LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi/siang Bapak/Ibu,

Pada hari ini saya, dr.Roni Ananda Perwira harahap, peserta Pendidikan Program Dokter Spesialis

Ilmu Penyakit Dalam / Magister Klinik FK USU Medan akan melakukan penelitian yang berjudul

“Analisis Perbedaan Pola Kuman Pada Pemeriksaan Kultur Jaringan Dan Kultur Pus Pada Pasien

Dengan Ulkus Kaki Diabetikum Di Rsup H. Adam Malik Medan.”. Penelitian ini bertujuan untuk

menganalisis perbedaan pola kuman pada pemeriksaan kultur jaringan dan kultur pus pada ulkus kaki

diabetikum di RSUP H. Adam Malik Medan. Sebagai informasi, Untuk identifikasi bakteri, Infectious

Diseases Society of America (IDSA) merekomendasikan pengambilan spesimen dengan tepat yang

berasal dari jaringan dalam, diperoleh dengan biopsi atau kuretase dan menghindari pengambilan

spesimen dengan metode swab . Sementara di beberapa Rumah sakit yang ada di Indonesia masih

menggunakan Metode Swab untuk Identifikasi bakteri sehingga membuat sasaran terapi untuk

pemilihan Antibiotik tidak tepat dan luka sulit sembuh. Di Indonesia sendiri masih belum ada

penelitian jelas yang berfokus pada identifikasi pola infeksi kaki diabetik berdasarkan kultur jaringan.

Pada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan diminta mengisi surat

persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara dan penjelasan untuk mencari adanya hal-hal

yang dapat mengganggu penelitian, Mengambil dua spesimen dari masing-masing luka setelah luka

dibersihkan (menggunakan salin dan kasa steril) dan debridemen (pengangkatan jaringan nekrotik,

benda asing, kalus, dan tepi luka yang rusak). Setiap luka diusap menggunakan teknik Levine, yaitu

melakukan putaran swab luka seluas 1 cm2 selama 5 detik, menggunakan tekanan yang cukup untuk

mengekstraksi cairan dari bagian dalam luka. Spesimen jaringan dalam dengan diameter 4 mm

diperoleh dari dasar ulkus melalui punch biopsy. Spesimen ditempatkan ke dalam wadah transportasi

steril dan dikirim ke laboratorium mikrobiologi untuk kultur. Bila masih terdapat pertanyaan atau

keluhan sewaktu penelitian ini berjalan, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya pada:
Nama : dr. Roni Ananda Perwira Harahap

Alamat :Jl. Harmonika Psr. 2 Setia Budi Perumahan Ambassador No.28

Medan

Telepon : 081396789860

Peneliti

(dr. Roni Ananda Perwira Harahap)

 Lembar Penilaian Subjek Penelitian

Nama :
Rekam Medis :
Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin :

Daftar Pertanyaan:
1. Sudah berapa lama Bapak/Ibu menderita DM?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Apakah sebelum dirujuk ke RSUP HAM sudah mendapatkan Antibiotik atau tidak?
(Jika sudah, sebutkan jenis dan lamanya menggunakan antibiotik)
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. Apakah sebelumnya sudah pernah dilakukan pemeriksaan klutur swab pada
luka?.................................................................................................................................
.........................................................................................................................................