RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMMAI TANDI

INSTALASI SANITASI

PEMERIKSAAN SALURAN PIPA IPAL

BULAN ……….TAHUN………
Hari/Tanggal Pemeriksaan :
Pemeriksaan Berikut :

Titik PEMERIKSAAN KONDISI

NO LOKASI LAIN- Ket.
BAIK RUSAK
WC Westafel LAIN
(UNIT) (UNIT)
(UNIT)
1
2
3
4
5
6
7
8

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
CATATAN : Tindak Lanjut:

Kepala Instalasi Sanitasi Petugas Sanitasi

(………….) (......................................)
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMMAI TANDI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMMAI TANDI
INSTALASI SANITASI
INSTALASI SANITASI

PEMERIKSAAN MESIN AIR BERSIH PEMERIKSAAN MESIN AIR BERSIH

BULAN…….. TAHUN………… BULAN…….. TAHUN…………
Hari/Tanggal Pemeriksaan : Hari/Tanggal Pemeriksaan :
Pemeriksaan Berikut : Pemeriksaan Berikut :

PEMERIKSAAN KONDISI PEMERIKSAAN KONDISI

JUMLAH PEMELIHARAAN JUMLAH PEMELIHARAAN
NO NAMA FASILITAS (UNIT) LAIN- (UNIT) NO NAMA FASILITAS (UNIT) LAIN- (UNIT)
BAIK RUSAK BAIK RUSAK
LAIN LAIN
(UNIT) (UNIT) (UNIT) (UNIT)
(UNIT) (UNIT)

MESIN GRUNDFOS MESIN GRUNDFOS

1 Mesin 1 1 Mesin 1
2 Mesin 2 2 Mesin 2
3 Mesin 3 3 Mesin 3
4 Mesin 4 4 Mesin 4
5 Mesin 5 5 Mesin 5
6 Mesin 6 6 Mesin 6
7 Mesin 7 7 Mesin 7
8 Mesin 8 8 Mesin 8
9 Mesin 10 9 Mesin 10
10 Mesin 11 10 Mesin 11
11 Mesin 12 11 Mesin 12
12 Mesin 18 12 Mesin 18

MESIN SHIMIZU MESIN SHIMIZU

1 Mesin 9 1 Mesin 9
2 Mesin 13 2 Mesin 13
3 Mesin 14 3 Mesin 14
4 Mesin 15 4 Mesin 15
5 Mesin 16 5 Mesin 16
6 Mesin 17 6 Mesin 17
7 Mesin 19 7 Mesin 19
8 Mesin 20 8 Mesin 20
CATATAN : TINDAK LANJUT : CATATAN : TINDAK LANJUT :

Kepala Instalasi Sanitasi Petugas Sanitasi Kepala Instalasi Sanitasi Petugas Sanitasi

(………………...) ( .....................................) (……………………………...) ( .....................................)

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDIPALEMMAI TANDI
INSTALASI SANITASI

PEMERIKSAAN PANEL LISTRIK IPAL

BULAN ……..TAHUN…….
Hari/Tanggal Pemeriksaan : Hari/Tanggal Pem
Pemeriksaan Berikut : Pemeriksaan Berik

PEMERIKSAAN KONDISI
JUMLAH PEMELIHARAAN
NO NAMA FASILITAS LAIN- NO
(UNIT) BAIK RUSAK (UNIT)
LAIN
(UNIT) (UNIT)
(UNIT)

PANEL LISTRIK
1 Mesin 1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
CATATAN : TINDAK LANJUT : CATATAN :

Kepala Instalasi Sanitasi Petugas Sanitasi Kepala

(…………………...) ( .....................................) (…
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMMAI TANDI
INSTALASI SANITASI

PEMERIKSAAN PANEL LISTRIK IPAL

BULAN ……..TAHUN…….
Hari/Tanggal Pemeriksaan :
Pemeriksaan Berikut :

PEMERIKSAAN KONDISI
JUMLAH PEMELIHARAAN
NAMA FASILITAS LAIN-
(UNIT) BAIK RUSAK (UNIT)
LAIN
(UNIT) (UNIT)
(UNIT)

PANEL LISTRIK

CATATAN : TINDAK LANJUT :

Kepala Instalasi Sanitasi Petugas Sanitasi

(……………….) ( .....................................)
 URAIAN TINDAK LANJUT BYPASS IPAL
RSUD. PALEMMAI TANDI KOTA PALOPO

Tahun 2020

No Tanggal Masalah

1 24-Jan-20

2 27-Feb-20

3 30-Mar-20

4 29-Apr-20

5 26-May-20

6 25-Jun-20

7 27-Jul-20

8 28-Aug-20

9
 INDAK LANJUT BYPASS IPAL
LEMMAI TANDI KOTA PALOPO

Tindak Lanjut Keterangan