RUMAH SAKIT MARGANINGSIH

Jl. Purwodadi – Wirosari Ruas 129 P KM 5, Desa Rejosari, Kecamatan Grobogan,

Provinsi Jawa Tengah

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nomor : 08 / MARGA / IX / 2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.AY.ANDRIAN EKO W,Sp.OG

Jabatan : Direktur PT. Rosa Bunga Mustika
Alamat : Jl. Purwodadi – Wirosari Ruas 129 P KM 5, Desa Rejosari,
Kecamatan Grobogan, Provinsi Jawa Tengah
No Telp : 0292- 426 275

No Faksimile : 0292- 426 275

Dalam hal ini bertindak sebagai Direktur PT. Rosa Bunga Mustika yang dalam hal ini
berperan sebagai Pengembangan Rumah Sakit Marganingsih bahwa berdasarkan hasil
dokumen Analisa Dampak Lalu Lintas Pengembangan Rumah Sakit Marganingsih dan Berita
Acara Pembahasan Dokumen Analisa Dampak Lalu Lintas Pengembangan Rumah Sakit
Marganingsih yang berlokasi di Jl. Purwodadi – Wirosari Ruas 129 P KM 5, Desa Rejosari,
Kecamatan Grobogan, Provinsi Jawa Tengah NOMOR: BA. ANDALALIN/ 027.1 / 15920
/ 2020 Tanggal 11 Agustus 2020, dengan ini menyatakan kesanggupan untuk melaksanakan
kewajiban sebagai berikut :

1. Penanganan Dampak Pada Tahap Masa Konstruksi :

a. Menutup area proyek dengan pagar tertutup, sehingga aktivitas pemngembangan tidak
tampak dari luar. Selain itu tujuannya adalah untuk menghindari perhatian pengendara
yang berakibat pada kepadatan lalu lintas karena pengendara memperlambat
kendaraannya untuk melihat;
b. Pengangkutan keluar masuk material menghindari jam sibuk lalu lintas;
c. Menempatkan petugas pengatur lalu lintas di pintu keluar dan masuk selama jam
pengangkutan material;
d. Sebelum truk meninggalkan lokasi pengembangan truk menuju ke washing platform
untuk dibersihkan bagian roda kendaraannya agar tidak bertebaran di jalan;
e. Memberikan pengarahan kepada pengemudi truk untuk menggunakan jalan sesuai
ketentuan kelas jalan dan menggunakan truk yang lulus persyaratan teknis dan laik
jalan;
f. Penempatan rambu peringatan kendaraan material yang keluar masuk lokasi
pengembangan;
 g. Pemasangan rambu peringatan hati-hati untuk memberikan peringatan kepada
pengguna jalan bahwa adanya pekerjaan/proyek bangunan didepan, dan juga karena
himbauan adanya keluar masuk kendaraan proyek;
h. Pemasangan rambu proyek guna memberikan informasi sedang adanya Rumah Sakit
Marganingsih;
i. Melarang kendaraan proyek parkir di badan jalan Purwodadi - Wirosari saat tahap
konstruksi;
j. Menempatkan dan menyimpan material bangunan didalam lokasi proyek;
k. Pengangkutan peralatan berat dilakukan pada siang hari diatas pukul 10.00 WIB pada
awal dan akhir tahap konstruksi;
l. Dalam pengangkutan material diharapkan material ditutup rapat menggunakan terpal
dan diikat dengan baik untuk menghindari ceceran tanah di jalan dan debu yang
berterbangan diakibatkan pengangkutan material;
m. Membersihkan jalan disekitar lokasi proyek dengan frekuensi 2 kali sehari;
n. Memasang lampu penerangan saat melakukan kegiatan dimalam hari;
o. Perbaikan jalan yang mengalami kerusakan akibat pengembangan disekitar lokasi
pengembangan ;
2. Penanganan Dampak Pada Tahap Masa Operasional :
a. Pengadaan dan pemasangan perlengkapan jalan Internal , meliputi
1) Rambu Petunjuk Parkir ”Roda 2” : 5 Unit
2) Rambu Petunjuk Parkir “Roda 4” : 4 Unit
3) Rambu Petunjuk Parkir “KARYAWAN” : 2 Unit
4) Rambu Petunjuk Parkir “DOKTER” : 2 Unit
5) Rambu Perintah “Arah Semua Kendaraan” : 1 Unit
6) Rambu Larangan “Dilarang Masuk” : 1 Unit
7) Rambu Petunjuk “Titik Kumpul” : 1 Unit
8) Rambu Petunjuk “Drop Off Ambulance” : 1 Unit

b. Pemasangan perlengkapan jalan Eksternal , meliputi

1) Rambu Peringatan “Hati-Hati” : 2 Unit
 2) Rambu Peringatan “Banyak Lalu Lintas Pejalan Kaki Menggunakan Fasilitas
Penyeberangan” : 2 Unit
3) Rambu Petunjuk Rumah Sakit dengan papan tambahan “50 METER RS
MARGANINGSIH”: 2 Unit
4) Rambu Peringatan “Simpang 3 Prioritas” : 2 Unit
5) Rambu Larangan “Parkir” : 2 Unit
6) Rambu Petunjuk “Lokasi Fasilitas Penyeberangan Pejalan Kaki” : 1 Unit
c. Memasang Marka Internal : Satuan Ruang Parkir, Fasilitas Pejalan Kaki, Akses
UGD dan Sirkulasi Kendaraan ;
d. Memasang Zebra Cross ;
e. Memasang Rumble Strip ;
f. Memasang CCTV : 7 Unit ;
g. Memasang Hydrant : 3 Unit ;
h. Memasang Penerangan Jalan Internal : 10 Unit ;
i. Memasang Penerangan Jalan Eksternal : 3 Unit ;
j. Memasang Warning Light : 2 Unit ;
k. Pembuatan pos keamanan ;
l. Penambahan radius tikung akses keluar masuk RS Marganingsih ;
m. Menugaskan security untuk menjaga keamanan dan mengatur lalu lintas kendaraan
yang akan masuk maupun keluar RS Marganingsih ;
n. Koordinasi dengan Instansi Terkait (Dinas Perhubungan Provinsi Jawa Tengah,
DPU-PR Binamarga Provinsi Jawa Tengah, Dirlantas Polda Jawa Tengah, Balai
Pengelola Sarana Prasarana Perhubungan Wilayah Dinas Perhubungan Provinsi
Jawa Tengah, Satlantas Polres Grobogan, Dinas Perhubungan Kabupaten
Grobogan).
3. Melaksanakan rekomendasi yang menjadi tanggung jawab RS MARGANINGSIH ;
4. Membantu dalam koordinasi pemantauan, pelaksanaan dan evaluasi Operasional RS
MARGANINGSIH ;
5. Mematuhi peraturan perundang – undangan yang berlaku dalam melaksanakan
rekomendasi penanganan dampak.

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan penuh
rasa tanggungjawab, dan apabila kemudian hari tidak mematuhi ketentuan yang telah
ditetapkan, kami bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundangan yang berlaku.
 Grobogan, 16 September 2020
Direktur

dr.AY.ANDRIAN EKO W,Sp.OG

Direktur