Teknik Dialisis Lanjutan

MENGENAL METODE DAN TEKNIK BARU DALAM KEPERAWATAN DIALISIS

 MENGENAL KONSEP DAN PROSEDUR
TEKNIK HEMOPERFUSI + HD

TONI RAHMAT JAELANI

toni.ipdijabar@gmail.com
081 322110115
HEMOPERFUSI ??
Proses mengeluarkan darah ke area
ekstrakorporeal dan melewatkannya ke suatu
material atau suatu media berupa adsorbent
yang menyerap berbagai zat terlarut (toxins,
drugs and metabolites) untuk kemudian di
keluarkan/dipisahkan dari darah selama proses
berlangsung
Prinsip kerja

Adsorpsi adalah proses penggumpalan substansi

terlarut oleh permukaan zat penyerap.
Pada Adsorpsi ada yang disebut Adsorben dan Adsorbat.
Adsorben adalah zat penyerap, sedangkan adsorbat adalah zat
yang diserap (Giyatmi, 2008).
 • Karbon (arang)
AdSorben • Resin.
• Umumnya dilapisi granular dalam
bentuk tersendiri atau arang
granular dilapisi dengan albumin
selulosa nitrat (collodion) polimer
atau dengan hydrogel akrilik
polimer.
• Pelapis lain adalah selulosa
asetat, atau dengan hidrogel
metakrila.
Prinsip Kerja adsorben
•Adsorben yang mengadsorpsi secara fsik (karbon
aktif, silika gel dan zeloit)
•Adsorben yang mengadsorpsi secara kimia
(calcium cholide, metal hydride dan complex
saly)
•Adsorben yang mengadsorpsi secara fsik dan
kimia
Adsorption Therapy--Principle

Elektrostatik antara ion bermuatan positif dan negatif

Ikatan kuat yang dihasilkan oleh afinitas(kemampuan suatu

atom meangkap elektron)

G ya tari menarik atau tolak menolak, antar molekul atau

bagian dalam molekul yang sama
HEMOPERFUSI

• Bukan hanya efektif dalam membersihkan ikatan protein dan obat yg

larut dalam air tapi juga yang larut dalam lemak.
• Pembersihan molekul bukan hanya tergantung pada ukurunnya tapi
juga afinitas arang atau resin yang digunakan untuk molekul yang
akan di bersihkan
• Pemisahan terjadi karena perbedaan bobot molekul atau karena
perbedaan polaritas yang menyebabkan sebagian molekul melekat
pada permukaan tersebut lebih erat daripada molekul lainya.
Technical Aspect
CONTOH ADSORBEN :

Anion-exchange Resin Immunoadsorption Resin

Neutro Macroporous Resin
Faktor Yang Mempengaruhi Proses Adsorpsi
• Agitasi : Laju proses adsorpsi dikendalikan oleh difusi lapisan dan
difusi pori, tergantung pada keadaan larutan, tenang atau
bergolak/turbulen
• Karakteristik Adsorben : ukuran dan luas permukaan partikel.
• Kelarutan Adsorbat
• Ukuran Pori Adsorben
• pH
• Temperatur
• Waktu Kontak
 INDIKASI HEMOPERFUSI
1.Intoksikasi klinis yang menyebabkan kerusakan progresif.
2.Intoksikasi berat dengan depresi fungsi otak tengah yang
mengarah ke hipoventilasi, hipotermia, atau hipotensi
3.Komplikasi dari perawatan Koma seperti pneumonia atau
septicemia atau adanya kondisi yang mendasari predisposisi
komplikasi tersebut
4.Adanya Ganguan fungsi ekresi obat karena kerusakan hati,
jantung dan ginjal
5.Eliminasi obat-obatan Selain kriteria tersebut , hemoperfusi
harus dipertimbangkan dalam pengelolaan pasien dengan
keracunan obat-obatan
- Keterbatasan HD dalam eliminasi toksin seperti yang
ditargetkan atau di harapakan
- Difusi dan konveksi terbatas pada membran yang
digunakan
- Saat difusi dan konveksi tidak memadai untuk
menghilangkan molekul target dari darah pasien dengan
metode HD, maka
- Penggunaan sorben dan hemoperfusi dapat menjadi
opsi tambahan

HP + HD
=
HPHD
KENAPA PERLU HEMOPERFUSI DALAM PROSES DIALISIS
• HD mengeluarkan solut
berukulan kecil dengan metode
difusi dan konveksi
• ukuran pori dari dialiser high-
flux tidak cukup besar dan
banyak mengeluarkan molekul
sedang

β2-MG:3.442nm

10 times Pore size:20-50nm

BLOOD PURIFICATION CATEGORY

Adsorbent

Membrane
HP + HD
=
HPHD
 BEBERAPA CARA
MENEMPATKAN
SORBEN
Coupled Plasma Filtration Adsorption.

Ronco C. · Brendolan A. · Dan M.· Piccinni P. · Bellomo R. b

Use of Sorbents in Acute Renal Failure and Sepsis
HPHD
 Menyatukan teknik hemoperfusi dan
hemodialisis
 Menambahkan prinsip ADSORPSI pada
proses hemodialisis
 Adsorpsi menggunakan adsorben sesuai
dengan kebutuhan pasien
PADA PASIEN DENGAN HD RUTIN
 BEBERAPA STUDI
HP + HD
• Lebih baik dalam membuang molekul sedang dan
besar , meningkatkan kulitas hidup,
• HDHP memperbaiki kulitas dan kelangsungan
hidup pasien HD regular
• Memperbaiki keluhan GIT

Meningkatkan efisiensi dilisis, menurunkan

ganguan metabolime lipid dan
menunda/mengurangi arterosklerosis karna faktor
uremia
Penurunan Pre –HD : racun ureum yang terikat protein salah satunya uric acid
dan nilai molekul sedang (b2- microglobulin) pada pasien dengan HPHD dan
memiliki nilai yang tetap dan stabil pada HD biasa
HD/HDF+HP for ESRD
Comprehensive removal of uremic toxins

Small Uremic Toxin

HD/HDF Part Middle Uremic Toxin

+
HP Middle Uremic Toxin
Ideal combination
Protein-bound Uremic Toxin
PADA KASUS AKUT

Removal of inflammatory
mediators and cytokines
 KAPAN HEMOPERFUSI DI PERLUKAN
1. Program intensif :
 HP untuk pasien dngan HD rutin yang lama
 Komplikasi : osteopati ginjal, gizi buruk, gatal-gataln neuropati prifer dll.
 Disarnkan 4 x/mgu, dan setelah kondisi membaik kembali ke perawatan biasa (HD rutin)
2. Program Pemeliharaan
 Pasien dengan tahun dialisis yang pendek
 Di berikan sebagai program pencegahan terhadap komplikasi jangka panjang, atau pasien
dengan program intensif yang telah terkontrol
 Disarankan 1-2 kali perbulan
3. HP untuk kondisi khusus / kebutuhan individual
 Hipertensi refakter : HPHD 1x/mgu selama 8 minggu
 Gatal-gatal : HPHD 3 x/mgu selama 2 minggu
 CKD-MBD, Anemia, malnutrisi : HPHD seminggu sekali selama 12 minggu
Efek samping
[] Hipotensi
Mungkin disebabkan oleh bertambanya volume ekstrakorporeal,
berkuranngnya viskositas darah karna pembuangan solut

[] Hipoperfusi
Juga dapat disebabkan oleh bertambahnya volume ekstrakorporeal,
resusitasi cairan dapat dilakukan.

[] Disfungsi koagulasi
Jika ada disfungsi koagulasi yang parah maka sitrat digunakan sebagai
antikoagulan, bila menggunakan heparin maka dosis untuk priming
dapatdikurangi.
Protamin juga dapat dipertimbangkan untuk menetralkan heparin
Slide persentasi :
Prof DR dr Rully M.A Roesli Sp.PD-KGH
PROSEDUR TEKNIK HDHP

• Tidak memerlukan kompetensi tambahan

• Merupakan HD dengan teknik tambahan/khusus

• Perhatikan kewenangan klinis ketika melakukan HD dengan teknik

khusus/kasus khusus LEGALITAS

Pelimpahan wewenang

• INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI DITENTUKAN DPJP

 • MESIN DENGAN HD BIASA
• BMHP HD SESUAI MESIN YG DIGUNAKAN
PERSIAPAN PASIEN

KEDAAN UMUM :
 Kesadaran, Kelelahan, kelemahan
 STANDAR Assessment : Riwayat
alergi, Nyeri, Resiko Jatuh memastikan
identitas (fokus HD : diliser, program
HD)
 Pastikan Indikasi-Kontraindikasi terkini
 Tanda Vital dan pengkajian fokus pada
pasien HD
 Keluhan pre dan post HD lalu DIKAJI DENGAN TEPAT

PRE hd

POST HD
LALU

Lemas tak
berdaya
PROSEDUR TEKNIK

RISNING DENGAN
PRIMING DENGAN NaCl 0,9 % 500 – 1000 ml
NaCl 0,9 % + HEPARIN 12500 iu Heparin /500 ML
SESUAI DOSISI SIRKULASI NaCl
OBSERVASI INTRADILAIS

KOMPLIKASI NON TEKNIK :

• PENINGKATAN RESIKO HIPOTENSI
• Mengenali tanda-gejala hipovolemia : upaya pencegahan
• Pada pasien dengan HD rutin : OBSERVASI BERKALA 1 JAM ATAU
LEBIH SERING JIKA RESIKO MENINGKAT : keadaan umum, TTV
• Monitoring ketat : Tidak jarang metode hemoperfusi+HD dialakukan
pada pasien dengan perawatan intensive
OBSERVASI INTRADILAIS : KOMPLIKASI TEKNIK :

KOMPLIKASI TEKNIK : Clotting

• Priming yang adekuat
• Adsorben dengan biokompanilitas yang baik
• Adsorben yang dapat menurunkan atau memperkecil agresifitas faktor pembekuan
• Meningkatkan aliran darah dan heparinisasi
POST TINDAKAN HPHD

• PASTIKAN HEMODINAMIK STABIL SEBELUM PULANG

• WAPADAI TANDA-TANDA HIPOVOLEMIA POST HD
• PEMERIKSAAN DARAH UNTUK KEPERLUAN
EFEKTIFITAS PENGGUNAAN SORBEN
• OBSERVASI SECARA SUBJEKTIF MAUPUN OBJEKTIF
DARI HASIL PENGGUNAAN SORBEN.
KESIMPULAN
• Hemoperfusi merupakan metode pembersihan solut dengan prinsip adsorpsi
• Hemoperfusi bermanfaat untuk membuang racun ureum yang terikat protein
dan molekul sedang yang tidak atau hanya sedikit bisa di buang oleh HD biasa.
• Gabungan antara HP dan HD (HPHD) merupakan kombinasi yang sangat
bermanfaat dalam membuang toxin ureum serta sisa metabolit lain yang tidak
bisa dikelurkan dengan membran dialisis biasa.
• HPHD memperbaiki gejala klinis yang mungkin sulit dikendalikan dengan HD
biasa
• Tidak memerlukan mesin dan BMHP Utama khusus
• Prosedur Teknik HPHD sangat mudah dilakukan
Tujuan pengobatan TPG

Renal replacement Renal support

(pengganti ginjal) (pembantu ginjal)
Tujuan terapi Mengganti fungsi ginjal Membantu ginjal &
organ lain
Saat melakukan Sempit Luas
intervensi
Dosis dialisis Sesuai penurunan fungsi Sesuai kebutuhan dan
ginjal indikasi

Lamanya Selamanya (rutin) Sementara (sampai

pengobatan GgGA membaik)
 AKI in the ICU
Background

 Kejadian AKI di ICU

 Kejadiannya Lebih dari 50-60% pasien di ICU
 Lebih dari 70 % membutuhkan RRT
 CRRT dialkukan sebagai bentuk RRT dan
ditemukan berbagai kendala terlepas dari
keberhasilannya
 Faktor yg independent menyebabkan kematian

Rondon-Berrios. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2007 Mar;16(2):64-70.

Foot. Current Anaesthesia and Critical Care 2005; 16:321-329;, Miller's Anesthesia, 7th ed. 2009
 HYBRID DIALYSIS/PIRRT
Mark R Marshall dkk th.1998
Memperkenalkan teknik dialisis baru :
- Lebih murah dan > baik dari teknik IHD
Disebut :
Hybrid dialysis atau
Sustained Low Efficiency Dialysis (SLED)

Seminars in Dialysis, terbitan bulan Maret-April 2011 dan Nephrology

Dialysis and Transplantation (NDT) volume 26 tahun 2011, Marshall
mengusulkan perubahan dari :
Hybrid dialysis

KONSEP Prolonged Intermittent Renal

Replacement Therapy (PIRRT)
Continous vs Intermittent

CRRT iHD

Intensivist Nephrologist
HYBRID dialysis

SLOW SOLUTE
REMOVAL OVER A
CRRT IHD
LONG DURATION TO
THE NEPHROLOGIST
PIRRT

PROLONGED
INTERMITTENT RENAL
CRRT REPLACEMENT iHD
THERAPIES
KONSEP Prolonged Intermittent Renal Replacement Therapy (PIRRT),
Seminars in Dialysis, terbitan bulan Maret-April 2011 dan Nephrology Dialysis and Transplantation (NDT) volume 26 tahun 2011
 Waktu lebih panjang

ISOLATED UF overhidrasi

filtrasi

SLED Overhidrasi
SLEDD Hipotensi
SLOW HD Hiperkalemia
Uremia

dialisis

Overhidrasi
SLED-F Hiperkalemia
SLED-HFR Uremia
dia-filtrasi Sepsis
SLED merupakan jenis PIRRT yang sering dipakai
di negara sedang berkembang karena teknik tidak
terlalu sulit , sdm tersedia, biaya relatif ekonomis
 What is SLED?
Hybrid between CRRT and IHD

• Dialisis hibrid adalah penggabungan atau pencangkokan (hibrid) antara

teknik IHD dengan CRRT.
• IHD terjadi proses hemodia-filtrasi dalam waktu singkat, 4 sampai 5
jam setiap hari atau selang sehari hemodinamik pasien menjadi tidak
stabil.
• CRRT, hemofiltrasi terjadi secara lambat tanpa henti (kontinu) selama
24 jam penuh, sehingga hemodinamik pasien menjadi stabil
Dialisis hibrid mengawinkan kelebihan baik dari CRRT maupun dari
IHD.
 Laporan klinik pertama mengenai SLED

Majalah Kidney International tahun 2001 :

Marshal mengelola 37 pasien sakit kritis dengan SLED
- mesin dialisis biasa
- memperlambat Qb dan Qd
- memperpanjang tD
Melaporkan bahwa Teknik SLED mempunyai efisiensi yang
mendekati CRRT
 What does the Research say?
• Bellmo et al, 1993
Melihat lebih dari 20 penelitian retrospectif yang
membandingkan CRRT and IHD. Hasilnya menunjukan tidak
ada yang lebih unggul diantara keduanya atau menunjukan
hasil yang sama saja
• Kumar et al in 2000
Membaningkan 25 dengan SLED and 17 dengan Metode
CRRT : CVVH.
Hasilnya menunjukan SLED menunjukan manfaat yang sama
dengan CRRT dan secara teknis lebih mudah dialkukan
petugas
 What does the Research say?

• Marshall et al, 2004 mengatakan SLED

adalah alternatif yang layak mengganti
CRRT

• Feighen et al 2010 mengatakan SLED

memiliki kendali hemodinamik yang
sebanding dengan CRRT pada pasien yang
dirawat kritis
 Kematian pada SLED

• The Stuivenberg Hospital Acute Renal

Failure (SHARF) study
tidak ada perbedaan angka
kematian pada pasien SLED dan CRRT

Marshall M. et al. Kidney Int 2001;60:777

BIAYA

Mark Marshall (Auckland

NZ) and Thomas Golper
(Nashville TN):
Biaya CRRT $608 untuk
24 jam
Biaya SLED $97
PENTING BAGI PERAWAT
MEMAHAMI PERESEPAN SLED R/td = 6 – 12 jam
Qb= 125 – 150 cc/mnt
Time of dialysis = td
Qd= 300 cc/mnt
Blood flow = Qb UFG = 1,5 liter
Dialysate flow = Qd UFR jam ke 1 = 0
UFR jam ke 2 = 100-200 cc
FILTRATION
UF Goal = uf / seesion UFR jam ke 3 = 300 – dst
UF rate = uf / hour Na jam ke 1 = 145 Meq
Conductivity = Natrium
Na jam ke 2 = 143
Na jam ke 3 = 140
Base transport = Na Bicarbonat Na >jam ke 4 = 139
Stability – temperature NaHCO3 = 3+ (35)
Temp = 36’
Pelajari Yang Sederhana Untuk Memulai Hal Yang Lebih Rumit