Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Permintaan Pemeriksaan Spesimen AFP

    Diunggah oleh

    luqyana fauzia hadi
    171 tayangan1 halaman
    Formulir ini digunakan untuk meminta pemeriksaan spesimen tinja kasus AFP dari suatu daerah ke laboratorium. Formulir ini berisi informasi tentang nama pasien, nomor EPID, tanggal pengiriman spesimen, dan kondisi spesimen saat diterima di laboratorium atau propinsi.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk meminta pemeriksaan spesimen tinja kasus AFP dari suatu daerah ke laboratorium. Formulir ini berisi informasi tentang nama pasien, nomor EPID, tanggal pengiriman spesimen, dan kondisi spesimen saat diterima di laboratorium atau propinsi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    171 tayangan1 halaman

    Form Permintaan Pemeriksaan Spesimen AFP

    Diunggah oleh

    luqyana fauzia hadi
    Formulir ini digunakan untuk meminta pemeriksaan spesimen tinja kasus AFP dari suatu daerah ke laboratorium. Formulir ini berisi informasi tentang nama pasien, nomor EPID, tanggal pengiriman spesimen, dan kondisi spesimen saat diterima di laboratorium atau propinsi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Format 9

    Formulir Permintaan Pemeriksaan Spesimen FP-S1

    Kepada
    Yth. Laboratorium………………..
    ……………………………………

    Bersama ini kami kirimkan spesimen tinja kasus AFP dari kabupaten/kota …………………….., propinsi ……………………..

    Nama penderita: .. ………………………………… Nomor EPID: ……………………………

    A. Diisi oleh Kabupaten/kota/Kota (tanggal pengiriman spesimen ke laboratorium atau ke propinsi):

    Tanggal pengiriman spesimen:

    B. Diisi oleh Propinsi (bila spesimen dari Kabupaten/kota/Kota tidak dikirim langsung ke laboratorium, tetapi dikirim ke
    propinsi):

    Tanggal pengiriman spesimen ke


    lab:
    Kondisi spesimen waktu di terima Baik Volume kurang Tidak dingin Kering Pot bocor
    di propinsi:
    Bila kondisi spesimen tidak baik, apakah Ya Tidak, alasan:………………………………………
    dilakukan pengambilan ulang spesimen?

    Catatan: Formulir FP1 terlampir

    Tembusan: ………………………., tanggal ……………………..


    a
    - Kasubdit. Surveilans Epidemiologi Kepala ……………………
    - ……………………
    - ………………….
    (……………………………..)

    Anda mungkin juga menyukai