ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN.

MAYANG SARI/181101021

Email : mayangsari9343@gmail.com

ABSTRAK

Perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan
berperan penting dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan berperan penting dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan.dalam penting dalam upaya peningkatan
mutu ,seorang perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar,yaitu
mulai dari pengkajian sampai evaluasi berikut sampai dokumentasi.

Percatatn atau pendokumentasi merupakan tindakan legal,karena dokumentasi merupkan media

komunikasi.dokumentasi bukan sekadar menuliskan sesuatu dalam lembaran percatatn, terapi
harus terlebih dahulu memikirkan dan menganalisis apa yang akan dan harus dicatat,bagaimana
menyusun kalimatnya,dan dimana tulisan akan diletakkan .

Kata kunci :aspek legal,dokumentasi,asuhan keperawatan

LATAR BELAKANG menekankan kepeda bentuk pelayanan

Keperawatan merupakan suatu bentuk
layanan kesehatan profesional yang
merupakan bagian intergl dari layanan
kesehatan yang berdasarkan pada ilmu dan
etika keperawatan .keperawatan sebagai
bagaian intergral dari pelayanan kesehatan
ikut menentukan mutu daripelayanan
kesehatan yang ada dimana keperawatan
memberikan konstribusi yang unik terhadap
bentuk pelayanan kesehtan sebagai satu
kesatuan yang
relatif,berkelanjutan ,koordinatif dan
advokatif keperawatan sebagai suatu profesi
profesional yang sesuai dengan standar
dengan memperhatikan kaidah etik dan
moral sehingga pelayanan yang diberikan
dapat diterima oleh masyarakat dengan baik
lanjut.disisi lain banyak dari perawatan
internasional.sehingga mereka kurang
mengerti dan memahami sejara dari profesi
yang sedang mereka geluti saat ini.proses
keperawata merupakan metode ilmiah yang
dipakai dalam memberikan asuhan
keperawatan yang profesional.perawat
dimana saja ia bertugas ,menghadapi klien
dengan segala macam kasus dan melayani
klien pada semua tingkat usia juga harus
menggunkan proses keperawatan dan
mampu menerapkan serta menyusunannya
dalam sebuah dokumen status kesehatan
klien.asuhan profesional dituntut untuk
dapat melaksankan proses keperawatan
dengan tepat dan benar.pemahaman
mahasiswa terhadap proses keperawatan
sangat penting karena topik ini akan menajdi
bagian yang amat penting dalam menjadi
bagian yang amat penting dalam
pelaksanaan asuhan keperawatan.perbedaan
asuhan yng profesional dengan asuhan
tradisional terletak pada penggunaan proses
keperawatan kemampuan perawat dalam
menerapkan proses keperawatan dalam
asuhannya sudah tidak dapat ditawar lagi
apabila ia menyakini bahwa asuhannya
adalah asuhan pembelajaran klinik dirumah
sakit
TUJUAN
Makalah ini diatur dalam kerangka
selesaikan tugas mata kuliah konsep dasar
keperawatan saya,juga menambah wawasan
tentang konsep aspek legal dokumtasi
keperawatan.,agar –agar mahasiswa
mengerti juga sungguhnya tentang aspek
legal dokumentasi. proses keperawatan
suapaya kita bisa melaporkan yang benar.
METODE
Perawat sebagai salah satu tenaga yang
mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan
kesehatan berperan penting dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan kesehatan
berperan penting dalam upaya peningkatan
mutu pelayanan kesehatan.dalam penting
dalam upaya peningkatan mutu ,seorang
perawat harus mampu melaksanakan asuhan
keperawatan sesuai standar,yaitu mulai dari
pengkajian sampai evaluasi berikut sampai
dokumentasi.
Percatatn atau pendokumentasi merupakan
tindakan legal,karena dokumentasi
merupkan media komunikasi.dokumentasi
bukan sekadar menuliskan sesuatu dalam
lembaran percatatn, terapi harus terlebih
dahulu memikirkan dan menganalisis apa
yang akan dan harus dicatat,bagaimana
menyusun kalimatnya,dan dimana tulisan
akan diletakkan .
HASIL
Dalam situasi klinik,terkadang anda tidk
terlibat langsung dalam perencaan asuhan
keperawatan.anda cenderung lebih serius
terjun langsung pada tahap implementasi
berdasarkan perencaan yang telah dibuat
oleh rekan anda .bahkan
erkdang ,implementasi sudah
dilakukan ,sehingga anda hanya
mendapatkan laporan dari apa yang telah
dilakukan
Sebelum anda melakukan implementasi
keperawatan ,maka perlu dilakukan
persiapan yang meliputi persiapan alat,klien
serta pengkajian ulang.
PEMBAHASAN
Dokumentasi adalah sesuatu yang dituliskan
dicetak ,kemudian diandalkan sebagai
catatan bukti bagi orang yang
berwenang ,dan merupakan bagian dari
prktik profesional. Fungsi dari dokumetasi
adalah sebagai berikut
1.penunjang pelaksanaan mutu asuhan
keperawatan.
2.sebagai bukti akuntabilitas tentang apa
yang telah dilakukan oleh seorang bukti
akuntabilitas tentang apa yang telah
dilakukan oleh seorang perawat kepada
pasiennya.
3.bukti secara profesional legal,dn dapat
dipertanggung jawabakan
Masalah yang sering muncul dan dihadapi di
indonesia saat ini adalah sebagai besar
perawat belum memberikan pelayanan
keperawatan sesuai dengan standar asuhan
keperawatan .pelaksanaan asuhan
keperawatan juga tidak disertai
pedokumentasi yang lengakap.permasalan
dalam pelaksanaan sistem dokumentasi
keperawatan saat ini antara lain sebagai
berikut.
1.Saat ini masih banyak perawat yang belum
menyadari bahwa tindakan yang mereka
lakukan harus dipertanggung jawabkan.
2.banyak pihak menyebutkan bahwa kurang
dokumentasi juga disebabkan karena banyak
yang tidak tahu data apa saja yang yang
harus dimasukkan dan bagaimana cara
membuat dokumentasi yang benar
(Hariyati,2002). Kondisi tersebut membuat
perawat berpotensi besar melakukan
kelalaian saat melaksanakan pelayanan
kesehatan pada umumnya dan pelayanan
keperawatan pada khusunya.
3.kurangnya kontrol pendokumentasian.
Dengan tidak ada kontrol pendokumentasi
yang benar,maka pelayanan yang diberikan
kepada klien akan cenderung kurang baik
dan dapat merugikan klien.
4.pendokumetasi asuhan keperawatan yang
berlaku dibeberapa rumah sakit di lndonesia
umumnya masih menggunkan
pendokumentasian tertulis .pendokumentasi
tertulis ini sering membebani
perawat ,karena perawat harus menuliskan
dokumentasi pada format yang telah
tersedian dan membutuhkan waktu banyak
untuk mengisinya.
5. Biaya pencetakan formulir dokumentasi
cukup mahal ,sehingga sering ditemukan
kejadian formulir pendokumentasian tidak
tersedian.
6. Pendokumentasi secara tertulis dan
manual mempunyai kelemahan ,yaitu sering
hilang .pendokumetasian biasanya berbentuk
lembaran –lembaran kertas sehingga sering
terselip.
8.pendokumentasian secara tertulis
memerlukan tempat penyimpanan dan akan
menyulitkan pencarian kembali jika
sewaktu- waktu pendokumentasian tersebut
diperlukan.
9. Dokumentasi yang hilang atau terselip
diruang penyimpanan akan merugikan
perawa.hal ini disebakan karena perawat
tidak dapat menunjukkan bukti legal jika
terjadi suatu gugatan hukum. Dengan
demikian perawat berada posisi yang lemah
dan rentah terhadap gugatan hukum.
Proses dokumentasi asuhan keperawatan
tidak hanya menulis data pada format yang
tersedia,tetapi juga menitik beratkan pada
proses dan hasil pencatatan (potter dan perry
,1997). Hal tersebut menunjukkan bahwa
perawat harus memperhatikan mulai dari
proses mencatat sampai memepertahankan
kualitas pencatatn yang dibuat karena
dokumen keperawatan memegang yang
sangat penting.
Kelengkapan dan keakuratan data menajdi
sebuah kebutuhan dalam meningkatkan
mutu asuhan keperawatan.namun pada
kenyataanya perawat sangat jarang menulis
sesuatu yang telah dilakukan atau
didapatkan baik dari
pengkajian ,evaluasi,maupun tindakan
kolaborasi dengan dokter.Dawn mengatakan
bahwa penyebab rendahnya mutu
dokumentasi keperawatan antara lain dari
faktor staf keperawatan yang malas
mecatat ,tingginya sensus yang harus
dilakukan dan dibutuhkannya waktu yang
lama untuk mencatat.pencatatan yang
banyak dan membutuhkan waktu yang lama
untuk mencatatkan.pencatatan yang banyak
dan membutuhkan waktu lama membuat
perawat merasa frustasi sehingga terjadinya
banyak ketidakankurang data dalam suatu
dokumentasi keperawatan.dalam pecatatan
yang menggunkan format kertas ,banyak
ditemukan data yang eror ,artinya data
tersebut tidak valid dan membingungkan.hal
tersebut menyebabkan terjadinya kesalahan
interpretasi,sehingga prosedur dan kualitas
pelayanan kesehatan .
ASPEK LEGAL DOKUMENTASI
KEPERAWATAN.
Dokumentasi legal yang isinya merupakan
kondisi perkembangan klien biasanya
dituliskan dalam bentuk chart.chart memuat
segala proses dan perkembangan klien yang
dituliskan secara akurat. Chart mempunyai
dua fungsi yaitu.sebagai penyedian data
mengenai klien dan merupakan laporan yang
dapat menjaga standar pelayanan.adapun
komponen komponen dari data yang legal
adalalah sebagai berikut:
1.kondisi fisik mental.dan emosional.
2.pengakajian ,obrservasi,status kesehatan
dan hasil laboratorium.
3. perilaku
4.respons terhadap stimulus ,perubahan
vuisual dan pendengaran respons verbal
terhadap pertanyan ,respons terhadap
lingkungan dan perubahan perilaku.
5.Asuhan keperawatan terapeutik.
6.perawat yang rutin kontrol nyeri,terapi
darah dan penggantian cairan intravena.
7.pengawasan asuhan keperawatan
8.memonitor aktivitas motorik tanda tanda
vital ,status neurologi, kardiovaskular cairan
dan nutrisi
9.respons klien terhadap terapi.
10.keseimbangan cairan konsumsi makanan
intake dan output,status sirkulasi dan
pernapasan serta edukasi dan nyeri.
Beriku ini adalah pedoman dalam membuat
sebuah dokumen yang legal .
1. mengetahui tentang konteks malpraktik.
2.memberikan informasi yang akurat
mengenai informasi klien seperti terapi dan
asuhan keperawatan.
3.mencerminkan keakuratan penggunaan
proses keperawatan misalnya :pengkajian
keperawatan ,riwayat kesehatan
klien ,rencana asuhan keperawatan dan
intervensi.
4.Waspada terhadap situasi tertentu,
misalnya klien dengan masalah yang
kompleks ataunyang membutuhkan
perawatan yang intensif.
5.dokumentas yang legal selalu
mencerminkan apa yang telah terjadinya
dan yang telah dilakukan.
6..Dokumentasi keperawatan mencerminkan
kolaborasi antara penyediaan asuhan antara
tenaga kesehatan lain dan perawat .
7.Dokumentasi yang rutim selalu
mencerminkan gejala dan komplain oleh
klien.
Ruang lingkup jenis tindakan keperawatan
yang didokumentasikan adalah sebagai
berikut:
1.Aspek legal : isinya data tentang kondisi.
2.Kesalahan:cedera diamna peraturan
menyebabkan kerugian .
3.Kelalaian :kegagalan untuk merawat.
4.Malpraktik :kegagalan untuk menerapkan
standar.
5.Duty :obligasi yang sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
6. Standar pelayanan :standar yang berlaku
yang harus ditepai oleh orang yang
bersangkutan.
Menurut sue Dill Calloway berikut ini
adalah beberapa situasi yang
memperngaruhi proses litigasi.
1.Kesalahan pemberian pengobatan
2. Kegagalan untuk melindungi klien.
3. Kegagalan untuk mengembalikan objek
setelah pembedahan.
4.Klien terbakar.
5.Kegagalan untuk
memonitor ,mencatat ,dan melaporkan
6.Dispensasi pengobatan.
7.Kesalahan mengidentifikasi klien.
8.Menggunakan alat yang rusak.
9.Kerusakan peralatan klien.
10. Kegagalan untuk menjelaskan tentang
pekerjaan perawat dan edukasi.
11.Kegagalan dalam menggunkan teknik
antiseptik.
12. Kegagalan untuk mengikuti prosedur
yang telah ditetapkan .
13.Kegagalan untuk melaporkan Chart yang
adekuat.
Prinsip dalam memberikan asuhan harus
disesuaikan dengan standar.berikut ini
adalah elemen –elemen kelalaian yang dapat
menjadi tuntutan.
1.Kegagalan untuk memberikan asuhan
sesuai dengan standar dan menyebabkan
kerugian.
2.Kegagalan untuk memberitahu standar
yang berlaku.
3.Hubungan antara cedera dan perilaku.
4.kerugian yang disebabkan karena kelalaian
berikut ini adalah hal –hal yang harus
diperhatikan dalam penulisan dokumentasi
keperawatan.
1.jangan dihapus
2.Gunakan tulisan yang mudah terbaca
3.jangan menulis komentar kritis bersifat
pembalasan.
4.Betulkan semua kesalahan dengan segera.
5.Gunakan ejaan yang benar.
6.Mencatat semua fakta.
7.jangan dokumentasikan hasil pengkajian
yang tidak menunjang masalah :data bias
dan terlalu subjektif .dapat menybabkan
perbedaan interpretasi :dan ada istilah atau
singkatan yang tidak lazim.
PENUTUP
Kesimpulan
Perawat sebagai salah satu tenaga yang
mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan
kesehatan berperan penting dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan kesehatan
berperan penting dalam upaya peningkatan
mutu pelayanan kesehatan.dalam penting
dalam upaya peningkatan mutu ,seorang
perawat harus mampu melaksanakan asuhan
keperawatan sesuai standar,yaitu mulai dari
pengkajian sampai evaluasi berikut sampai
dokumentasi. Dokumentasi legal yang isinya
merupakan kondisi perkembangan klien
biasanya dituliskan dalam bentuk chart.chart
memuat segala proses dan perkembangan
klien yang dituliskan secara akurat. Chart
mempunyai dua fungsi yaitu.sebagai
penyedian data mengenai klien dan
merupakan laporan yang dapat menjaga
standar pelayanan.
 Kozier ,Barbara.(2010).Buku Ajar
Fundamental
REFERENSI
Keperawatan :KonsepProses dan
Ali Zaidin.(2009).Dasar –dasar Praktik. Edisi 7 Jakarta :EGC.
Keperawatan
Profesional.Jakarta :Widya Nursalam.(2009).Proses dan Dokumentasi

Medikal .Alimul Aziz. keperawatan:Konsep dan

(2010).Pengantar Pendidikan Praktik.Jakarta :Salemba medika.

Keperawatan.Jakarta :CV.sagung Potter .P.A & Pery ,A.G,(2005) Buku Ajar

seto. Fundamental Keperawatan

Alimul Aziz.(2010).Pengantar Pendidikan Jakarta :EGC.

Keperawatan.Jakarta :CV.sagung Putri Ardi .(2014).Trend dan issu

seto. keperawatan. Bogor :In Media.

Bastable S.(2014).perawat sebagai

pendidik.Jakarta :EGC
Simamora ,R .H.(2008).Peran manajer
Dalami ,E,dkk.(2010).Etika dalam pembinaan etika perawat
Keperawatan .Jakarta TIM. pelaksana dalam peningkatan

Deswani .(2009), Proses Kepeawatan dan kualitas pelayanan asuhan

Berpikir Kritis .Jakarta :Salemba keperawatan.Jurnal

Medika. IKESMA ,jilid 4. Terbitan 2.

Doeges ,et al .(2014).Penerapan Proses Simamor,R.H.(2010).Komunikasi dalam

Keperawatan dan Diagnosis keperawatan . jember University

keperawatan. Jakarta :EGC. press.jilid 1.halaman 210.

Haryanto.(2007).Konsep Dasar Simamora,R.H.(2009).Dokumentasi proses

Keperawatan Dengan Pemetaan keperawatan .jember University

konsep (Concept press .jilid 1,halaman 144.

Mapping ).Jakarta Salemba

medika.
Setiani.(2018). Petanggung jawaban Hukum
perawat Dalam Hal Pemenuhan
Kewajiban Dan Kode Etik Dalam
Praktif Keperawatan ,Jurnal
llmiah Keperawatan
Indonesia ,Volume 8.

Sumijatum .(2009).Konsep Dasar dan

Aplikasi Pengambilan Keputusan
Klinis.Jakarta Trans info media.