FORMAT PENGKAJIAN BUMIL (ANC)

ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL PADA Ny....DENGAN

G..P..A..H.. USIA KEHAMILAN … ― … MINGGU
DI .....................................................................

Tanggal : NO RM :
Pukul :

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS / BIODATA
- (IBU/ ISTRI) - (SUAMI)
Nama : /
Umur : /
Suku/Bangsa : /
Agama : /
Pendidikan : /
Pekerjaan : /
Alamatrumah : /

Namakelurga yang terdekat yang bisadihubungi :

Hubungandenganibu :
Alamatrumah :
No. telp/ HP :

B. DATA SUBJEKTIF
1. Alasankunjunganini :
2. Keluhanutama :
3. Riwayatmenstruasi
a. Haidpertama/ menarche :
b.Siklus :
c. Teratur/tidak :
d. Lamanya :
e.Banyaknya :
f. Sifatdarah :
 g. Dismenorrhoe :
h. warna :
i. bau ;

4. Riwayatkehamilan, persalinandannifas yang lalu

No Tgllah Persalinan Komplikasi Bayi Nifas

ir
Usia (mg) Jenis Tempat Penolong Ibu Bayi Bb/Pb/ Jk Keadaan Lochea Laktasi

5. Riwayatkehamilanini
a. HPHT :
b. TP :
c. Keluhan-keluhanpada
- TM I :
- TM II :
- TM III :
d. Pergerakananakpertama kali dirasakanibu :
e. Berapa kali pergerakanjanindalam 24 jam terakhir :
f. Keluhan yang dirasakan(bilaadajelaskan)
 Rasa 5 L (letih, lelah, lemah, lesu, lunglai) :
 Mualmuntah yang lama :
 Nyeriperut :
 Panas, menggigil :
 Sakitkepalaberatterus-menerus :
 Penglihatankabur :
 Rasa nyeripanaswaktu BAK :
 Rasa gatal vulva vagina dansekitarnya :
 PengeluarancairanPervaginam :
 Nyeri, Kemerahan, tegangpadatungkai :
 Oedema :
 Obat- obatan yang digunakan :
6. Polamakan
Makansehari-hari
Pagi :
Siang :
Malam :
Perubahanpolamakan yang dialami (termasukngidam, nafsumakandan lain-lain):

7. Polaeliminasi
a. BAK
1. Frekuensi :
2. Warna :
3. Keluhan :
b. BAB
1. Frekuensi :
2. Warna :
3. Konsistensi :
4. Keluhan :

8. Aktivitassehari-hari
a. Seksualitas :
b.Pekerjaan :

9. Polaistirahatdantidur
a. Siang :
b. Malam :

10.Imunisasi
- TT 1 :
- TT 2 :
- TT 3 :
- TT 4 :
- TT 5 :
11.Kontrasepsi yang digunakan :
Lamanya :
 Keluhan :

12. Riwayatkesehatan
a. RiwayatPenyakit
Jantung :
Ginjal :
Asma/TBC Paru :
Hepatitis :
D. M. :
Hipertensi :
Epilepsi :
PMS :
b. RiwayatAlergi
Makanan :
Obat-obatan :
c. RiwayatTransfusiDarah :
d. Riwayatpernahmengalamigangguanjiwa :

13 Riwayatkesehatankeluarga:
a. Riwayatpenyakit
Jantung :
Ginjal :
Asma :
TBC :
D. M. :
Hipertensi :
Epilepsi :
b. Riwayatkehamilan
Gamelli/ Kembar :
c. Psikologis :
14 RiwayatSosial :
a. Perkawinan:
 Status perkawinan :
 PerkawinanKe :
 Kawin I :
  Setelahkawinberapa lama hamil :
b. Kehamilan
 Direncanakan :
 Diterima :
c. Hubungandengankeluarga :
d. Hubungandengantetangga&masyarakat :
e. Jumlahanggotakeluarga :

15. Keadaanekonomi
a. Penghasilanperbulan :
b. Penghasilanperkapita :

16. Keadaan spiritual :

D. PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBJEKTIF)

1. Pemeriksaanumum
a. Status emosional :
b. TandaVital :
- TekananDarah :
- Denyutnadi :
- Pernafasan :
c. Suhu :
d. BB sebelumhamil :
BB sekarang :
e. TB :
f. Lila :

2. PemeriksaanKhusus
1. Kepala
- Rambut :
- Mata :
- Muka :
- Mulut :
- Gigi :
2. Leher :
 3. Dada
Payudara :
- Bentuk :
- Putting susu :
- Benjolan :
- Pengeluaran :
- Rasa nyeri :
- Kebersihan :
4. Abdomen :
a. - Bentuk :
- Pembesaran :
- Bekaslukaoperasi :
- Striae :
- Acites :
b. Pemeriksaankebidanan
Palpasi uterus
Leopold I :

Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV :
Mc. Donald :
TBJ :
Kontraksi :
Palpasisupropubikkandungkemih :
Auskultasi
DJJ :
Frekuensi :
Intensitas :
Punctummaksimum :

5. Genitalia :
a. Inspeksi
Vulva dan vagina
- Varices :
 - Luka :
- Kemerahan :
- Oedema :
- Nyeri :
Perineum
- Bekasluka :
- Lain-lain :
Anus
- Varices :

6. Ekstremitas
Atas
- Oedema :
- Sianosispadaujungjari :
Bawah
- Oedema :
- Varises :
- Perkusi :
Reflek Patella Kanan :
Reflek Patella Kiri :

7. PemeriksaanPanggulLuar
a. Distansiacristarum :
b. DistansiaSpinarum :
c. Konjungataeskterna :
d. LingkarPanggul :

E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Golongandarah :
2. Hb :
3. Hematokrit :
4. Lain-lain :

FORMAT PENGKAJIAN BULIN(INC)

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANANIBU BERSALIN PADA NY.“…”
G..P..A..H.. ATERM INPARTU KALA I FASE
DI
 Tanggal : NO RM :
Pukul :

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS / BIODATA
- (IBU/ ISTRI) - (SUAMI)
Nama : /
Umur : /
Suku/Bangsa : /
Agama : /
Pendidikan : /
Pekerjaan : /
Alamatrumah : /

Namakelurga yang terdekat yang bisadihubungi :

Hubungandenganibu :
Alamatrumah :
No. telp/ HP :

B. DATA SUBJEKTIF
Pasien masuk tanggal :
Pukul :
1. Alasan utama masuk kamar bersalin :

2. Perasaan (sejak terakhir datang ke klinik) :

3. Tanda-tandabersalin
His :
Frekuensi :
Lamanya :
Kekuatan :
Lokasi ketidaknyamanan :
4. Pengeluaranpervaginam
Darah lendir :
 Air ketuban :
Darah :

5. Masalah-masalahkhusus :

6. Riwayatkehamilansekarang
HPHT :
TP :
Riwayathaidsebelumnya
Siklus :
Lama :
ANC (jikaadajelaskan) :
Keluhan :

7. Polaimunisasi
TT Catin :
TT 1 :
TT 2 :

8. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No Tgl lahir Persalinan Komplikasi Bayi Nifas

Usia Jenis Tempat Penolon Ibu Bayi Bb/Pb/ Keada Lochea Laktas
(mg) g Jk an i

9. Kontrasepsi yang digunakan sebelumnya:

10. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :
Mulai gerakan janin pertama kali :
11. Makan dan minum terakhir :
Jenis makanan/minuman :
12. Buang air kecil terakhir :
13. Buang air besar terakhir :
14. Istirahat (tidur) terakhir :
 15.Psikologis :
16.Keluhan lain :

C. DATA OBJEKTIF (PEMERIKSAAN FISIK)

1. Keadaan umum :
2. Kesadaran
:
3. Keadaan emosional
:
4. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah :
- Nadi :
- Pernapasan :
- Suhu :
BB sebelum hamil :
BB sekarang :
TB :
Lila :
5. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
(1) Mata
- Konjungtiva :
- Sklera :
(2) Mulut
- Lidah dan mulut :
- Gigi dan geraham :
(3) Leher
- Kelenjar tiroid :
- Kelenjar limfe :
(4) Payudara
- Bentuk :
- Putingsusu :
- Pengeluaran :
- pembengkakan :
 - Retraksi :
- Areola :
(5) Abdomen
- Pembesaran :
- Pembengkakan :
- Bekas luka operasi :
- Konsistensi :
- Kandung kemih :
(6) Ekstremitas atas dan bawah
- Oedema :
- Kekakuan otot dan sendi :
- Kemerahan :
- Varices :

6. Pemeriksaan Kebidanan
a. Palpasi
Leopold I :.
Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV :

Mc. Donald :
TBJ :
Fetus
- Letak :
- Posisi :
- Pergerakan :
- Presentasi :
- Penurunan :
b. Auskultasi
DJJ
- Frekuensi :
 - Irama :
- Intensitas :
- Punctum maksimum :
c. Perkusi
Reflek patella kanan :
Reflek patella kiri :
d. Ano – genital (inspeksi)
Perineum
- Luka parut :
Vulva vagina
- Warna :
- Luka :
- Varices :
Pengeluaran pervagiam :
Anus :
e. Pemeriksaan dalam
- Atas indikasi :
- Dinding vagina :
- Portio :
- Pembukaan :
- Ketuban :
- Penurunanbagianterendah :
- Presenasi :
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Golongan darah :
Hb :
Glukosa urine :
Protein urine :

FORMAT PENGKAJIAN BUFAS(PNC)

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS PADA NY. “…”
P..A..H.. …..JAM/ HARI POSTPARTUM NORMAL DI ……….
Tanggal : NO RM :
Pukul :

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS / BIODATA
- (IBU/ ISTRI) - (SUAMI)
Nama : /
Umur : /
Suku/Bangsa : /
Agama : /
Pendidikan : /
Pekerjaan : /
Alamatrumah : /

Namakelurga yang terdekat yang bisadihubungi :

Hubungandenganibu :
Alamatrumah :
No. telp/ HP :

B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

1. Alasankunjungan :
2. Riwayatkesehatan
a. Riwayatpenyakitsekarang :
b. Riwayatpenyakitsistemik
Jantung :
Ginjal :
Asma/TBC Paru :
Hepatitis :
D. M. :
Hipertensi :
Epilepsi :
PMS :
c. RiwayatAlergi
Makanan :
 Obat-obatan :
c. RiwayatTransfusiDarah :
d. Riwayatpernahmengalamigangguanjiwa :
e. Riwayathaid
Menarche :
Teratur/ tidak :
Sifat :
Banyak :
Lama :
Keluhan :
3. Riwayatkesehatankeluarga
a. Riwayatpenyakit
Jantung :
Ginjal :
Asma :
TBC :
D. M. :
Hipertensi :
Epilepsi :
b. Riwayatkehamilan
Gamelli/ Kembar :
c. Psikologis :
4. Riwayatperkawinan
a. Status perkawinan :
b. Kawinke :
c. Usiakawin :
d. Lama hamilsetelahmenikah :

5. Riwayatkehamilan, persalinan, dannifas yang lalu

No Tgllah Persalinan Komplikasi Bayi Nifas
ir
Usia (mg) Jenis Tempat Penolong Ibu Bayi Bb/Pb/ Jk Keadaan Lochea Laktasi
6. Riwayatkeluargaberencana
a. Alatkontrasepsi yang pernahdipakai / lama :
b. Alatkontrasepsi yang dipakaisekarang :
7. Riwayatpersalinanterakhir
a. Tempatpersalinan :
b. Penolong :
c. Tanggal/ jam persalinan :
d. Jenispersalinan :
e. Komplikasi :
f. Plasenta
- Ukuran :
- Berat :
- Kelainan :
g. Panjangtalipusat :
h. Perineum :
i. Perdarahan :
- Kala III :
- Kala IV :
j. Tindakan lain :
k. Catatanwaktu
- Kala I :
- Kala II :
- Kala III :
l. Keadaanbayi
- BB/PB :
- Cacatbawaan :
8. PolaKebiasaan
a. Nutrisi
- Makan
Selamahamil :
Setelahmelahirkan :
- Minum
 Selamahamil :
Setelahmelahirkan :
b. Eliminasi
- BAB
Selamahamil :
Setelahmelahirkan :
- BAK
Selamahamil :
Setelahmelahirkan :
c.Istirahat/ tidur
Selamahamil :
Setelahmelahirkan :
d. Keadaanpsikologis :
e.Riwayatsosialbudaya
a. Dukungakeluarga :
b. Pantanganmakan :
f. Penggunaanobat-obatan/ rokok :
C. DATA OBJEKTIF
1. Status Generalis
a. Keadaanumum :
b.Kesadaran :
c. Tanda vital
Tekanandarah :
Nadi :
Nafas :
Suhu :
d. TB :
e. BB sebelumhamil :
f. BB sekarang :
g. Lila :

2. PemeriksaanSistematis
a. Kepala
Rambut :
 Muka :
Mata
- Conjunctiva :
- Sclera :
Hidung :
Telinga :
Mulut/ gigi/ gusi :
b. Leher
Kelenjargondok :
Tumor :
Pembesarankelenjarlimfe :
c. Dada dan axilla
Mammae
- Pembesaran :
- Tumor :
- Simetris/ tidak :
- Putingsusu :
- Areola :
- Kolostrum/ ASI :
Axilla
- Benjolan :
- Nyeri :
d. Ekstremitas
Atas
- Oedema :
- Sianosis :
Bawah
- Oedema :
- Varices :
- Reflek patella :
3. PemeriksaanObstetrik
a. Abdomen
Inspeksi
- Pembesaran :
 - Linea alba/ nigra :
- Striae/ albican/ lividae :
- Kelainan :
Palpasi
- Kontraksi :
- TFU :
- Kandungkemih :
b. Anogenital
Vulva dan vagina
- Varices :
- Kemerahan :
- Nyeri :
- Lochea :
Perineum
- Keadaanluka :
- Bengkak/ kemerahan :
Anus
- Hemorrhoid :
- Lain-lain :
Inspekulo
- Vagina :
- Portio :
4. PemeriksaanPenunjang
a. Pemeriksaanlaboratorium
- Golongandarah :
- Hb :
b. Pemeriksaan lain :