexio  Melamun
 Diare  Gangguan perhatian
 Mulut kering  Cenderung menyalahkan orang lain
 Wajah merah
Faktor yang berhubungan
 Perubahan dalam:
 Status ekonomi
 Lingkungan
 Status kesehatan
 Pola interaksi
 Fungsi peran
 Status peran
 Pemajanan toksin
 Terkait keluarga
 Herediter
 Infeksi
 Penularan penyakit interpersonal
  Krisis maturasi
 Krisis situasional
 Stress
 Penyalahgunaan zat
 Ancaman kematian
 Ancaman pada:
 Satatus ekonomi
 Lingkungan
 Status kesehatan
 Pola interaksi
 Fungsi peran
 Status peran
 Konsep diri
 Konflik yang tidak disadari mengenai tujuan penting
 Kebutuhanyangtidakdipenuhi.

NOC: Anxiety Self – Control (1402)

Setelah dilakukan tindakan Keperawatan selama 3 x 24 jam nyeri dapat teratasi dengan
indikator:
 (140201) monitor intensitas dari ansietas
 (140206) gunakan strategi koping efektif
 (140207) menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan ansietas
NIC: Anxiety Reduction (5820)
 Gunakan pendekatan yang menenangkan
 Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
 Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
 Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
 Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
 Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
 Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
 Kelola pemberian obat anti cemas

2. Ketakutan (00148)
Domain 9 : koping/ toleransi stress
kelas 2 : respons koping
Defenisi : respons terhadap persepsi ancaman yang secara sadar dikenali sebagai
sebuah bahaya.
Batasan karakteristik:
 Melaporkan isyarat/ peringatan
 Melaporkan kegelisahan
 Melaporkan rasa takut
 Melaporkan penurunan kepercayaan diri
 Melaporkan ansietas
 Melapokan kegembiraan
 Melaporkan peningkatan ketegangan
 Melaporkan kepanikan
 Melaporkan terror
Fakor yang berhubungan:
 Berasal dari luar (mis: kebisingan tiba-tiba, ketinggian, nyeri, penurunan
dukungan fisik)
 Berasal dari dalam (neurotransmiter)
 Kendala bahasa
 Stimulus fobik
 Gangguan sensorik
 Berpisah dari system pendukung dalam situasi yang berpotensi menimbulkan
stress
 Tidak familier dengan pengalaman lingkungan.

NOC : Anxiety control, Fear control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama......takut klien teratasi dengan kriteria
hasil :
 Memiliki informasi untuk mengurangi takut
 Menggunakan tehnik relaksasi
 Mempertahankan hubungan sosial dan fungsi peran
 Mengontrol respon takut
NIC: Coping Enhancement
 Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit
 Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan keluarga
 Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan perilaku untuk mengurangi
takut
 Sediakan perawatan yang berkesinambungan
 Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan misinterprestasi
 Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi dan rasa takutnya
 Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama
 Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi

3. Koping Defensif (00071)

Domain 9 : Koping/ Toleransi Stres
Kelas 2 : Respons Koping
Defenisi : Proyeksi evaluasi- diri positif yang salah dan berulang yang didasarkan
pada pola perlindungan-diri untuk bertahan terhadap ancaman yang dirasakan terhadap
ancaman yang dirasakan terhadap harga diri yang positif
Batasan Karakteristik:
 Penyangkalan masalah yang jelas terjadi
 Penyangkalan kelemahan yang jelas terjadi
 Kesulitan membina hubungan
 Kesulitan memelihara hubungan
 Kesulitan dalam persepsi pengujian realita
 Waham kebesaran
 Tertawa menghina
 Hipersensitif terhadap kritik
 Hipersensitif terhadap ejekan/ penghinaan
 Tidak komplet menjalani terapi
 Tidak adekuat menjalani pengobatan
 Kurang partisipasi dalam terapi
 Sedikit partisipasi dalam menjalani pengobatan
 Proyeksi menyalahkan diri
 Proyeksi tanggung jawab
 Rasionalisasi kegagalan
 Distorsi realitas
 Menghina orang lain
 Sikap superior terhadap orang lain.

Faktor yang berhubungan:

 Konflik antara persepsi diri dan sistem nilai
 Kurangnya system dukungan
 Takut gagal
 Takut akan penghinaan
 Takut akan karma
 Kurangnya penyesuaian
 Tingkat kepercayaan yang rendah pada orang lain
 Tingkat kepercayaan diri rendah
 Ragu/ tidak percaya
 Harapan diri yang tidak realistic
NOC:
Kriteria hasil:
 Mengungkapkan kemampuan untuk menaggulangi dan meminta bantuan jika perlu
 Menunjukkan kemampuan untuk memecahkan masalah dan ikut serta bermasyarakat
 Mempertahankan bebas dari perilaku yang destruktif pada diri sendiri maupun orang
lain
 Mengkomunikasikan kebutuhan dan berunding dengan orang lain untuk memenuhi
kebutuhan
 Mendiskusikan bagaimana tekanan kehidupan yang ada melebihi strategi
penanggulangan yang normal
 Menemukan kecepatan penyakit dan kecelakaan tidak melebihi tingkat
perkembangan dan usia
NIC: Nursing Therapeutic Intervention (Intervensi Terapeutik Perawat)
 Amati penyebab tidak efektifnya penaggulanagn seperti konsep diri yang buruk,
kesedihan, kurangnya ketrampilan dalam memecahkan masalah, kurangnya
dukungan, atau perubahan yang ada dalam hidup.
 Amati kekuatan seperti kemampuan untuk menceritakan kenyataan dan mengenali
sumber tekanan
 Monitor risiko membahayakan diri atau orang lain dan tangani secara tepat
 Bantu pasien menentukan tujuan yang realistis dan mengenali ketrampilan dan
pengetahuan pribadi
 Gunakan komunikasi empatik, dan dorong pasien/keluarga untuk mengungkapkan
ketakutan, mengekspresikan emosi, dan menetapkan tujuan
 Anjurkan pasien untuk membuat pilihan dan ikut serta dalam perencanaan
perawatan dan aktivitas yang terjadwal
 Berikan aktivitas fisik dan mental yang tidak melebihi kemampuan pasien (misal
bacaan, televisi, radio, ukiran, tamasya, bioskop, makan keluar, perkumpulan sosial,
latihan, olahraga, permainan)
 Jika memiliki kemampuan fisik, anjurkan latihan aerobik yang sedang
 Gunakan sentuhan dengan izin. Berikan pasien pijatan punggung berupa usapan
perlahan dan berirama dengan tangan. Gunakan 60 kali usapan dalam semenit
selama 3 menit pada luasan 2 inchi pada kedua sisi mulai dari daerah atas ke bawah
 Berikan informasi perihal perawatan sebelum perawatan diberikan

4. Duka Cita (00136)

Domain 9 : Koping/Toleransi Stres
Kelas 2 : Respons Koping
Defenisi : Proses kompleks normal yang meliputi respons dan perilaku emosional,
fisik, spiritual, sosial, dan intelektual yakni individu, keluarga, dan komunitas
memasukan kehilangan yang actual, adaptif, atau dipersepsikan ke dalam kehidupan
sehari-hari mereka.
Batasan Karakteristik:
 Perubahn tingkat aktivitas
  Perubahan pola mimpi
 Perubahan fungsi imun
 Gangguan fungsi neuroendokrin
 Marah
 Menyalahkan
 Berpisah/ menarik diri
 Putus asa
 Disorganisasi/kacau
 Gagngguan pola tidur
 Mengalami kelegaan
 Memelihara hubungan dengan almarhum/ah
 Membuat makna kehilangan
 Kepedihan
 Perilaku panic
 Pertumbuhan personal
 Distress psikologis
 Menderita
Faktor yang Berhubungan
 Mengantisipasi kehilangan hal yang bermakna
 Mengantisipasi kehilangan orang terdekat
 Kematian orang terdekat
 Kehilangan objek penting
NOC: Resolusi dukacita (1304)
 Mampu mengespresikan kepercayaaan dengan kematian
 Menggambarkan tentang kehilangan
 Partisipasi dalam perencanaan
NIC: Fasilitasi Pendampingan dukacita (5290)
 Kaji persepsi klien dan makna kehilangannya. Izinkan penyangkalan yang
adaptif.
 Dorong atau bantu klien untuk mendapatkan dan menerima dukungan.
 Dorong klien untuk mengkaji pola koping pada situasi kehilangan masa lalu saat
ini.
  Dorong klien untuk meninjau kekuatan dan kemampuan personal.
 Dorong klien untuk merawat dirinya sendiri.
 Tawarkan makanan kepada klien tanpa memaksanya untuk makan.
 Gunakan komunikasi yang efektif.
 Tawarkan kehadiran dan berikan pertanyaan terbuka
 Gunakan refleksi
 Berikan informasi
 Nyatakan keraguan
 Gunakan teknik menfokuskan
 Berupaya menerjemahkan dalam bentuk perasaan atau menyatakan hal yang
tersirat
 Bina hubungan dan pertahankan keterampilan interpersonal
 Kehadiran yang penuh perhatian
 Menghormati proses berduka klien yang unik
 Menghormati keyakinan personal klien

5. Risiko Sindrom Pasca Trauma (00145)

Domain 9 :Koping/Toleransi Stress
Kelas 1 :Respon Pascatrauma
Definisi:Berisiko Mengalami respon maladaftif yang terus menerus terhadap peristiwa
traumatitis dan memilukan
faktor resiko:
 Penurunan kekuatan ego  Pekerjaan (Mis.,Polisi pemadam
 Pindah rumah. kebakaran, petugas penyelamat,
 Durasi peristiwa. staf unit gawat darurat, petugas

 Rasa tanggung jawab yang kesehatan jiwa, tenaga reparasi).

berlebihan.  Persepsi peristiwa.

 Dukungan sosial yang tidak  Parah sebagai orang yang selamat

adekuat. dalam peristiwa.
 Lingkungan yang tidak mendukung

NOC: Spiritual Health (2001)

 Quality Of Faith (200101)
 Quality Of Hope (200102)
 Makna dan Tujuan Hidup (200103)
NIC : Dukungan Rohani (5420)
 Menggunakan komunikasi untuk membangun kepercayaan dan terapi empatik
peduli
 Mengobati individu dengan martabat dan menghormati
 Mendorong melalui meninjau kehidupan melalui kenang-kenangan
 Memberikan privasi dan tenang kali untuk activitas rohani
 Mendorong partisipasi dalam kelompok pendukung
 Mengajari metode relaksasi , meditasi , citra dan memberinya petunjuk
 Berdoa dengan sendiri
 Selalu terbuka untuk individu ekspresi perhatian
 Mengungkapkan perasaan empati secara pribadi
 Tersedia untuk mendengarkan individu perasaan

6. Sindrom Stress Akibat Perpindahan 00114

Domain 9 : Koping / Toleransi stress
Kelas : Respon pascatrauma.
Defenisi : Gangguan fisiologis dan atau psikososial setelah pindah dari satu
lingkungan ke lingkungan lain.
Batasan karakteristik
 Perasaan asing  Peningkatan gejala fisik
 Merasa sendirian  Peningkatan verbalisasi kebutuhan
 Marah  Ketidakpercayaan diri
 Ansietas (mis., perpisahan)  Kesepian
 Harga diri rendah kronik  Kehilangan identitas
 Khawatir terhadap perpindahan  Kehilangan harga diri
 Perasaan ketergantungan  Kehilangan penghargaan terhadap
 Depresi diri
 Takut  Pesimisme

 Frustasi  Gangguan tidur

 Perburukan penyakit  Mengatkan tidak bersedia pindah

 Menarik diri  Khawatir.
Faktor yang berhubungan
 Penerunan status kesehatan
 Gangguan kesehatan psikososial
 Isolasi
 Kurang sistem dukungan yang adekuat
 Kurangnya konseling pra keberangkatan
 Kendala bahasa
 Tersesat
 Pindah dari satu lingkungan ke lingkungan lain.
 Koping pasif
 Menyatakan perasaaan tidak berdaya
NOC: Stress level (1212)

 Depresi (121221)
 Kegelisahan (121222)

NIC: Pengurangan Kecemasan Stres (Stress Anxiety Reduction) (5820)

 Menggunakan pendekatan meyakinkan membuat pasien tenang

 Tetap bersama pasien untuk keamanan dan mengurangi rasa takut
 berusaha untuk memahami pasien dari situasi stres
 Memberikan informasi berdasarkan fakta
 Mendengarkan dengan perhatian
 Memberi dukungan untuk mekanisme koping pasien
 Membantu pasien mengenali situasi yang memicu kecemasan
 Mengidentifikasi pasien ketika mengalami perubahan tingkat kecemasan
 Mendorong verbalisasi perasaan persepsi dan ketakutan
 Mendorong keluarga untuk tetap berada di dekat pasien