GRANULOMA ANNULARE

Nurul Alif Exanisah, Shinta Novianti Barnas

A. Pendahuluan
Granuloma annulare adalah penyakit jinak yang sembuh sendiri, pertama kali

dijelaskan oleh Colcott-Fox pada tahun 1895 dan Radcliffe-Crocker pada tahun

1902.1 Granuloma annulare dapat menyerang semua umur dan semua ras dengan
2,3,4
etiologi yang tidak diketahui. Insiden tersering pada anak dan dewasa muda.

Berdasarkan teori, wanita lebih dominan terserang dibanding pria dengan angka

insiden 2:1.5
Penyakit ini tidak diketahui penyebabnya, hanya saja dari penelitian

didapatkan bahwa trauma ringan nonspesifik, infeksi, imunisasi, paparan sinar

matahari, obat-obatan, diabetes melitus, penyakit tiroid dan keganasan dapat

menjadi faktor predisposisi penyakit ini.1 Granuloma annulare terdiri dari papul

dalam bentuk seperti cincin yang umumnya dijumpai pada tangan, kaki, siku dan

lutut.5
Kebanyakan dari kasus ini tidak membutuhkan penanganan spesifik karena

dapat sembuh spontan. Pada kasus yang mengalami penyembuhan spontan bisa

tidak meninggalkan bekas dan kulit kembali normal, namun hilangnya elastisitas

kulit mungkin terjadi.4 Sebagian besar kasus sembuh secara spontan dalam waktu

1 sampai 2 tahun.2

B. Definisi

1
 Granuloma annulare (GA) adalah suatu kelainan pada jaringan dermis dan

subkutan yang idiopatik.4 Granuloma annulare merupakan tumor jinak kulit yang

muncul dengan karakteristik berupa papula kemerahan berukuran kecil yang

bergabung membentuk plak seperti cincin. Terdapat 5 varian yang dikenal dari

granuloma annulare:6
a. Granuloma annulare tipe lokal
b. Granuloma annulare tipe general
c. Granuloma annulare tipe subkutan
d. Granuloma annulare tipe perforasi
e. Tipe Patch (Arcuate Dermal Erythema)

C. Epidemiologi
Granuloma annulare relatif umum terjadi pada semua kelompok usia namun

jarang terjadi pada bayi. Banyak penelitin dilaporkan bahwa penyakit ini dominan

terjadi pada perempuan dengan angka insiden 2:1.1,5 Mayoritas meningkat pada

usia dekade ke-4.6 Granuloma annulare juga tidak terjadi pada ras dan letak

geografis tertentu, keculi untuk jenis granuloma annulare type perforasi

dilaporkan lebih umum terjadi di Hawaii. Kebanyakan kasus granuloma annulare

yang terjadi yaitu sporadis. Beberapa dilaporkan berkaitan dengan kasus saudara

kembar dan turunan keluarga.1

D. Etiologi dan Patogenesis

Etiologi dari granuloma annulare kurang di pahami, beberapa predisposisi

berhubungan dengan penyakit sistemik tapi secara signifikan tidak jelas. Namun

dicurigai adanya kemungkinan bahwa granuloma annulare merupakan pola reaksi

fenotipik dengan berbagai macam faktor pemicu. 1 Trauma ringan berupa gigitan

serangga, fotoronsen dan fototerapi dianggap mungkin sebagai faktor pemicu,

2
infeksi virus tertentu seperti Epstein Barr, Herpes zoster, dan HIV terkait dengan

etiologi. Riwayat keluarga juga dilaporkan.3

1. Trauma ringan non-spesifik
Trauma ringan non-spesifik diduga menjadi faktor pencetus. Sebuah

penelitian tentang granuloma annulare subkutan ditemukan riwayat trauma

pada 25% anak-anak. Trauma ini juga diduga menjadi faktor terbentuk lesi

auricular. Granuloma annulare ini juga terjadi setelah gigitan kucing, gigitan

serangga. Telah dilaporkan pula bahwa granuloma annulare terjadi pada orang

dengan tato yang telah lama.1

2. Infeksi dan imunisasi
Ada beberapa laporan perkembangan granuloma annulare pada bekas

luka herpes zoster, kadang-kadang bertahun-tahun setelah infeksi aktif. Hal ini

juga telah dilaporkan pada kasus setelah cacar air. Tipe lokal, general, dan

perforasi selain itu granuloma annulare dapat dihubungkan dengan infeksi

Human Immunodeficiency Virus (HIV). Namun, pada kasus lainnya

granuloma annulare tipe general telah dikaitkan dengan infeksi virus, hepatitis

kronis B, dan hepatitis C, dan vaksinasi tetanus.1

3. Paparan sinar matahari
Granuloma annulare telah dilaporkan memiliki kecenderungan terjadi

pada area kulit yang sering terpapar matahari. Fotosensitif granuloma

annulare telah diamati pada pasien dengan infeksi HIV. Satu pasien yang

mendapatkan terapi ultraviolet A setelah ditambahkan psoralen maka

penyakitnya menjadi meluas, namun demikian fototerapi juga telah digunakan

untuk mengobati granuloma annulare. Adapun sejumlah kasus ditemukan

pada pasien yang sedang menjalani terapi PUVA (psoriasi Ultra Violet A).

3
 Walaupun granuloma yang disebabkan karena paparan sinar matahari masih

menjadi perdebatan.1
4. Obat-Obatan
Reaksi obat interstisial granulomatosa terkait dengan penggunaan

angiotensin converting enzyme inhibitor, calcium channel blockers dan obat

lainnya dianggap sebagai entitas yang berbeda tetapi bisa menyerupai

granuloma annulare.1
5. Diabetes melitus dan penyakit tiroid
Keterkaitan terjadinya granuloma annulare pada pasien dengan

diabetes melitus secara luas telah didokumentasikan. Apakah terdapat

hubungan diantaranya kedua penyakit tersebut telah lama menjadi bahan

perdebatan. Hubungan keduanya terutama pada diabetes tipe 1 (insulin

independent), tetapi ada juga kasus yang dilaporkan berkaitan dengan diabetes

tipe 2 (non-insulin dependent).1

Jika berhubungan dengan diabetes maka hal ini hanya berlaku pada

orang dewasa saja dengan lesi yang luas. Granuloma annulare juga dilaporkan

terjadi pada sejumlah pasien dengan tiroiditis, hypothiroidism, dan adenoma

tiroid.1
6. Keganasan
Hubungan antara granuloma annulare dan keganasan pada pasien

dewasa dilaporkan terutama pada penderita dengan limfoma Hodgkin dan

limfoma non-Hodgkin, termasuk mikosis fungoides, limfoma lennert,

penyakit sel B, dan sel T. Lesi kulit limfoma kutaneus dan keganasan

hematologi lainnya dapat memberikan gambaran seperti granuloma annulare

baik secara klinis maupun histopatologi.1

4
 Patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas. Patogenesis yang

menyebabkan perubahan pada keadaan sekitar jaringan penghubung oleh

infiltrasi inflamasi granulomatosis masih belum dimengerti. Beberapa

patogenesis yang telah diteliti, yaitu :1

1. Proses degeneratif primer jaringan ikat mengawali terjadinya inflamasi

granulomatosis.
2. Reaksi imun yang dimediasi oleh limfosit menyebabkan aktivasi makrofag

dan degradasi sitokin yang dimediasi oleh jaringan ikat.

3. Vaskulitis halus atau mikroangiopati lainnya mudah menyebabkan luka

atau cedera pada jaringan.

E. Diagnosis
Diagnosis pada granuloma annulare dapat ditegakkan melalui anamnesis yang

mendalam. Perlu ditanyakan beberapa hal yang diduga seperti beberapa faktor

predisposisi yang telah dijelaskan sebelumnya. Selain anamnesis diagnosis

ditegakan berdasarkan gejala klinis, dan pemeriksaan histopatologis yang menjadi

standar baku dalam penegakan diagnosis serta pemeriksaan penunjang lainnya

yang digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan terjadinya penyakit yang

lainnya.
1. Anamnesis
Ciri khas adalah terdapat 1 atau lebih papula dengan pembesaran anti

jamur dan tengah lesi tampak bersih. Lesi annulare sering salah didiagnosis

sebagai tinea corporis dan diterapi dengan agen anti jamur topical. Adanya

nodul disubkutan sering menimbulkan kecurigaan keganasan dan penyakit

rematik.1
Granuloma annulare biasanya tanpa gejala. Lesi dapat meningkatkan

di musim dingin dan memperburuk di musim panas. 7 Pruritus ringan mungkin

5
 ada tetapi lesi yang menyakitkan jarang ditemui. Lesi nodular pada kaki dapat

menyebabkan ketidak nyamanan. Kosmetik sering menjadi perhatian bagi

pasien remaja dan dewasa, terutama Granuloma annulare dengan bentuk

umum.1
2. Pemeriksaan Fisis
Dari bebrapa tipe granuloma annulare memiliki gambaran klinik yang

berbeda:
a. Localized type
Kebanyakan granuloma annulare berbentuk lesi annular (lihat gambar

1). Biasanya ditandai dengan perubahan warna kulit eritematous atau

violaseus. Ukuran rata-rata berdiameter 1-5cm. Batas lesi annular tegas

pada saat dipalpasi dan bisa berlanjut atau terdiri dari gabungan beberapa

papul dalam lingkaran komplit atau sebagian.

Lesi dapat ditemukan umumnya pada dorsal kaki, tangan dan jari, dan

Gambar 1. Granuloma annulare tipe local pada tangan13

pada extensor lengan dan tungkai. Jarang lesi nampak pada wajah, scalp

atau penis.7
b. Generalized type

6
 Tipe general terjadi pada 8-15% kasus. Mayoritas pasiennya adalah

wanita dewasa tapi bisa juga terjadi pada anak-anak. Tidak seperti pada

tipe lokal, predileksinya seringkali pada badan beserta leher dan

ekstremitas. Pada wajah, kulit kepala, telapak tangan dan telapak kaki

dapat juga terkena.1,7

Lesi dapat berwarna pink, ungu, coklat dan kuning (lihat gambar 2).
c. Subcutaneous type

Gambar 2. Granuloma annulare tipe general1

7
 Tipe subkutan kebanyakan terjadi pada anak-anak, tapi bisa juga

terjadi pada pasien dewasa. Tipe ini mempunyai karakteristik berupa batas

tegas, biasanya nodul asimptomatik terletak pada kulit bagian bawah dan

jaringan subkutan (lihat gambar 3). Ukuran lesi berdiamter 6 mm – 3,5

Gambar 3. Granuloma annulare tipe subkutan

cm. Predileksi pada tungkai kaki bagian depan, pergelangan kaki,

punggung kaki, pantat dan tangan (65% kasus). Nodul pada kulit kepala,

kelopak mata, lingkaran mata, dapat menyulitkan diagnosis penyakit ini.

Granuloma annulare subkutan dapat juga ditemukan pada penis.1,7

d. Perforating type
Tipe ini jarang ditemukan, hanya sekitar 5% dari kasus granuloma

annulare. Karakteristiknya berupa eliminasi trans-epidermis oleh

nekrobiotik kolagen. Biasanya lokasinya pada punggung tangan dan jari-

jari atau terdapat pada tubuh dan ekstremitas. Biasanya lesinya atropi dan

hiperpigmentasi. Tipe ini juga telah ditemukan pada orang dengan skar

herpes zoster dan orang yang bertato.1

Gambar 4. Granuloma annulare tipe perforasi

 e. Patch type
Lesi granuloma annulare tipe ini berupa makula yang eritem, merah

kecoklatan, atau berbentuk patch violaceous tanpa pinggiran (lihat gambar

5). Jenis granuloma ini dilaporkan terjadi pada wanita dewasa, utamanya

mereka yang berumur antara 30-70 tahun. Eritema yang meluas juga telah

dilaporkan pada pasien yang positif menderita HIV.1

Pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis pada granuloma annulare
yaitu:

Gambar 5. Granuloma annulare tipe patch4

3. Pemeriksaan histopatologis
Morfologi papilar dari Granuloma Annulare dengan tidak adanya plak

yang khas merupakan tampilan langka dan sering membingungkan dokter.

9
Oleh karena itu, diagnosis papular GA harus diperhatikan dan dikonfirmasi

dengan pemeriksaan histopatologi karena memiliki gambar histopatologi khas

nekrobiosis, pembentukan granuloma dan pengendapan musin.

Gambar 6. Berbentuk pagar pada pertengahan retikularis dermis,

pengendapan sekitar fokus musin dan nekrobiosis (H dan E, × 100)3

Gambar 7. Infiltrasi Lymposit bersama dengan sel-sel

raksasa membentuk granuloma (H dan E, × 400)3

10
 4. Pemeriksaan Khusus
Diagnosis Granuloma Annulare bergantung pada pemeriksaan patologi

klinik, dengan biopsy kulit untuk mengkonfirmasi gambaran histologi

penyakit. Pemeriksaan khusus biasanya tidak diperlukan. Evaluasi lebih lanjut

diperlukan untuk menyingkirkan penyakit sistematik seperti infeksi,

sarkoidosis, atau keganasan mungkin diperlukan dalam kasus-kasus

granuloma annulare yang tidak khas. Pemeriksaan untuk penyakit endokrin

diindikasikan jika pasien memiliki gejala dan tanda diabetes atau kelainan

fungsi tiroid.1
Pemeriksaan pencitraan umumnya tidak diperlukan dalam

mendiagnosis granuloma annulare.

F. Differential Diagnosis
Diagnosis Granuloma annulare sangat penting karena kesamaannya dengan

kondisi yang lebih serius.7

1. Annular type
Tinea korpuris
Penyakit kulit yang disebabkan oleh jamur superfisial golongan dermatofita,

menyerang daerah kulit tak berambut

pada wajah, badang lengan dan

tungkai. Penyebab golongan jamur

dermatofita.
Kelainan yang dilihat dalam klinik

merupakan lesi bulat atau lonjong,

Gambar 8. Tinea korpuris14

berbatas tegas terdiri atas eritema, skuama, kadang-kadang dengan vesikel dan

papul di tepi. Daerah tengahnya biasanya lebih tenang. Kadang-kadang

11
 terlihat erosi dan krusta akibat garukan. Penatalaksanaan dapat diberikan

topical dan sistemik antifungal.6,8

2. Generalized type
Liken planus
Liken planus ditandai timbulnya papul-papul yang mempunyai warna

dan konfigurasi yang khas. Papul-papul berwarna merah biru dan polygonal,

berskuama dan dan membentuk siku-siku. Lokasinya diekstremitas bagian

fleksor, selaput lender dan alat kelamin. Sangat gatal, umunya mebaik dalam

1-2 tahun. Etiologi pada liken planus tidak terdapat peninggian

immunoglobulin.9

Gambar 9. Liken planus15

Timbulnya liken planus hampir dapat dipastikan karena factor

imunitas selular. Gejala klinis biasanya gatal, umunya setelah 1 atau bebrapa

minggu sejak kelainan pertama timbul diikuti oleh penyebaran lesi. Tedapat

predileksi kelainan pertama ialah pada ekstremitas, dapat diekstremitas

bawah, tetapi yang paling sering difleksor pergelangan tangan atau lengan

bawah, distribusinya simetrik. Dapat terjadi konfigurasi annulare yang

12
 terbentuk karena papul-papul membentuk lingkaran, atau karena menghilang

disentral dan perluasan keperifer.9

Pengobatan umumnya kurang memuaskan. Kortikosteroidtopikal dan

sistemik dapat memperbaiki, bila perlu suntikan setempat atau bebat oklusif.

Prognosis penyakit ini dapat sembuh sendiri. Bergantung pada luas dan

bentuknya, yang mempengaruhi waktu penyembuhan cepat atau lambat.9

3. Subcutaneus type
Erythema nodosum
Kelainan kulit berupa nodus-nodus indolen terutama pada ekstremitas bagian

ekstensor. Diatasnya terdapat eritema. Banyak penyakit yang memberikan

gambaran klinis sebagai E.N yang sering: lepra sebagai eritema nodosum

leprosum, alergi obat secara sistemik, dan demam rematik.11

4. Perforating type
Molluscum contangiosum
Diagnosis banding granuloma annulare tipe perforasi termasuk

moluskum kontagiosum. Masa inkubasinya berkisar 14 hari

sampai 6 bulan. Lesinya mengkilat, seperti mutiara, setengah

bola, bentuk papul yang memiliki pori di tengah. Itu dapat

dilihat dengan dermatoskop apabila diameternya kurang dari

1 mm.
Membesar dengan perlahan hingga mencapai 5-10 mm dalam

6-12 minggu. Setelah trauma ataupun secara spontan dalam

beberapa bulan, inflamasi mengakibatkan terjadinya supurasi,

kulit mengeras, dan akhirnya dapat merusak lesi tersebut.11

13

Gambar 10. Molluscum Contagiosum11

 5. Patch type
Erythema Annulare Centrifugum
Eritema annulare centrifugum (EAC) pertama kali dijelaskan oleh Darier

pada tahun 1916 sebagai nonscaling, annular, erupsi eritematosa.

Predileksinya di bokong, paha, dan kaki. Etiologi penyakit ini tidak

diketahui, tetapi mungkin EAC merupakan manifestasi dari infeksi atau

keganasan yang mendasari. Darier menjelaskan dua bentuk yang berbeda,

yakni:12

Gambar 11. Erythema Annulare

Centrifugum

a. Bentuk yang dangkal, di mana bentuk sisik dapat dilihat secara histologis
dan klinis.

b. Bentuk yang dalam, dengan lesi yang lebih kokoh dan tidak bersisik.

G. Penatalaksanaan

14
 GA cenderung sembuh secara spontan. Untuk pengobatan topikal dapat

diberikan obat-obat steroid topikal.Triamsinolon intradermal diberikan dalam

sediaan 3mg/mL sangat efektif untuk penyembuhan pada lesi.1

1. Topikal
- Tracrolimus 0,1 %
- Pimecrolimus cream
- Imiquimod 5% cream
2. Intralesi
- Air steril atau larutan garam (NaCl)
3. Sistemik
- Korticosteroid
- Cyclosporine
H. Prognosis
Kebanyakan kasus dari granuloma annulare yang terlokalisasi akan sembuh

spontan dan tidak berulang. Lesi mungkin betul-betul hilang dalam beberapa

minggu atau menetap selama beberapa tahun. Kebanyakan menghilang dalam 2

tahun. Lesi yang berulang mungkin saja berkembang dalam beberapa bulan atau

tahun kemudian, seringkali pada tempat yang sama. Granuloma annulare yang

generalisata kadang-kadang perlangsungannya lama. Granuloma annulare yang

perforasi prognosisnya kurang baik. Ada juga laporan terjadinya anetoderma dan

mid-dermal elastolysis setelah granuloma annulare generalisata.1

15