Yogyakarta, Januari 2022

Hal : Permohonan Pembuatan Pengantar Laboratorium Mikrobiologi Klinik

Kepada Yth : Direktur Utama
RS PKU Muhammadiyah
di Yogyakarta

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,
Bersama surat ini kami Komite PPI RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta bermaksud mengajukan
permohonan Pembuatan pengantar pemeriksaan laboratoruim mikrobiologi klinik untuk
pasien rawat inap dan rawat jalan. Usulan ini sebagai upaya agar permintaan pemeriksaan
mikrobiologi klinik lebih spesifik dan lebih jelas dan terpisah dari pengantar permintaan
laboratorium yang selama ini dipakai.
Demikian permohonan ini kami buat dengan maksud agar dapat menjadi bahan masukan dan
evaluasi untuk meningkatkan mutu pelayanan di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Besar
harapan kami atas terkabulnya permohonan ini.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat kami,
Ka Komite PPI IPCN

dr. Ardorisye Saptaty Fornia, M. Kes. , Sp. P Dyah Rivani, SKep. Ns.,M.Kep
 LEMBAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI KLINIK

No. MR : Alamat :
Nama Pasien : Ruangan :
Tanggal Lahir : Dokter :
Jenis Kelamin : Tgl. Pemeriksaan :
Penjamin :

Diagnosa / Informasi Klinik Riwayat Pemakaian Antibiotika

Tgl. Mulai Diberikan :

Area Pengambilan Sampel : Volume Sampel :

Waktu Pengambilan Sampel : Jumlah Sampel :
Waktu Pengiriman Sampel : Cara Penyimpanan :

JENIS PEMERIKSAAN YANG DIMINTA

1. MIKROSKOPIS 2. KULTUR
Mikroskopis Gram Kultur Umum Kultur BTA
Mikroskopis Zn (BTA) Kultur Jamur Kultur Darah
Mikroskopis Neisser (Diphteriae) Kultur Salmonella Lain-lain…
Mikroskopis KOH / LPB (Jamur) Kultur Cholera
Mikroskopis Neisseria go. Kultur Anaerob
3. KULTUR DAN SENSIVITAS
Kultur Sensivitas Umum Kultur Sensivitas Cairan Tubuh Kultur Sensivitas Salmonella
Kultur Sensivitas Sputum Kultur Sensivitas Urine Kultur Sensitivitas Angka
Kultur Sensivitas Darah Kultur Sensivitas Feses Kuman Urine
Kultur Sensivitas Plus Kultur Sensivitas Anaerob Lain-Lain…
Kultur Sensivitas Sekret Kultur Sensivitas Cholera

Catatan : Paraf Dokter & Nama

Terang
- Berilah tanda (√) pada pemeriksaan yang diminta
- Data Pasien dan Sampel harus diisi dengan lengkap

(……………………………………)