Laporan Pendahuluan
Laporan Pendahuluan
DISUSUN OLEH:
NURHALIMAH SALEH
2004040
PROFESI NERS
2021
LAPORAN PENDAHULUAN
A. KONSEP MEDIS
1. ANATOMI FISIOLOGI JANTUNG
a. Anatomi Jantung
b. Fisiologi Jantung
Siklus jantung adalah rangkaian kejadian dalam satu irama
jantung. Dalam bentuk yang paling sederhana, siklus jantung adalah
kontraksi bersamaan kedua atrium, yang mengikuti suatu fraksi pada
detik berikutnya karena kontraksi bersamaan kedua ventrikel.
Sisklus jantung merupakan periode ketika jantung kontraksi dan
relaksasi. Satu kali siklus jantung sama dengan satu periode sistole
(saat ventrikel kontraksi) dan satu periode diastole (saat ventrikel
relaksasi). Normalnya, siklus jantung dimulai dengan depolarisasi
spontan sel pacemarker dari SA node dan berakhir dengan keadaan
relaksasi ventrikel.
Pada siklus jantung, systole (kontraksi) atrium diikuti sistole
ventrikel sehingga ada perbedaan yang berarti antara pergerakan darah
dari ventrikel ke arteri. Kontraksi atrium akan diikuti relaksasi atrium
dan ventrikel mulai ber kontraksi. Kontraksi ventrikel menekan darah
melawan daun katup atrioventrikuler kanan dan kiri dan menutupnya.
Tekanan darah juga membuka katup semilunar aorta dan pulmonalis.
Kedua ventrikel melanjutkan kontraksi, memompa darah ke arteri.
Ventrikel kemudian relaksasi bersamaan dengan pengaliran kembali
darah ke atrium dan siklus kembali.
Curah jantung merupakan volume darah yang dipompakan
selama satu menit. Curah jantung ditentukan oleh jumlah denyut
jantung permenit dan stroke volume. Isi sekuncup ditentukan oleh:
3) Beban akhir
a) After load adalah jumlah tegangan yang harus dikeluarkan
ventrikel selama kontraksi untuk mengeluarkan darah dari
ventrikel melalui katup semilunar aorta.
3. ETIOLOGI
Secara umum penyebab gagal jantung dikelompokkan sebagai
berikut:
a. Disfungsi miokard
b. Aterosklerosis koroner
Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium
karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan
asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium
(kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.
Infark miokardium menyebabkan pengurangan kontraktilitas,
menimbulkan gerakan dinding yang abnormal dan mengubah daya
kembang ruang jantung.
e. Faktor sistemik
4. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Kasron (2012), respon tubuh terhadap perubahan yang di
alami saat terjadinya gagal jantung terbagi atas dua kategori diantaranya:
5) Kelemahan
5. KLASIFIKASI
Klasifikasi Fungsional gagal jantung menurut New York Heart
Association (NYHA), sebagai berikut:
a. Kelas 1
Tidak ada batasan: aktivitas fisik yang biasa tidak menyebabkan
dipsnea napas, palpitasi atau keletihan berlebihan.
b. Kelas 2
Gangguan aktivitas ringan: merasa nyaman ketika beristirahat, tetapi
aktivitas biasa menimbulkan keletihan dan palpitasi.
c. Kelas 3
Keterbatasan aktifitas fisik yang nyata: merasa nyaman ketika
beristirahat, tetapi aktivitas yang kurang dari biasa dapat
menimbulkan gejala.
d. Kelas 4
Tidak dapat melakukan aktifitas fisik apapun tanpa merasa tidak
nyaman: gejala gagal jantung kongestif ditemukan bahkan pada saat
istirahat dan ketidaknyamanan semakin bertambah ketika melakukan
aktifitas fisik apapun.
6. PATOFISIOLOGI
Kekuatan jantung untuk merespon sters tidak mencukupi dalam
memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Jantung akan gagal melakukan
tugasnya sebagai organ pemompa, sehingga terjadi yang namanya gagal
jantung. Pada tingkat awal disfungsi komponen pompa dapat
mengakibatkan kegagalan jika cadangan jantung normal mengalami
payah dan kegagalan respon fisiologis tertentu pada penurunan curah
jantung. Semua respon ini menunjukkan upaya tubuh untuk
mempertahankan perfusi organ vital normal.
Sebagai respon terhadap gagal jantung ada tiga mekanisme respon
primer yaitu meningkatnya aktivitas adrenergik simpatis, meningkatnya
beban awal akibat aktifitas neurohormon, dan hipertrofi ventrikel. Ketiga
respon ini mencerminkan usaha untuk mempertahankan curah jantung.
Mekanisme-mekanisme ini mungkin memadai untuk mempertahankan
curah jantung pada tingkat normal atau hampir normal pada gagal jantung
dini pada keadaan normal.
Mekanisme dasar dari gagal jantung adalah gangguan kontraktilitas
jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari curah jantung
normal. Bila curah jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan
mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan curah jantung.
Bila mekanisme ini gagal, maka volume sekuncup yang harus
menyesuaikan. Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa
pada setiap kontraksi, yang dipengaruhi oleh tiga faktor yaitu preload
(jumlah darah yang mengisi jantung), kontraktilitas (perubahan kekuatan
kontraksi yang terjadi pada tingkat sel yang berhubungan dengan
perubahan panjang serabut jantung dan kadar kalsium), dan afterload
(besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa darah
melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan arteriol).
Apabila salah satu komponen itu terganggu maka curah jantung akan
menurun.
Kelainan fungsi otot jantung disebabkan karena aterosklerosis
koroner, hipertensi arterial dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi.
Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena
terganggu alirannya darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis
(akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium biasanya
mendahului terjadinya gagal jantung. Hipertensi sistemik atau pulmonal
(peningkatan afterload) meningkatkan beban kerja jantung pada
gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek (hipertrofi
miokard) dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan
meningkatkan kontraktilitas jantung.
Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif berhubungan
dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut
jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun. Ventrikel kanan dan kiri
dapat mengalami kegagalan secara terpisah. Gagal ventrikel kiri paling
sering mendahului gagal jantung ventrikel kanan. Gagal ventrikel kiri
murni sinonim dengan edema paru akut. Karena curah ventrikel
brpasangan atau sinkron, maka kegagalan salah satu ventrikel dapat
mengakibatkan penurunan perfusi jaringan .
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan
kasus gagal jantung kongestive di antaranya sebagai berikut:
a. Elektrokardiogram: Hiperatropi atrial atau ventrikuler, penyimpangan
aksis, iskemia, disaritmia, takikardia, fibrilasi atrial.
b. Uji stress: Merupakan pemeriksaan non-invasif yang bertujuan untuk
menentukan kemungkinan iskemia atau infeksi yang terjadi
sebelummnya.
c. Ekokardiografi
1) Ekokardiografi model M (berguna untuk mengevaluasi volume
balik dan kelainan regional, model M paling sering diapakai dan
ditanyakan bersama EKG)
8. PENATALAKSANAAN
Penatalakasanaan gagal jantung dibagi menjadi 2 terapi yaitu
sebagai berikut:
a. Terapi farmakologi
Terapi yang dapat iberikan antara lain golongan diuretik,
angiotensin converting enzym inhibitor (ACEI), beta bloker,
angiotensin receptor blocker (ARB), glikosida jantung , antagonis
aldosteron, serta pemberian laksarasia pada pasien dengan keluhan
konstipasi.
b. Terapi non farmakologi
Terapi non farmakologi yaitu antara lain tirah baring, perubahan
gaya hidup, pendidikan kesehatan mengenai penyakit, prognosis, obat-
obatan serta pencegahan kekambuhan, monitoring dan kontrol faktor
resiko.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan penilaian klinis mengenai
respon pasien terhadap masalah kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2017). Diagnosa berdasarkan SDKI adalah:
a. Gangguan pertukaran gas
Definisi: kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan atau eliminasi
karbondioksida pada membran alveolus kapiler
Penyebab: Perubahan membran alveolus-kapiler
Batasan karakteristik:
Kriteria mayor:
1) Subjektif: Dispnea
2) Objektif: PCO2 meningkat/menurun, PO2 menurun, takikardia,
pH arteri meningkat/menurun, bunyi nafas tambahan
Kriteria minor:
1) Subjektf: Dipsnea
2) Objektif: Penggunaan otot bantu pernafasan, fase ekspirasi
memanjang, pola nafas abnormal
Kriteria minor:
1) Subjektif: Ortopnea
2) Objektif: Pernafasan pursed, pernafasan cuping hidung, diameter
thoraks anterior-posterior meningkat, ventilasi semenit menurun,
kapasitas vital menurun, tekanan ekpirasi dan inspirasi menurun,
ekskrusi dada berubah.
Kondisi klinis terkait: Trauma Thorax
c. Penurunan curah jantung
Definisi: ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme tubuh
Penyebab: perubahan preload, perubahan afterload dan/atau
perubahan kontraktilitas
Batasan karakteristik:
Kriteria mayor:
1) Subjektif: Lelah
2) Objektif: Edema, distensi vena jugularis, central venous pressure
(CVP) meningkat/menurun
Kriteria minor:
1) Subjektif: -
2) Objektif: Murmur jantung, berat badan bertambah, pulmonary
artery wedge pressure (PAWP) menurun
Kondisi klinis terkait: Gagal Jantung Kongestif
d. Nyeri akut
Definisi: pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional dengan onset mendadak
atau lambatberintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang
dari 3 bulan.
Penyebab: agen pencedera fisiologis (mis: iskemia)
Batasan karakteristik:
Kriteria mayor:
1) Sujektif: Mengeluh nyeri
2) Objektif: Tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi
nadi meningkat, sulit tidur
Kriteria minor:
1) Subjektif: -
2) Objektif: Tekanan darah meningkat, pola nafas berubah, nafsu
makan berubah, proses berpikir terganggu, menarik diri, berfokus
pada diri sendiri, diaforesis.
Kondisi klinis terkait: Cedera Traumatis
e. Hipervolemia
Definisi: peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisiel,
dan/atau intraseluler.
Penyebab: ganguan mekanisme regulasi
Batasan karakteristik:
Kriteria mayor:
1) Subjektif: Ortopnea, dispnea, paroxymal nocturnal dyspnea (PND)
2) Objektif: Edema anasarka dan/atau edema perifer, berat badan
meningkat dalam waktu singkat, JVP dan/atau CVP meningkat,
refleks hepatojugular (+)
Kriteria minor :
1) Subjektif: -
2) Objektif: Distensi vena jugularis, suara nafas tambahan,
hepatomegali, kadar Hb/Ht turun, oliguria, intake lebih banyak
dari output, kongesti paru.
Kondisi klinis terkait: Gagal Jantung Kongestif
f. Perfusi perifer tidak efektif
Definisi: penurunan sirkulasi darah pada level kalpiler yang dapat
menggangu metabolisme tubuh
Penyebab: penurunan aliran arteri dan/atau vena
Batasan karakteristik:
Kriteria mayor:
1) Subjektif: -
2) Objektif: Pengisian kapiler >3 detik, nadi perifer menurun atau
tidak teraba, akral teraba dingin, warna kulit pucat, tugor kulit
menurun.
Kriteria minor:
1) Subjektif: Parastesia, nyeri ektremitas (klaudikasi intermiten)
2) Objektif : Edema, penyembuhan luka lambat, indeks ankle-brakial
g. Intoleransi aktivitas
Definisi: ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari
Penyebab: kelemahan
Batasan karakteristik:
Kriteria mayor:
1) Subjektif: Mengeluh lelah
2) Objektif: Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat
Kriteria minor:
1) Subjektif: Dispnea saat/setelah beraktifitas, merasa tidak nyaman
setelah beraktifitas, merasa lemah
2) Objektif : Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat,
gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktifitas,
gambaran EKG menunjukkan iskemia, sianosis
Kondisi klinis terkait: Gagal Jantung Kongestif
h. Ansietas
Definisi: kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap
objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang
memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi
ancaman.
Penyebab: kurang terpapar informasi
Batasan karakteristik:
Kriteria mayor:
1) Subjektif: Merasa bingung, merasa khawatir dengan akibat dari
kondisi yang dihadapi, sulit berkonsentrasi
2) Objektif: Tampak gelisah, tampak tegang, sulit tidur
Kriteria minor:
1) Subjektif: Mengeluh pusing, anorexia, palpitasi, merasa tidak
berdaya
2) Objektif: Frekuensi napas dan nadi meningkat, tekanan darah
meningkat, diaforesis, tremor, muka tampak pucat, suara bergetar,
kontak mata buruk, sering berkemih, berorientasi pada masa lalu
Kondisi klinis terkait: Penyakit Akut
3. Perencanaan Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah segala bentuk treatment yang
dikerjakan oleh perawat didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis
untuk mencapai tujuan luaran yang diharapkan (Tim Pokja SIKI DPP
PPNI, 2018). Diagnosa berdasarkan SIKI adalah:
Diagnosa Luaran
No Intervensi Keperawatan
Keperawatan Keperawatan
1 Gangguan Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi
pertukaran gas tindakan 1. Monitor frekuensi
berhubungan keperawatan irama, kedalaman dan
dengan diharapkan upaya nafas
perubahan pertukaran gas 2. Monitor pola nafas
membran meningkat dengan 3. Monitor kemampuan
alveolus-kapiler kriteria hasil: batuk efektif
1. Dipsnea 4. Monitor nilai AGD
menurun 5. Monitor saturasi
2. Bunyi nafas oksigen
tambahan 6. Auskultasi bunyi nafas
menurun 7. Dokumentasikan hasil
3. Pola nafas pemantauan
membaik 8. Jelaskan tujuan dan
4. PCO2 dan O2 prosedur pemantauan
membaik 9. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
10. Kolaborasi
penggunaan oksigen
saat aktifitas dan/atau
tidur
2 Pola nafas tidak Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas
efektif tindakan 1. Monitor pola nafas
berhubungan keperawatan (frekuensi, kedalaman,
dengan hambatan diharapkan pola usaha nafas)
upaya nafas (mis: nafas membaik 2. Monitor bunyi nafas
nyeri saat dengan kriteria tambahan (mis:
bernafas) hasil: gagling, mengi,
1. Frekuensi nafas Wheezing, ronkhi)
dalam rentang 3. Monitor sputum
normal (jumlah, warna, aroma)
2. Tidak ada 4. Posisikan semi fowler
pengguanaan atau fowler
otot bantu 5. Ajarkan teknik batuk
pernafasan efektif
3. Pasien tidak 6. Kolaborasi pemberian
menunjukkan bronkodilato,
tanda dipsnea ekspetoran, mukolitik,
jika perlu.
3 Penurunan curah Setelah dilakukan Perawatan jantung
jantung tindakan 1. Identifikasi
berhubungan keperawatan tanda/gejala primer
dengan diharapkan curah penurunan curah
perubahan jantung meningkat jantung
preload/ dengan kriteria 2. Identifikasi
perubahan hasil: tanda/gejala sekunder
afterload/ 1. Tanda vital penurunan curah
perubahan dalam rentang jantung
kontraktilitas normal 3. Monitor intake dan
2. Kekuatan nadi output cairan
perifer 4. Monitor keluhan nyeri
meningkat dada
3. Tidak ada 5. Berikan terapi terapi
edema relaksasi untuk
mengurangi strees, jika
perlu
6. Anjurkan beraktifitas
fisik sesuai toleransi
7. Anjurkan berakitifitas
fisik secara bertahap
8. Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
4 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri
berhubungan tindakan 1. Identifikasi lokasi,
dengan agen keperawatan karakteristik nyeri,
pencedera diharapkan tingkat durasi, frekuensi,
fisiologis (Mis: nyeri menurun intensitas nyeri
Iskemia) dengan kriteria 2. Identifikasi skala nyeri
hasil: 3. Identifikasi faktor yang
1. Pasien memperberat dan
mengatakan memperingan nyeri
nyeri berkurang 4. Berikan terapi non
dari skala 7 farmakologis untuk
menjadi 2 mengurangi rasa nyeri
2. Pasien 5. Kontrol lingkungan
menunjukkan yang memperberat rasa
ekspresi wajah nyeri (mis: suhu
tenang ruangan, pencahayaan,
3. Pasien dapat kebisingan)
beristirahat 6. Anjurkan memonitor
dengan nyaman nyeri secara mandiri
7. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
8. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
5 Hipervolemia Setelah dilakukan Manajemen
berhubungan tindakan hypervolemia
gangguan keperawatan 1. Periksa tanda dan
mekanisme diharapkan gejala hipervolemia
regulasi keseimbangan (mis: ortopnes,
cairan meningkat. dipsnea, edema,
kriteria hasil: JVP/CVP meningkat,
1. Terbebas dari suara nafas tambahan)
edema 2. Monitor intake dan
2. Haluaran urin output cairan
meningkat 3. Monitor efek samping
3. Mampu diuretik (mis: hipotensi
mengontrol ortortostatik,
asupan cairan hipovolemia,
hipokalemia,
hiponatremia)
4. Batasi asupan cairan
dan garam
5. Anjurkan melapor
haluaran urin
6 Perfusi perifer Setelah dilakukan Perawatan sirkulasi
tidak efektif tindakan 1. Periksa sirkulasi
berhubungan keperawatan perifer (mis: nadi
dengan diharapkan perfusi perifer, edema,
penurunan aliran perifer meningkat pengisian kapiler,
arteri dan/atau dengan kriteria warna, suhu)
vena hasil: 2. Identifikasi faktor
1. Nadi perifer resiko gangguan
teraba kuat sirkulasi
2. Akral teraba 3. Lakukan hidrasi
hangat 4. Anjurkan
3. Warna kulit menggunakan obat
tidak pucat penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan
penurun kolestrol, jika
perlu
5. Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan
darah secara teratur
6. Informasikan tanda dan
gejala darurat yanng
harus dilaporkan.
7 Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen energi
aktifitas tindakan 1. Monitor kelelahan fisik
berhubungan keperawatan dan emosional
dengan diharapkan 2. Monitor pola dan jam
kelemahan toleransi aktifitas tidur
meningkat dengan 3. Sediakan lingkungan
kriteria hasil: yang nyaman dan
1. Kemampuan rendah stimulus (mis:
melakukan cahaya, suara,
aktifitas sehari- kunjungan)
hari meningkat 4. Berikan aktifitas
2. Pasien Mampu distraksi yang
berpindah menenangkan
dengan atau 5. Anjurkan tirah baring
tanpa bantuan 6. Anjurkan melakukan
3. Pasien aktifitas secara
mangatakan bertahap
dipsnea saat 7. Kolaborasi dengan ahli
dan/atau setelah gizi tentang cara
aktifitas meningkatkan asupan
menurun makanan
8 Ansietas b.d Setelah dilakukan Terapi reduksi
kurang terpapar tindakan 1. Identifikasi saat tingkat
informasi keperawatan ansietas berubah
diharapkan tingkat 2. Pahami situasi yang
ansietas menurun membuat ansietas
dengan kriteria 3. Dengarkan dengan
hasil: penuh perhatian
1. Pasien 4. Gunakan pendekatan
mengatakan yang teang dan
telah meyakinkan
memahami 5. Informasikan secara
penyakitnya faktual mengenai
2. Pasien tampak diagnosis, pengobatan,
tenang dan prognosis
3. Pasien dapat 6. Anjurkan keluarga
beristirahat untuk tetap menemani
dengan nyaman pasien, jika perlu
7. Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
4. Implementasi
Implementasi merupakan tahap ke empat dari proses keperawatan
yang dimulai setelah perawat menyusun rencana keperawatan (Potter &
Perry, 2010).
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah status
kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Proses pelaksanaan
implementasi harus berpusat kepada kebutuhan pasien, faktor-faktor lain
yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi
keperawatan, dan kegiatan komunikasi (Dinarti & Muryanti, 2017)
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dari proses keperawatan.
Evaluasi adalah kegiatan yang disengaja dan terus menerus dengan
melibatkan pasien, perawat dan anggota tim kesehatan lainnya (Padila,
2012).
Menurut Setiadi (2012) dalam buku Konsep & penulisan Asuhan
Keperawatan, Tahap evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan
terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan,
dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan pasien,
keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya.
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan pasien dalam
mencapai tujuan yang disesuaikan dengan kriteria hasil pada tahap
perencanaan (Setiadi, 2012).
ASUHAN KEPERAWATAN
KASUS
Tn. A masuk melalui IGD RS Syekh Yusuf pada tanggal 29 Januari 2021 pukul
21.30 WITA, dengan keluhan sesak nafas di rasakan sejak 3 hari yang lalu,
semakin sesak saat beraktivitas, nyeri pada dada sebelah kiri, durasi 20 menit,
skala nyeri 5, tubuh terasa lemah, edema pada ekstremitas bawah. Hasil
pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan TD: 140/70 mmHg, HR: 92 x/I, RR : 28
x/I, Suhu: 36,5ºC.
A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 29 Januari 2021
Jam masuk : 21:30 WITA
No. RM : 220898
Tanggal Pengkajian : 2 Februari 2021
Jam Pengkajian : 15:20
Diagnosa Medis : CHF
1. Identitas Pasien
a. Nama pasien : Tn. A
b. Umur : 62 tahun
c. JK : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Status : Kawin
f. Pendidikan : SMU
g. Suku/bangsa : Makassar, Indonesia
h. Alamat : Desa Bontoala
i. Pekerjaan : Petani
2. Identitas Penanggungjawab
a. Nama : Tn. H
b. Umur : 33 tahun
c. JK : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Status : Kawin
f. Pendidikan : Magister
g. Suku/bangsa : Makassar, Indonesia
h. Alamat : Desa Bontoala
i. Pekerjaan : Pengacara
j. Hubungan dengan pasien : Anak
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama: Sesak nafas
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dibawa oleh keluarganya ke IGD RS Syekh Yusuf
pada tanggal 29 Januari 2021 pukul 21.30 WITA, dengan keluhan
sesak nafas di rasakan sejak 3 hari yang lalu, semakin sesak saat
beraktivitas, nyeri pada dada sebelah kiri, durasi 20 menit, skala nyeri
5, tubuh terasa lemah, edema pada ekstremitas bawah.
Saat dilakukan pengkajian pada pada tanggal 02 Februari 2021
pukul 15:20 WITA pasien mengeluh sesak nafas, sesak di rasakan
meningkat saat beraktifitas, tubuh terasa lemah dan edema pada
ektremitas bawah.
c. Riwayat penyakit masa lalu
Pasien mengatakan pernah di rawat di RSUP Dr. Wahidin
Sudirohusodo 7 tahun yang lalu karena penyakit stroke. Pasien
memiliki riwayat hipertensi sejak 13 tahun yang lalu.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit yang sama dengan pasien. Tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit keturunan seperti jantung, hipertensi, DM, asma.
4. Tanda – Tanda Vital
a. Tingkat Kesadaran
Kualitatif : Kesedaran Composmentis
Kuantitatif : GCS 15 (E4 M6 V5)
b. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 90/50 mmHg
Nadi : 84x/menit
Pernapasan : 22x/menit
Suhu : 36,5 ºC
5. Pemeriksaan Fisik
a) Kepala
Keadaan rambut: rambut klien tidak mudah rontok dan sudah beruban
b) Mata
Palpebra : Kedua pelebra simetris, tidak ada perubahan warna
Pupil : isokor, diameter 2,5 mm/2,5 mm.
Konjungtiva : pucat
Sclera : sclera klien tidak ikterus.
c) Hidung
Inspeksi
Kesimetrisan kedua hidung: hidung terletak pada bagian tengah
wajah, lubang hidung simetris, tidak terdapat bau atau produksi apa
pun yang keluar dari hidung
Palpasi
Palpasi pada bagian lunak hidung: Tidak teraba massa, tidak ada
pembengkakan
Palpasi area sinus pasien: Tidak teraba pembengkakakn atau pasien
merasa nyeri
d) Mulut
Rongga mulut: rongga mulut klien agak kotor dan bau, membran
mukosa kering
Kemampuan mengunyah: klien tidak mampu mengunyah keras
e) Leher
Kelenjar getah bening: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
Kelenjar tyroid: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
f) Thoraks dan Pernapasan
Inspkesi:
Warna kulit: Tidak terdapat massa atau luka
Bentuk dan pergerakan dada: Pergerakan dinding tidak simetris,
terdapat otot bantu pernapasan
- Tidak ada retraksi otot supraclavicula
- Pernapasan 22 x/menit
- Pola napas ireguler
- Tidak ada sianosis
- Terpasang oksigen nasal canul 3 liter/menit
Palpasi
Vocal Fremitus : Getaran seimbang antara kiri dan kanan.
Perkusi
Terdengar bunyi sonor.
Auskultasi
- Suara Napas: Terdengar suara napas vesicular (suara nafas halus
dan lembut)
- Suara Tambahan: Terdengar bunyi suara napas tambahan (ronkhi)
g) Jantung
Inspeksi
- Ictus Kordis : tidak tampak
- Pasien tidak menggunakan alat pacu jantung
Palpasi
Thrill: Tidak adanya getaran (Negatif)
Perkusi:
- Batas atas Jantung ICS 2-3
- Batas kanan Jantung linea sternalis kanan
- Batas kiri Jantung linea medioclavicularis kiri.
Auskultasi:
- Bunyi jantung I dan bunyi jantung II ireguler
- Nadi: 84 x/menit
- Aorta Tidak ada
h) Abdomen
Inspeksi
- Bentuk Perut Cekung.
- Tidak ada benjolan Massa
- Tidak ada ascites
Auskultasi
Peristaltik usus kesan normal 13 x/menit
Palpasi
Tidak ada nyeri pada abdomen
Perkusi
Terdengar bunyi tympani
i) HEPAR dan LIEN
Inspeksi
- Bentuk perut cekung
- Tidak ada penonjolan hepar dan lien
- Tidak ada tanda – tanda peradangan
Palpasi
Hepar dan lien tidak teraba
j) Lengan dan Tungkai
- Tidak ada atropi otot
- Terjadi kekakuan sendi pada ekstremitas bawah
- Uji kekuatan otot
5 5
4 4
Keterangan :
- 5: Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak
penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan
dengan tahan penuh.
- 4: Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahan sedang.
- 3: Hanya mampu melawan gaya gravitasi
- 2: Tidak mampu melawan gaya gravitasi (grerakan pasif)
- 1: Tidak ada kontraksi otot.
6. Pengkajian Pola Kesehatan
a. Pengkajian Persepsi Kesehatan – Pemeliharan Kesehatan
Riwayat Kesehatan Dahulu:
Pada saat dilakukan pengkajian keluarga pasien mengatakan
pernah dirawat sebelumnya di RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo
dengan diagnosa Congestif Heart Failure (CHF)
Riwayat Kesehatan Sekarang:
1) Data subjektif
Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan pola kesahatannya baik beraktivitas
seperti biasa sebagai petani
Keadaan saat sakit:
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 02 Februari
2021, keluarga pasien mengatakan pasien sesak nafas saat
melakukan aktivitas, nyeri dada dan mudah lelah
2) Data objektif
a) Kebersihan Rambut: Rambut pasien nampak bersih. Pasien
dibantu anaknya dalam melakukan aktivitas selama dirawat di
Rumah Sakit.
b) Kebersihan Kulit : Kulit klien agak bersih. Klien dibantu
untuk dimandikan ditempat tidur oleh perawat dan anaknya
selama dirawat di Rumah Sakit.
b. Pola Nutrisi Metabolik
1) Data subjektif
Keadaan sebelum sakit: Pasien mengatakan pola makannya baik
dengan menghabiskan 3 porsi dalam sehari. Pasien juga
mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan.
Keadaan saat sakit: Keluarga pasien mengatakan nafsu makan
pasien berkurang dan malas makan. Porsi yang di habiskan ½
porsi yang di berikan oleh Rumah Sakit
2) Data Objektif
Observasi: Pada saat dilakukan pengkajian tampak tubuh klien
kurang berisi
c. Pola Eliminasi
1) Data subjektif
Keadaan sebelum sakit:
a) Keluarga pasien mengatakan pola eliminasi BAK lancar
dengan frekuensi ±3 kali sehari dengan warna kuning jernih.
b) Keluarga pasien mengatakan pola eliminasi BAB lancar
dengan frekuensi 1 kali sehari, konsistensi lunak dengan
warna kuning.
Keadaan saat sakit:
a) Pasien BAK melalui urine kateter dan pola eliminasi BAK
lancar ± 1700 cc/hari
b) Keluarga pasien mengatakan BAB 1 kali sehari selama di
rumah sakit
2) Data Objektif
Observasi
Pasien terpasang kateter dan memakai pampers
Pemeriksaan fisik
Peristaltic usus 13 x/menit
Palpasi Suprapubik: Tidak ada distensi dan vesica urinaria tidak
teraba.
Nyeri ketok ginjal: tidak ada nyeri ketok pada ginjal kiri dan
ginjal kanan
Anus: tidak ada ada peradangan, fissure dan hemoroid.
8. Terapi
a. Terapi cairan dan Oksigen
Jenis cairan Dosis
1. Nacl 0.9%/500 cc 24 jam/intravena
2. Nefrosteril 250 cc 24 am/intravena
b. Obat-obatan
N NAMA DOSIS
O
1 Dobutamin 3 mg/kg BB/menit
2 Aspilet 8 mg/24 jam/oral
3 Clopidogrel 75 mg/24 jam/oral
4 Vip albumin 2 caps/8 jam/oral
5 Spirolaktone 25 mg/24 jam/oral
6 Atorvastatin 40 mg/24 jam/oral
7 Bisoprolol 1 mg/jam/0ral
B. ANALISA DATA
Data Subjektif Data Okjektif
1. Keluarga klien mengatakan 1. Klien tampak lemah
klien masih merasakan nyeri 2. Klien berbaring di tempat tidur
dada 3. Klien tampak pucat
2. Klien mengatakan cepat lelah 4. Klien tampak sesak nafas
3. Klien mengatakan nafas terasa 5. Pemeriksaan echocardiography
sesak Regurgitasi Mitral Sedang
4. Klien mengatakan sesak saat Regurgitasi Ringan Paru
beraktivitas Dilatasi LA
5. Klien mengatakan ada riwayat Fungsi Sistolik LV Abnormal
merokok Sedang EF: 31.1% (BIPLANE)
6. Keluarga klien juga mengatakan Fungsi sistolik RV menurun,
klien sulit melakukan aktivitas TAPSE 1,4 cm
secara mandiri dan aktivitas
Hipertrofi Ventrikel Kiri
dibantu keluarga dan perawat
Coccentric
Segmen Akinetik dan
Hipokinetik
6. Tanda – tanda vital :
Tekanan Darah : 90/50 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 36,5 ºC
7. Penurunan kekuatan otot
5 5
4 4
C. MASALAH KEPERAWATAN
Data Masalah Keperawatan
Data Subjektif Penurunan curah jantung
a. Keluarga klien mengatakan
klien masih merasakan nyeri
dada
b. Klien mengatakan cepat lelah
c. Klien mengatakan nafas terasa
sesak
d. Klien mengatakan ada riwayat
merokok
Data Objektif
a. Klien tampak pucat
b. Klien tampak lemah
c. Klien tampak sesak
d. Tekanan darah menurun 90/50
mmHg
e. Hasil pemeriksaan
echocardiography
Dilatasi LA
Fungsi Sistolik LV
Abnormal Sedang EF:
31.1% (BIPLANE)
Fungsi sistolik RV menurun,
TAPSE 1,4 cm
Hipertrofi Ventrikel Kiri
Coccentric
Segmen Akinetik dan
Hipokinetik
Data Subjektif Intoleransi aktivitas
a. Klien mengatakan cepat lelah
b. Klien mengatakan sesak saat
beraktivitas
c. Keluarga klien juga mengatakan
klien sulit melakukan aktivitas
secara mandiri dan aktivitas
dibantu keluarga dan perawat
Data Objektif
a. Klien berbaring di tempat tidur
b. Terjadi peningkatan irama napas
22x/menit
c. Penurunan kekuatan otot pada
ekstremitas bawah
5 5
4 4
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
E. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa
No Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan
Keperawatan
1 Penurunan Setelah dilakukan Perawatan jantung
curah jantung tindakan keperawatan 1. Identifikasi tanda/gejala
berhubungan selama 3x24 jam primer penurunan curah
dengan diharapkan curah jantung (meliputi dyspnea,
perubahan jantung meningkat kelelahan, edema)
kontraktilitas dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi tanda/gejala
1. Ejection fraction (EF) sekunder penurunan curah
meningkat jantung (meliputi
2. Lelah menurun peningkatan berat badan,
3. Dyspnea menurun hepatomegaly, distensi vena
4. Pucat menurun jugularis, palpitasi, ronkhi
5. Tekanan darah basah, oliguria, batuk, kulit
membaik pucat)
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor saturasi oksigen
5. Berikan diet jantung yang
sesuai (misalnya batasi
asupan kafein, natrium,
kolesterol dan makanan
tinggi lemak)
6. Fasilitasi pasien dan
keluarga untuk
memodifikasi gaya hidup
sehat
7. Berikan terapi relaksasi
untuk mengurangi stress
8. Berikan dukungan
emosional dan spiritual
9. Anjurkan berhenti merokok
10. Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
11. Rujuk ke program
rehabilitasi jantung
2 Intoleransi Setelah dilakukan Manajermen energy
aktivitas tindakan keperawatan 1. Identifikasi gangguan
berhubungan selama 3x24 jam fungsi tubuh yang
dengan diharapkan toleransi mengakibatkan kelelahan
kelemahan aktivitas meningkat 2. Monitor kelelahan fisik dan
dengan kriteria hasil: emosional
1. Kemudahan dalam 3. Monitor pola dan jam tidur
melakukan aktivitas 4. Sediakan lingkungan
sehari-hari meningkat nyaman dan rendah
2. Kekuatan tubuh stimulus (mis. cahaya,
bagian bawah suara, kunjungan)
meningkat 5. Berikan aktivitas distraksi
3. Kelulan lelah yang menenangkan
menurun 6. Anjurkan melakukan
4. Dispnea saat aktivitas aktivitas secara bertahap
menurun 7. Ajarkan strategi koping
5. Perasaan lemah untuk mengurangi
menurun kelelahan
8. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
PPNI, Tim Pokja SDKI DPP. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
DPP PPNI. Jakarta Selatan.
PPNI, Tim Pokja SIKI DPP. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
DPP PPNI. Jakarta Selatan.
PPNI, Tim Pokja SLKI DPP. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. DPP
PPNI. Jakarta Selatan
Priharjo, Robert. 2013. Pengkajian Fisik Keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
Starry Homenta, R. 2014. Buku Praktis Kardiologi. Jakarta: Badan Penerbit
FKUI.
Udjianti, Wajan J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba medika