RS BHAYANGKARA BENGKULU

Jl. Veteran No. 2 Jiitra, Kota Bengkulu, Prov. Bengkulu

0736-21553
E-mail : officialrsbbengkulu@gmail.com

PENILAIAN AWAL MEDIS IGD

No. RM : 184058 Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 22/01/2024 05:26:32
Nama Pasien : FAIZAH AN-NAFIAH Tanggal Lahir : 02/06/2014 Anamnesis : Alloanamnesis, orang tua
I. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Os datang dengan keluhan kejang sejak 10 menit smrs , kejang seluruh tubuh selama lebih kurang 10 menit, mata mendelik ke atas ,
kejang saat perjalanan ke RS

Riwayat Penyakit Sekarang : tumbang : menurut ibu OS tidak dapat berjalan dan berbicara
Hanya bisa memanjat berpegangan

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat : Microcephali dan Skoliosis Riwayat Penyakit dalam Keluarga : -
Sudah berobat dari umur 2,5 tahun (2017) di RSAB Harkit Jakarta

Riwayat Pengobatan : Obat rutin : ibu Os lupa , kemungkinan as.valproat / Riwayat Alergi : -
fenitoin sirup dok

II. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sakit Sedang Kesadaraan : Compos Mentis GCS(E,V,M) :
Tanda Vital : TD : - mmHg N : 160 x/m R : 26 x/m S : 37° SPO2 : 99 % BB : 20 Kg TB : cm
Kepala Normal Thoraks Normal kepala : microcephali, Lingkar Kepala 44 cm
Mata Normal Abdomen Normal Tht : tonsil sulit dinilai
mata : konj. anemis (-), sklera ikterik(-).
Gigi & Mulut Normal Genital & Anus Normal Leher: pem. kgb (-).
Leher Normal Ekstremitas Normal thoraks : ves/ves, ronkhi -/- , wheezing -/- , bj 1-2 dbn reguler

III. STATUS LOKALIS

Keterangan :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG : Radiologi : Laboratorium : Terlampir

V. DIAGNOSIS
Epilepsy seizure e.c Microcephali

VI. TATALAKSANA
O2 nasal kanul 2 lpm
RL XX tpm makro
Stesolid supp 10mg extra
Loading Fenitoin 400mg dalam Nacl 100cc via infus pump (20mg/kgbb)
Inj.Ceftriaksone 2x1 gr
Asam Valproat sirup 2x3,5 cc
konsul dr. Erli, Sp.A

Tanggal dan Jam Nama Dokter dan Tanda Tangan

Jan, 22/01/2024 05:26:32 WIB

dr. Reni Rusdi