PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Pengkajian tgl. : Jam :
MRS tanggal : No. RM :
Ruang/Kelas : Diagnosa Masuk :

Identitas Anak Idenitas Orang Tua

Nama : Nama Ayah :
Tanggal Lahir : Nama Ibu :
Identitas

Jenis kelamin : Pekerjaan Ayah/Ibu :

Usia : Pendidikan Ayah/Ibu :
Diagnosa Medis : Agama :
: Suku/Bangsa :
Diagnosa Medis : Alamat :
Alamat
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat kesehatan sebelumnya

Riwayat Kesehatan yang lalu :
 Penyakit yg pernah diderita
O DEMAM O KEJANG O BATUK PILEK
O MIMISAN O Lain-lain..............................................................
 Operasi : O Ya O Tidak Tahun......................................
 Alergi : O Makanan O obat O Udara
O Debu O Lainnya, sebutkan.................................................
 Imunisasi : BCG (Umur.......) Polio....x (Umur.............) DPT.....x(Umur.......)
Campak (Umur....) Hepatitis........x (Umur............)
Riwayar kesehatan keluarga
Riwayat Sakit dan kesehatan

 Penyakit yang pernah diderita keluarga:

 Lingkungan rumah dan komunitas:

 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan:

 Persepsi keluarga terhadap penyakit anak:

Riwayat nutrisi
 Nafsu makan: O Baik O Tidak O Mual O Muntah
 Pola makan : O 2x/hari O 3x/hari O >3x/hari
 Minum: Jenis.................................., jumlah:.......................cc/hari
 Pantangan makan : O Ya (Jenis:………………………………..) O Tidak
 Menu makanan :...............................................................................................
Riwayat Pertumbuhan
 BB saat ini : ..... Kg, TB :......cm, LD:.......cm, LK: .......Ccm
LLA:.........................cm
 BB Lahir :.................gr, BB sebelum sakit:.........................Kg
 Panjang Lahir:.........................cm IMT :.................................................
 Status Gizi:...................................

Riwayat Perkembangan
 Pengkajian Perkembangan (DDST) :.................................................................
 Tahap Perkembangan Psikososial : ...................................................................
............................................................................................................................
 Tahap Perkembangan Psikoseksual : ................................................................
............................................................................................................................
Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS:Review Of System)
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Keadaan Umum : O Baik O Sedang O Lemah
ROS Tanda vital TD: Nadi: Suhu Badan: RR:
Pernafasan B1 (Breath)
Bentuk dada : O Normal O Tidak, jenis...........................................
Pola nafas Irama : O Teratur O Tidak teratur
Jenis O Dispnoe O Kusmaul O Ceyne Stokes O Lain-lain:
Suara Nafas : O Vesiculer O Ronchi O Wheezing O Stridor O Lain-lain:
Sesak Nafas O Ya O Tidak Batuk O Ya O Tidak
Retraksi otot bantu nafas : O Ada O ICS O Supraklavikular O Suprasternal
O Tidak ada
Alat bantu pernafasan : O Ya: O Nasal O Masker O Respirator (...............lpm)
O Tidak
Lain-lain :......................................................................................
Masalah :
(Blood)Kardiovakuler B2

Irama jantung: O teratur O tidak teratur S1/S2 tunggal O Ya O Tidak

Nyeri dada: O ya O tidak
Bunyi jantung: O Normal O Murmur O Gallop OLain-lain:..............................
CRT: O < 3 detik O > 3 detik
Akral: O Hangat O Panas O Dingin kering O Dingin basah
Lain-lain :....................................................................................
Masalah :

GCS Eye: Verbal: Motorik: Total:

Reflek Fisiologis: O menghisap O menoleh O menggenggam O moro (Khusus
neonatus/Infant)
O Patella O Triceps O Biceps O Lain-lain:....................
Reflek Patologis: O Babinsky O Budzinsky O Kernig O Kaku kuduk OLain-lain
…….. Lain-lain:
Istirahat / tidur: jam/hari Gangguan tidur:
Kebiasaan sebelum tidur: O Minum susu O Mainan O Cerita / Dongeng
Masalah :
(Brain)Persarafan & Penginderaan B3

Penglihatan (mata)
Pupil : O Isokor O Anisokor O Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva : O Anemis O Ikterus O Lain-lain:

Gangguan Penglihatan : O Ya O Tidak

Pendengaran(Telinga) :
Gangguan Pendengaran : O Ya O Tidak Jelaskan:........................................

Penciuman (Hidung) :
Bentuk : O Normal O Tidak Jelaskan:........................................
Gangguan Penciuman : O Ya O Tidak Jelaskan:.........................................
Masalah :
n B4Perkemiha

Kebersihan: O Bersih O Kotor

Urin: Jumlah:........ cc/hr: Warna: Bau:
Alat bantu (kateter, dan lain-lain):
Kandung kencing : Membesar O Ya O Tidak
Nyeri tekan O Ya O Tidak
n B5Pencernaa

Nafsu makan:
Masalah : O Baik O Menurun Frekuensi: x/hari
Porsi makan: O Habis O Tidak Ket.:
Minum: cc/hari Jenis:
Mulut dan Tenggorokan
Mulut: O Bersih O Kotor OOTerbatas
Berbau
keleta B6Muskulos

Kemampuan pergerakan
Masalah : sendi : O Bebas
Kekuatan otot:
Kulit
Warna kulit: O Ikterus O Sianotik O Kemerahan O Pucat O Hiperpigmentasi
Masalah :
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
HygienePers. Endorin Tyroid: Membesar O Ya O Tidak

Hiperglikemia O Ya O Tidak

Hipoglikemia
Mandi O Ya O Tidak
:.................................................x/hari
Masalah : Sikat gigi :................................x/hari
Keramas :.................................................x/hari Memotong kuku:
Ganti pakaian :.................................................x/hari
Masalah :
sosio-Psiko-

a. Ekspresi afek dan emosi : O Senang O Sedih O Menangis

O Cemas O Marah O Diam
O Takut O Lain:.......................................................
b. Hubungan dengan keluarga: O Akrab O Kurang akrab
c. Dampak
Data Penunjang hospitalisasi
(Lab,
MasalahFoto,
: USG, bagi anak:
dll)

Terapi/Tindakan lain:

Surabaya,.........................................
Ners

(.................................................)
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Ringkasan Kasus :
1. Identitas Anak:

2. Anamnesis dan pemeriksaan fisik:

3. Pemeriksaan penunjang:

4. Terapi:

ANALISA DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. ..........................................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................................
4. ..........................................................................................................................................................
5. ..........................................................................................................................................................
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

RENCANA INTERVENSI

HARI/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN

WAKTU INTERVENSI RASIONAL
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT MODEL PIE (PROBLEM INTERVENSI EVALUASI)

MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
FORMAT PENGKAJIAN NENONATUS

Identitas Bayi: Identitas Orang Tua:

Nama Bayi : Nama Ayah
Jenis Kelamin : Nama Ibu
Tanggal lahir : Pekerjaan Ayah/Ibu
Anak ke : Pendidikan Ayah/Ibu
Umur : Agama
BB/PB : Suku/Bangsa
Apgar Score : Alamat

RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan Utama :
Lama Keluhan :
Akibat timbulnya keluhan :
Faktor yang memperberat :

2. Riwayat Kesehatan lalu :

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda cek (√) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data dibawah ini. Gambarkan
semua temua abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.

1. Reflek
Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap ( ) Startle ( )
Tonik leher ( ) Neck-righting ( ) Reflek Gallant ( )

2. Tonus Aktifitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( )
Sulit menangis ( )

3. Kepala/Leher
a. Fontanel Anterior : Lunak ( ) Tegas ( )
Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung ( )
b. Sutura Sagitalis : Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh ( )
c. Gambaran Wajah : Simetris ( ) Asimetris ( )
d. Molding : Caput sucedanum ( ) Cephalohematoma ( )

4. Mata:
a. Simetris ( ) Tidak simetris ( )
b. Sekresi : Ada ( ) Tidak ada ( )
c. Purulen : Ada ( ) Tidak ada ( )
d. Jaundice: ada ( ) tidak ada ( )
e. Sklera : Putih bersih ( ) Jundice ( ) Kemerahan ( )
f. Konjunctiva : Merah muda ( ) Anemis ( ) Hiperemi ( )
g: Gerakan bola mata : Normal ( ) Tidak normal ( )

5. THT
a. Telinga Normal ( ) Abnormal ( )
Bentuk/posisi :
Sekresi/cairan : Ada/tidak ada

b. Hidung
Bentuk : Normal ( ) tidak normal ( )
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Simetris :
Cuping Hidung:
Septum:
Sekresi:

6. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Auskultasi Abdomen : tymphani hiperthimpani
c. Bising Usus : Tidak terdengar Ada : …x/menit
d. Perkusi Abdomen : Sonor. Pekak
e. Tali pusat :Arteri:…..buah Vena:………..buah
Normal Layu lain-lain:……………….
f. Lingkar perut:..............................cm

7. Toraks
a. Simetris ( ) Asmetris ( )
b. Retraksi: Ada ( ) Tidak Ada ( )
c. Kalvikula: Normal ( ) Abnormal ( )

8. Paru-paru
a. Suara nafas Dextra & Sinistra : Sama ( ) Tidak sama ( )
b. Bunyi nafas di semua lapang paru : Terdengar ( )
Tidak terdengar ( )
Menurun ( )
c. Suara nafas : Bersih ( ) Ronchi ( ) Rales ( ) Sekresi ( )
d. Respirasi : Spontan ( )
Alat Bantu :.........................................................................

9. Jantung
a. Bunyi : Normal Sinus Rhythm (NSR) ( ) Frekuensi:.................x/menit
b. Murmur ( ) Gallop ( )
c. Waktu pengisian kapiler :..............................................................

10. Ekstremitas
a. Gerakan Bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
b. Ekstremitas Atas : Normal ( ) Abnormal ( ), sebutkan:........
c. Ekstremitas Bawah : Normal ( ) Abnormal ( ), sebutkan:........
d. Panggul : Normal ( ) Abnormal ( ), sebutkan:........
e.
Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral Kiri

11. Umbilikus
Normal ( ) Abnormal ( )
Inflamasi ( ) Drainase ( )
Jumlah pembuluh darah:....................................

12. Genital
Perempuan normal ( ) Laki-laki normal ( ) Abnormal ( )

13. Anus : Paten ( ) Imperforata ( )

14. Spina : Normal ( ) Abnormal ( )

15. Kulit
a. Warna: pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( )
Sianosis pada Kuku ( ) Sirkumoral ( )
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Periorbital ( ) Seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan (rash) ( )
c. Tanda lahir:...................................................................................................

16. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( ) Pengaturan Suhu ( )
Inkubator ( ) Suhu Ruang ( ) Boks Terbuka ( )
b. Suhu kulit:........................................................

DATA IBU
Nama Ibu : Nama Ayah :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat :

RIWAYAT PRANATAL (ANC)

 Jumlah Kunjungan :
 Bidan/Dokter :\
 Pend-Kes yang didapat :
 HPHT :
 Kenaikan BB selama Hamil :
 Komplikasi kehamilan :
 Komplikasi obat :
 Obat-obatan yang didapat :
 Pengobatan yang didapat :
 Riwayat hospitalisasi :
 Golongan darah Ibu hamil :
 Kehamilan direncanakan/tidak :

RIWAYAT PERSALINAN (INTRA NATAL)

 Awal persalinan :
 Lama persalinan :
 Komplikasi persalinan :
 Terapi yang diberikan - jenis dan jumlah :
- lama pemberian :

 Lama antara ruptur vagina saat partus :

 Jumlah cairan ketuban :
 Anestesi yang diberikan :
 Ada/tidak mekonium :

CATATAN MONITORING FETUS

 Indikasi dilakukan monitoring :

 Monitoring internal/eksternal :
 Pola FHR (Fetal Hearth Rate) :
 Analisa Gas Darah :

RIWAYAT KELAHIRAN

 Lama kala II :
 Cara melahirkan : Pervaginam ( )
Bantuan forceps/vacum extrasi ( )
Caesar ( )
 Tempat melahirkan : Rumah bersalin/RS ( ) Rumah ( ) Tempat lain ( )
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
 Anestesi yang didapat :
 Obat-obatan :
 Pola FHR (Fetal Hearth Rate) Kala II :
 Presentasi : distosi Bahu ( ) compoun ( )

RIWAYAT POST NATAL

 Usaha nafas dengan bantuan ( ) Tanpa bantuan ( )
 Apgar score menit pertama ( ) menit kelima ( )
 Kebutuhan resusitasi :
 Adanya trauma lahir ( )
 Adanya narkosis ( )
 Keluarnya urin ( ) BAB ( )
 Respon fisiologis atau perilaku yang bermakana :
 Prosedur yang dilakukan
Aspirasi gaster ( )
Suksion trakea ( )
Lain-lain ( )
RIWAYAT SOSIAL
 Strukstur Keluarga (Genogram)

 Budaya
Suku :
Agama :
Bahasa :
 Perencanaan makanan bayi :
 Problem sosial yang penting :
Kurang sistem pendukung sosial ( )
Perbedaan bahasa ( )
Riwayat penyalahgunaan zat adiktif ( )
Lingkungan rumah yang kurang memadai ( )
Keuangan ( )
Lain-lain ( )
 Hubungan orang tua dan bayi :
IBU TINGKAH LAKU AYAH
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata

Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya :

Penerimaan suami dan keluarga terhadap kehadiran bayi :
Hubungan ibu dengan suami dan keluarga :
Keluarga yang masih tinggal serumah : Mertua kakak
kandung
Orang tua sendiri lain-
lain:….
 Orang terdekat yang dapat dihubungi :
 Orang tua berespon terhadap penyakit : Ya ( ) Tidak ( )
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Respon :

 Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : Ya ( ) Tidak ( )

Respon :

 Anak Lain :
Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi

RIWAYAT NUTRISI
ASI : Ya Tidak
Colostrums : Ya Tidak, alasan……………
PASI : Ya Tidak
Alasan : …………………………………………………
………………………………………………….
Jenis :

RIWAYAT ELEMINASI
Miksi : Belum Sudah:……………x/24 jam
Mekonium : Belum Sudah:……………x/24 jam
Konsistensi :
Warna :

DATA TAMBAHAN
 Pemeriksaan Penunjang

 Terapi

Surabaya,.........................................
Ners

(.................................................)
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Ringkasan Kasus :
1. Identitas Bayi:

2. Anamnesis dan pemeriksaan fisik:

3. Pemeriksaan penunjang:

4. Terapi:
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
ANALISA DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. ..........................................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................................
4. ..........................................................................................................................................................
5. ..........................................................................................................................................................
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT MODEL PIE (PROBLEM INTERVENSI EVALUASI)

MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA