Format Anc Inc PNC
Format Anc Inc PNC
Tanggal : NO RM :
Pukul :
I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS / BIODATA
- (IBU/ ISTRI) - (SUAMI)
Nama : /
Umur : /
Suku/Bangsa : /
Agama : /
Pendidikan : /
Pekerjaan : /
Alamatrumah : /
B. DATA SUBJEKTIF
1. Alasankunjunganini :
2. Keluhanutama :
3. Riwayatmenstruasi
a. Haidpertama/ menarche :
b.Siklus :
c. Teratur/tidak :
d. Lamanya :
e.Banyaknya :
f. Sifatdarah :
g. Dismenorrhoe :
h. warna :
i. bau ;
5. Riwayatkehamilanini
a. HPHT :
b. TP :
c. Keluhan-keluhanpada
- TM I :
- TM II :
- TM III :
d. Pergerakananakpertama kali dirasakanibu :
e. Berapa kali pergerakanjanindalam 24 jam terakhir :
f. Keluhan yang dirasakan(bilaadajelaskan)
Rasa 5 L (letih, lelah, lemah, lesu, lunglai) :
Mualmuntah yang lama :
Nyeriperut :
Panas, menggigil :
Sakitkepalaberatterus-menerus :
Penglihatankabur :
Rasa nyeripanaswaktu BAK :
Rasa gatal vulva vagina dansekitarnya :
PengeluarancairanPervaginam :
Nyeri, Kemerahan, tegangpadatungkai :
Oedema :
Obat- obatan yang digunakan :
6. Polamakan
Makansehari-hari
Pagi :
Siang :
Malam :
Perubahanpolamakan yang dialami (termasukngidam, nafsumakandan lain-lain):
7. Polaeliminasi
a. BAK
1. Frekuensi :
2. Warna :
3. Keluhan :
b. BAB
1. Frekuensi :
2. Warna :
3. Konsistensi :
4. Keluhan :
8. Aktivitassehari-hari
a. Seksualitas :
b.Pekerjaan :
9. Polaistirahatdantidur
a. Siang :
b. Malam :
10.Imunisasi
- TT 1 :
- TT 2 :
- TT 3 :
- TT 4 :
- TT 5 :
11.Kontrasepsi yang digunakan :
Lamanya :
Keluhan :
12. Riwayatkesehatan
a. RiwayatPenyakit
Jantung :
Ginjal :
Asma/TBC Paru :
Hepatitis :
D. M. :
Hipertensi :
Epilepsi :
PMS :
b. RiwayatAlergi
Makanan :
Obat-obatan :
c. RiwayatTransfusiDarah :
d. Riwayatpernahmengalamigangguanjiwa :
13 Riwayatkesehatankeluarga:
a. Riwayatpenyakit
Jantung :
Ginjal :
Asma :
TBC :
D. M. :
Hipertensi :
Epilepsi :
b. Riwayatkehamilan
Gamelli/ Kembar :
c. Psikologis :
14 RiwayatSosial :
a. Perkawinan:
Status perkawinan :
PerkawinanKe :
Kawin I :
Setelahkawinberapa lama hamil :
b. Kehamilan
Direncanakan :
Diterima :
c. Hubungandengankeluarga :
d. Hubungandengantetangga&masyarakat :
e. Jumlahanggotakeluarga :
15. Keadaanekonomi
a. Penghasilanperbulan :
b. Penghasilanperkapita :
2. PemeriksaanKhusus
1. Kepala
- Rambut :
- Mata :
- Muka :
- Mulut :
- Gigi :
2. Leher :
3. Dada
Payudara :
- Bentuk :
- Putting susu :
- Benjolan :
- Pengeluaran :
- Rasa nyeri :
- Kebersihan :
4. Abdomen :
a. - Bentuk :
- Pembesaran :
- Bekaslukaoperasi :
- Striae :
- Acites :
b. Pemeriksaankebidanan
Palpasi uterus
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Mc. Donald :
TBJ :
Kontraksi :
Palpasisupropubikkandungkemih :
Auskultasi
DJJ :
Frekuensi :
Intensitas :
Punctummaksimum :
5. Genitalia :
a. Inspeksi
Vulva dan vagina
- Varices :
- Luka :
- Kemerahan :
- Oedema :
- Nyeri :
Perineum
- Bekasluka :
- Lain-lain :
Anus
- Varices :
6. Ekstremitas
Atas
- Oedema :
- Sianosispadaujungjari :
Bawah
- Oedema :
- Varises :
- Perkusi :
Reflek Patella Kanan :
Reflek Patella Kiri :
7. PemeriksaanPanggulLuar
a. Distansiacristarum :
b. DistansiaSpinarum :
c. Konjungataeskterna :
d. LingkarPanggul :
E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Golongandarah :
2. Hb :
3. Hematokrit :
4. Lain-lain :
I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS / BIODATA
- (IBU/ ISTRI) - (SUAMI)
Nama : /
Umur : /
Suku/Bangsa : /
Agama : /
Pendidikan : /
Pekerjaan : /
Alamatrumah : /
B. DATA SUBJEKTIF
Pasien masuk tanggal :
Pukul :
1. Alasan utama masuk kamar bersalin :
3. Tanda-tandabersalin
His :
Frekuensi :
Lamanya :
Kekuatan :
Lokasi ketidaknyamanan :
4. Pengeluaranpervaginam
Darah lendir :
Air ketuban :
Darah :
5. Masalah-masalahkhusus :
6. Riwayatkehamilansekarang
HPHT :
TP :
Riwayathaidsebelumnya
Siklus :
Lama :
ANC (jikaadajelaskan) :
Keluhan :
7. Polaimunisasi
TT Catin :
TT 1 :
TT 2 :
Usia Jenis Tempat Penolon Ibu Bayi Bb/Pb/ Keada Lochea Laktas
(mg) g Jk an i
6. Pemeriksaan Kebidanan
a. Palpasi
Leopold I :.
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Mc. Donald :
TBJ :
Fetus
- Letak :
- Posisi :
- Pergerakan :
- Presentasi :
- Penurunan :
b. Auskultasi
DJJ
- Frekuensi :
- Irama :
- Intensitas :
- Punctum maksimum :
c. Perkusi
Reflek patella kanan :
Reflek patella kiri :
d. Ano – genital (inspeksi)
Perineum
- Luka parut :
Vulva vagina
- Warna :
- Luka :
- Varices :
Pengeluaran pervagiam :
Anus :
e. Pemeriksaan dalam
- Atas indikasi :
- Dinding vagina :
- Portio :
- Pembukaan :
- Ketuban :
- Penurunanbagianterendah :
- Presenasi :
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Golongan darah :
Hb :
Glukosa urine :
Protein urine :
I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS / BIODATA
- (IBU/ ISTRI) - (SUAMI)
Nama : /
Umur : /
Suku/Bangsa : /
Agama : /
Pendidikan : /
Pekerjaan : /
Alamatrumah : /
2. PemeriksaanSistematis
a. Kepala
Rambut :
Muka :
Mata
- Conjunctiva :
- Sclera :
Hidung :
Telinga :
Mulut/ gigi/ gusi :
b. Leher
Kelenjargondok :
Tumor :
Pembesarankelenjarlimfe :
c. Dada dan axilla
Mammae
- Pembesaran :
- Tumor :
- Simetris/ tidak :
- Putingsusu :
- Areola :
- Kolostrum/ ASI :
Axilla
- Benjolan :
- Nyeri :
d. Ekstremitas
Atas
- Oedema :
- Sianosis :
Bawah
- Oedema :
- Varices :
- Reflek patella :
3. PemeriksaanObstetrik
a. Abdomen
Inspeksi
- Pembesaran :
- Linea alba/ nigra :
- Striae/ albican/ lividae :
- Kelainan :
Palpasi
- Kontraksi :
- TFU :
- Kandungkemih :
b. Anogenital
Vulva dan vagina
- Varices :
- Kemerahan :
- Nyeri :
- Lochea :
Perineum
- Keadaanluka :
- Bengkak/ kemerahan :
Anus
- Hemorrhoid :
- Lain-lain :
Inspekulo
- Vagina :
- Portio :
4. PemeriksaanPenunjang
a. Pemeriksaanlaboratorium
- Golongandarah :
- Hb :
b. Pemeriksaan lain :