I. NOMOR INDUK : ………………………… IV.

MASUK MADRASAH INI :

II. MURID a. Dari TPQ/Madin : …………………………
a. Nama : ………………………… b. Tanggal : …………………………
b. Jenis Kelamin : ………………………… c. Diterima di kelas : …………………………
c. Tempat/Tgl. Lahir : …………………………
d. Anak ke : ………………………… V. MENINGGALKAN MADRASAH INI :
e. Alamat : ………………………… a. Tanggal : …………………………
f. NIK : b. Kelas : …………………………
III. ORANG TUA / WALI c. Keterangan : Lulus / Drop Out
a. Nama Ayah : …………………………
b. Nama Wali : …………………………
c. Pekerjaan : …………………………
d. Alamat : …………………………
FOTO
3X4

VI. HASIL EVALUASI :

MATA PELAJARAN 14…./14…. 14…./14…. 14…./14…. 14…./14…. 14…./14…. 14…./14…. 14…./14…. 14…./14….
KL. ………… KL. ………… KL. ………… KL. ………… KL. ………… KL. ………… KL. ………… KL. …………
Cawu Cawu Cawu Cawu Cawu Cawu Cawu Cawu
I II III I II III I II III I II III I II III I II III I II III I II III
1 Tauhid
2 Tafsir
3 Hadist
4 Tajwid
5 Al Qur'an
6 Fiqih
7 Nahwu
8 Shorof
9 Imla'
10 Bahasa Arab
11 Tahaji
12 Akhlaq
13 tarikh Islam
14 Ke-NU-an
15 Keterampilan Agama
16 ………………………………
17 ………………………………
18 ………………………………
19 ………………………………
20 ………………………………
21 ………………………………
22 ………………………………
NILAI RATA-RATA
Rangking Tingkat
Naik ke Naik ke Naik ke Naik ke Naik ke Naik ke Naik ke Naik ke
KL. ………… KL. ………… KL. ………… KL. ………… KL. ………… KL. ………… KL. ………… KL. …………
NAIK / TIDAK NAIK
NAIK / TIDAK NAIK
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Naik Naik Naik Naik Naik Naik Naik Naik
…………………………
…………………………
…………………………

…………………………
…………………………
Lulus / Drop Out

FOTO
3X4

Ujian

Akhir

LULUS
TIDAK
LULUS