DOKTER MUDA
BAGIAN PSIKIATRI
Nama Mahasiswa
NPM
Modul/Rotasi
Waktu
1 Nama Mahasiswa
2 NPM
3 Tahun Masuk
4 Tempat/Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Alamat Asal
a. Jalan
b. Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kota/Kabupaten
7 Alamat Sekarang
a. Jalan
b. Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kota/Kabupaten
8 Modul/Rotasi
9 Waktu modul/rotasi
1 Foto Diri
0
______________________________2019
Mahasiswa
NPM
1. KEGIATAN PEMBELAJARAN
1.2.Journal Reading
2
1.3. Referat
2
1.5.Mini CEX
2
2. KASUS PENYAKIT
2.1. Poliklinik atau Rawat Jalan (Minimal 20 Pasien)
Tanda tangan
Tingkat
Tangga Keterampilan Kompetensi Dokter
NO Hari Kompoetensi Penanggungjawab
l Yang Didapat Yang dicapai
(1/2/3/4) Ruangan
Tanda tangan
Tingkat
Tangga Keterampilan Kompetensi Dokter
NO Hari Kompoetensi Penanggungjawab
l Yang Didapat Yang dicapai
(1/2/3/4) Ruangan
Tanda tangan
Keterampilan Kompetens Tingkat
Tangga Dokter
NO Hari Yang i Yang Kompoetensi
l Penanggungjawab
Didapat dicapai (1/2/3/4) Ruangan
2.2 IGD
Tanda tangan
Keterampilan Kompetens Tingkat
Tangga Dokter
NO Hari Yang i Yang Kompoetensi Penanggungjawab
l
Didapat dicapai (1/2/3/4) Ruangan
Tanda tangan
Keterampilan Kompetens Tingkat
Tangga Dokter
NO Hari Yang i Yang Kompoetensi
l Penanggungjawab
Didapat dicapai (1/2/3/4) Ruangan
Tanda tangan
Keterampilan Kompetens Tingkat
Tangga Dokter
NO Hari Yang i Yang Kompoetensi Penanggungjawab
l
Didapat dicapai (1/2/3/4) Ruangan