Aspek Legal Dokumentasi Keperawatan
Aspek Legal Dokumentasi Keperawatan
MAYANG SARI/181101021
Email : mayangsari9343@gmail.com
ABSTRAK
Perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan
berperan penting dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan berperan penting dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan.dalam penting dalam upaya peningkatan
mutu ,seorang perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar,yaitu
mulai dari pengkajian sampai evaluasi berikut sampai dokumentasi.
Perawat sebagai salah satu tenaga yang Sebelum anda melakukan implementasi
mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan keperawatan ,maka perlu dilakukan
persiapan yang meliputi persiapan alat,klien
serta pengkajian ulang.
PEMBAHASAN membuat dokumentasi yang benar
(Hariyati,2002). Kondisi tersebut membuat
Dokumentasi adalah sesuatu yang dituliskan perawat berpotensi besar melakukan
dicetak ,kemudian diandalkan sebagai kelalaian saat melaksanakan pelayanan
catatan bukti bagi orang yang kesehatan pada umumnya dan pelayanan
berwenang ,dan merupakan bagian dari keperawatan pada khusunya.
prktik profesional. Fungsi dari dokumetasi
adalah sebagai berikut 3.kurangnya kontrol pendokumentasian.
Dengan tidak ada kontrol pendokumentasi
1.penunjang pelaksanaan mutu asuhan yang benar,maka pelayanan yang diberikan
keperawatan. kepada klien akan cenderung kurang baik
2.sebagai bukti akuntabilitas tentang apa dan dapat merugikan klien.
yang telah dilakukan oleh seorang bukti 4.pendokumetasi asuhan keperawatan yang
akuntabilitas tentang apa yang telah berlaku dibeberapa rumah sakit di lndonesia
dilakukan oleh seorang perawat kepada umumnya masih menggunkan
pasiennya. pendokumentasian tertulis .pendokumentasi
3.bukti secara profesional legal,dn dapat tertulis ini sering membebani
dipertanggung jawabakan perawat ,karena perawat harus menuliskan
dokumentasi pada format yang telah
Masalah yang sering muncul dan dihadapi di tersedian dan membutuhkan waktu banyak
indonesia saat ini adalah sebagai besar untuk mengisinya.
perawat belum memberikan pelayanan
keperawatan sesuai dengan standar asuhan 5. Biaya pencetakan formulir dokumentasi
keperawatan .pelaksanaan asuhan cukup mahal ,sehingga sering ditemukan
keperawatan juga tidak disertai kejadian formulir pendokumentasian tidak
pedokumentasi yang lengakap.permasalan tersedian.
dalam pelaksanaan sistem dokumentasi 6. Pendokumentasi secara tertulis dan
keperawatan saat ini antara lain sebagai manual mempunyai kelemahan ,yaitu sering
berikut. hilang .pendokumetasian biasanya berbentuk
1.Saat ini masih banyak perawat yang belum lembaran –lembaran kertas sehingga sering
menyadari bahwa tindakan yang mereka terselip.
lakukan harus dipertanggung jawabkan. 8.pendokumentasian secara tertulis
2.banyak pihak menyebutkan bahwa kurang memerlukan tempat penyimpanan dan akan
dokumentasi juga disebabkan karena banyak menyulitkan pencarian kembali jika
yang tidak tahu data apa saja yang yang sewaktu- waktu pendokumentasian tersebut
harus dimasukkan dan bagaimana cara diperlukan.
9. Dokumentasi yang hilang atau terselip tersebut tidak valid dan membingungkan.hal
diruang penyimpanan akan merugikan tersebut menyebabkan terjadinya kesalahan
perawa.hal ini disebakan karena perawat interpretasi,sehingga prosedur dan kualitas
tidak dapat menunjukkan bukti legal jika pelayanan kesehatan .
terjadi suatu gugatan hukum. Dengan
demikian perawat berada posisi yang lemah
dan rentah terhadap gugatan hukum. ASPEK LEGAL DOKUMENTASI
Proses dokumentasi asuhan keperawatan KEPERAWATAN.
tidak hanya menulis data pada format yang Dokumentasi legal yang isinya merupakan
tersedia,tetapi juga menitik beratkan pada kondisi perkembangan klien biasanya
proses dan hasil pencatatan (potter dan perry dituliskan dalam bentuk chart.chart memuat
,1997). Hal tersebut menunjukkan bahwa segala proses dan perkembangan klien yang
perawat harus memperhatikan mulai dari dituliskan secara akurat. Chart mempunyai
proses mencatat sampai memepertahankan dua fungsi yaitu.sebagai penyedian data
kualitas pencatatn yang dibuat karena mengenai klien dan merupakan laporan yang
dokumen keperawatan memegang yang dapat menjaga standar pelayanan.adapun
sangat penting. komponen komponen dari data yang legal
Kelengkapan dan keakuratan data menajdi adalalah sebagai berikut:
sebuah kebutuhan dalam meningkatkan 1.kondisi fisik mental.dan emosional.
mutu asuhan keperawatan.namun pada
kenyataanya perawat sangat jarang menulis 2.pengakajian ,obrservasi,status kesehatan
sesuatu yang telah dilakukan atau dan hasil laboratorium.
didapatkan baik dari
3. perilaku
pengkajian ,evaluasi,maupun tindakan
kolaborasi dengan dokter.Dawn mengatakan 4.respons terhadap stimulus ,perubahan
bahwa penyebab rendahnya mutu vuisual dan pendengaran respons verbal
dokumentasi keperawatan antara lain dari terhadap pertanyan ,respons terhadap
faktor staf keperawatan yang malas lingkungan dan perubahan perilaku.
mecatat ,tingginya sensus yang harus
dilakukan dan dibutuhkannya waktu yang 5.Asuhan keperawatan terapeutik.
lama untuk mencatat.pencatatan yang
6.perawat yang rutin kontrol nyeri,terapi
banyak dan membutuhkan waktu yang lama
darah dan penggantian cairan intravena.
untuk mencatatkan.pencatatan yang banyak
dan membutuhkan waktu lama membuat 7.pengawasan asuhan keperawatan
perawat merasa frustasi sehingga terjadinya
banyak ketidakankurang data dalam suatu 8.memonitor aktivitas motorik tanda tanda
dokumentasi keperawatan.dalam pecatatan vital ,status neurologi, kardiovaskular cairan
yang menggunkan format kertas ,banyak dan nutrisi
ditemukan data yang eror ,artinya data 9.respons klien terhadap terapi.
10.keseimbangan cairan konsumsi makanan 2.Kesalahan:cedera diamna peraturan
intake dan output,status sirkulasi dan menyebabkan kerugian .
pernapasan serta edukasi dan nyeri.
3.Kelalaian :kegagalan untuk merawat.