TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI PUSKESMAS PEDAN

TAHUN 2019

SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER PENANGGUNG PIHAK

EP RINCIAN KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV JAWAB TERKAIT
KRITERIA 3.1.1
3.1.1. Review SK uraian tugas tim mutu :
2 a. Melakukan pertemuan tim mutu untuk revisi SK
uraian tugas tim mutu:
1) Membuat KAK rapat tim mutu untuk review Sk
uraian tugas tim mutu
2) Membuat undangan rapat
3) Membuat daftar hadir
4) Membuat notulen rapat
5) Membuat dokumentasi/foto rapat
b. Melakukan revisi uraian tugas tim mutu
c. Menyerahkan draft SK tersebut ke kapus untuk
disahkan
d. Mengarsipkan SK revisi tersebut
e. Sosialisasi SK uraian tugas tim mutu yang direvisi
1) Membuat KAK rapat tim mutu untuk Sosialisasi
SK uraian tugas tim mutu yang direvisi
2) Membuat undangan rapat Sosialisasi SK
uraian tugas tim mutu yang direvisi
3) Membuat daftar hadir Sosialisasi SK uraian
tugas tim mutu yang direvisi
4) Membuat notulen rapat Sosialisasi SK uraian
tugas tim mutu yang direvisi
5) Membuat dokumentasi/foto rapat Sosialisasi
SK uraian tugas tim mutu yang direvisi
3.1.1. Menyusun manual mutu sesuai rekomendasi :
3
3.1.1. a. Melakukan pertemuan tim mutu untuk menyusun
4 manual mutu 2020: sebanyak 3-4 kali sesuai babnya
1) Membuat KAK rapat tim mutu untuk menyusun
manual mutu 2020:
2) Membuat undangan rapat
3) Membuat daftar hadir
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI 2017 PEDAN

1
 4) Membuat notulen rapat
5) Membuat dokumentasi/foto rapat
b. Melakukan pembahasanan penyusunan manual
mutu melibatkan seluruh PJ dan personil tim
pendukung mutu
c. Menyerahkan draft manual mutu 2020 tersebut ke
kapus untuk disahkan
d. Mengarsipkan manual mutu 2020 tersebut
e. Sosialisasi manual mutu 2020 mutu yang sesuai
rekomendasi
1) Membuat KAK rapat tim mutu untuk sosialisasi
manual mutu 2020
2) Membuat undangan rapat
3) Membuat daftar hadir
4) Membuat notulen rapat
5) Membuat dokumentasi/foto rapat
6) Mengarsipkan semua berkas tentang rapat
sosialisasi tersebut
KRITERIA 3.1.2
3.1.2. Menyusun Program Kerja Peningkatan Mutu (KASP) 2020
1 sesuai rekomendasi :
a. Melakukan pertemuan tim mutu untuk menyusun
Program Kerja Peningkatan Mutu (KAP) 2020:
sebanyak 3-4 kali sesuai bab nya
1) Membuat KAK rapat tim mutu untuk menyusun
Program Kerja Peningkatan Mutu (KAP) 2020
2) Membuat undangan rapat tsb
3) Membuat daftar hadir tsb
4) Membuat notulen rapat tsb
5) Membuat dokumentasi/foto rapat tsb
b. Melakukan pembahasanan penyusunan Program
Kerja Peningkatan Mutu (KAP) 2020 melibatkan
seluruh PJ dan personil tim pendukung mutu
c. Menyerahkan draft Program Kerja Peningkatan Mutu
(KAP) 2020 tersebut ke kapus untuk disahkan
d. Mengarsipkan Program Kerja Peningkatan Mutu
(KAP) 2020 tersebut
e. Sosialisasi Program Kerja Peningkatan Mutu (KAP)
2020 yang sesuai rekomendasi
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI 2017 PEDAN

2
 1) Membuat KAK rapat tim mutu untuk Program
Kerja Peningkatan Mutu (KAP) 2020
2) Membuat undangan rapat
3) Membuat daftar hadir
4) Membuat notulen rapat
5) Membuat dokumentasi/foto rapat
6) Mengarsipkan semua berkas tentang rapat
sosialisasi tersebut
3.1.2. a. Membuat snel hecter berisi file arsip dan
2 dokumentasi/foto kegiatan pelaksanaan program
bidang tim mutu (berisi KAK, Undangan, Daftar Hadir,
Notulen, Foto kegiatan, dll)
1) Snelhecter rapat penyusunan /review kebijakan
mutu
2) Snelhecter rapat penyusunan /review manual
mutu 2020
3) Snelhecter rapat penyusunan /review
reorganisasi dan uraian tugas tiap personil tim
mutu 2019
4) Snelhecter rapat penyusunan /review rencana
tahunan/KAP mutu dan keselamatan 2019 dan
2020
5) Snelhecter rapat rutin tim mutu
6) Snelhecter rapat tinjauan manajemen (RTM)
7) Snelhecter rapat persiapan reakreditasi 2020
8) Snelhecter rapat penyusunan/ review indikator
mutu dan kinerja
9) Snelhecter rapat penyusunan laporan tahunan
program mutu dan keselamatan
10) Snelhecter capain indicator mutu bulanan
beserta nalisa masalah, RTL dan rencana
perbaikanya
11) Snelhecter rapat penyusunan /review dokumen
kebijakan, pedoman, SOP bidang mutu
12) Snelhecter pertemuan penggalangan komitmen
mutu dan keselamatan
13) Snelhecter berbagai upaya peningkatan mutu
dan keselamatan sebagai tindak lanjut (beserta
evaluasi tindak lanjutnya) rapat mutu, RTM dan
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI 2017 PEDAN

3
 laporan tahunan program mutu dan
keselamatan
14) Snelhecter kegiatan sosialisasi, pelatihan dan
pendidikan dibidang mutu dan keselamatan
b. Membuat snel hecter berisi file arsip dan
dokumentasi/foto kegiatan pelaksanaan program
bidang audit internal (berisi KAK, Undangan, Daftar
Hadir, Notulen, Foto kegiatan, dll)
1) Snelhecter rapat penyusunan /review kebijakan
audit internal
2) Snelhecter rapat penyusunan /review pedoman
audit internal 2020
3) Snelhecter rapat penyusunan /review
reorganisasi dan uraian tugas tiap personil tim
audit internal 2019 dan 2020
4) Snelhecter rapat penyusunan /review rencana
tahunan/KAP program audit internal 2019 dan
2020
5) Snel hecter bukti pelaksanaan audit internal
6) Snel hecter rapat penyusunan jadwal dan
instrument audit internal
7) Snelhecter rapat rutin tim audit internal
8) Snelhecter laporan hasil dan rekomendasi audit
internal rapat tinjauan manajemen (RTM)
9) Snelhecter rapat persiapan reakreditasi 2020
bidang audit internal
10) Snelhecter rapat penyusunan/ review
instrument audit internal
11) Snelhecter rapat penyusunan laporan tahunan
program audit internal
12) Snelhecter rapat penyusunan /review dokumen
SOP bidang audit internal
13) Snelhecter evaluasi berbagai upaya
peningkatan mutu dan keselamatan sebagai
sebagai tindak lanjut rekomendasi temuan audit
internal (beserta evaluasi tindak lanjutnya)
14) Snelhecter kegiatan sosialisasi, pelatihan dan
pendidikan dibidang audit internal
c. Membuat snel hecter berisi file arsip dan
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI 2017 PEDAN

4
 dokumentasi/foto kegiatan pelaksanaan program
bidang PPI (berisi KAK, Undangan, Daftar Hadir,
Notulen, Foto kegiatan, dll)
1) Snelhecter rapat penyusunan /review kebijakan
di bidang PPI
2) Snelhecter rapat penyusunan /review
Pedoman/panduan PPI tahun 2020
3) Snelhecter rapat penyusunan /review
reorganisasi dan uraian tugas tiap personil tim
PPI 2019
4) Snelhecter rapat penyusunan /review rencana
tahunan/KAP program PPI 2019 dan 2020
5) Snelhecter rapat rutin tim PPI
6) Snelhecter rapat persiapan reakreditasi
2020bidang PPI
7) Snelhecter rapat penyusunan/review indicator
PPI
8) Snelhecter rapat penyusunan laporan tahunan
program PPI
9) Snelhecter capain indicator PPI bulanan
beserta nalisa masalah, RTL dan rencana
perbaikanya
10) Snelhecter rapat penyusunan /review dokumen
SOP bidang PPI
11) Snelhecter berbagai kegiatan bidang PPI
(sesuai KAP PPI) sebagai upaya peningkatan
mutu dan keselamatan, beserta evaluasinya
12) Snelhecter kegiatan sosialisasi, pelatihan dan
pendidikan dibidang PPI
d. Membuat snel hecter berisi file arsip dan
dokumentasi/foto kegiatan pelaksanaan program
bidang K3 (berisi KAK, Undangan, Daftar Hadir,
Notulen, Foto kegiatan, dll)
1) Snelhecter rapat penyusunan /review kebijakan
di bidang K3
2) Snelhecter rapat penyusunan /review
Pedoman/Panduan K3 tahun 2020
3) Snelhecter rapat penyusunan /review
reorganisasi dan uraian tugas tiap personil tim
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI 2017 PEDAN

5
 K3 tahun 2019
4) Snelhecter rapat penyusunan /review rencana
tahunan/KAP K3 tahun 2019 dan 2020
5) Snelhecter rapat rutin tim K3
6) Snelhecter rapat persiapan reakreditasi 2020
bidang K3
7) Snelhecter rapat penyusunan/ review indikator
K3
8) Snelhecter rapat penyusunan laporan tahunan
program K3
9) Snelhecter capain indicator K3 bulanan beserta
nalisa masalah, RTL dan rencana perbaikanya
10) Snelhecter rapat penyusunan /review dokumen
SOP bidang K3
11) Snelhecter pertemuan lintas program-lintas
sector yang melibatkan program K3
12) Snelhecter berbagai kegiatan bidang K3
(sesuai KAP K3) beserta evaluasi dan
tindaklanjutnya
13) Snelhecter kegiatan sosialisasi, pelatihan dan
pendidikan dibidang K3
e. Membuat snel hecter berisi file darsip dan
dokumentasi/foto kegiatan pelaksanaan program
bidang Keselamatan Pasien (berisi KAK, Undangan,
Daftar Hadir, Notulen, Foto kegiatan, dll)
1) Snelhecter rapat penyusunan /review kebijakan
bidang Program Keselamatan Pasien
2) Snelhecter rapat penyusunan /review pedoman
Program Keselamatan Pasien 2020
3) Snelhecter rapat penyusunan /review
reorganisasi dan uraian tugas tiap personil tim
Keselamatan Pasien tahun 2019
4) Snelhecter rapat penyusunan /review rencana
tahunan/KAP Program Keselamatan Pasien
2019 dan 2020
5) Snelhecter rapat rutin tim Keselamatan Pasien
6) Sne hecter setiap kegiatan Program
keselamatan pasien sesuai KAP keselamatan
pasien
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI 2017 PEDAN

6
 7) Snel hecter laporan insiden keselamatan
pasien
8) Snel hecter RCA maupun tindak lanjut laporan
insiden
9) Snel hecter FMEA
10) Snelhecter rapat persiapan reakreditasi 2020
bidang Program Keselamatan Pasien
11) Snelhecter rapat penyusunan/ review indicator
keselamatan pasien
12) Snelhecter rapat penyusunan laporan tahunan
Program Keselamatan Pasien
13) Snelhecter capain indicator keselamatan
pasien bulanan beserta analisa masalah, RTL
dan rencana perbaikanya
14) Snelhecter rapat penyusunan /review dokumen
SOP bidang Program Keselamatan Pasien
15) Snelhecter pertemuan lintas sector lintas
program yang melibatkan tim keselamatan
pasien
16) Snelhecter berbagai upaya peningkatan mutu
dan keselamatan sebagai tindak lanjut (beserta
evaluasi tindak lanjutnya) rapat mutu, RTM dan
laporan tahunan program mutu dan
keselamatan
17) Snelhecter kegiatan sosialisasi, pelatihan dan
pendidikan dibidang mutu dan keselamatan
f. Membuat snel hecter berisi file arsip dan
dokumentasi/foto kegiatan pelaksanaan program
bidang manajemen complain/penanganan keluhan
(berisi KAK, Undangan, Daftar Hadir, Notulen, Foto
kegiatan, dll)
1) Snelhecter rapat penyusunan /review kebijakan
bidang manajemen complain/penanganan
keluhan
2) Snelhecter rapat penyusunan /review pedoman
manajemen complain/penanganan keluhan
2020
3) Snelhecter rapat penyusunan /review
reorganisasi dan uraian tugas tiap personil tim

TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI 2017 PEDAN

7
 manajemen complain/penanganan keluhan
4) Snelhecter rapat penyusunan /review rencana
tahunan/KAP bidang manajemen
complain/penanganan keluhan 2019 dan 2020
5) Snelhecter rapat rutin tim manajemen
complain/penanganan keluhan
6) Snel hecter bukti survey kepuasan pelanggan
7) Snel hecter bukti survey harapan dan
kebutuhan pengguna layanan
8) Snel hecter bukti asupan lintas sektor
9) Snelhecter rapat persiapan reakreditasi 2020
10) Snelhecter rapat penyusunan/ review indikator
kepuasan pelanggan
11) Snelhecter rapat penyusunan laporan tahunan
program manajemen complain/penanganan
keluhan
12) Snelhecter penanganan keluhan bulanan
beserta analisa masalah, RTL dan rencana
perbaikanya
13) Snelhecter rapat penyusunan /review dokumen
kebijakan, pedoman, SOP bidang manajemen
complain/penanganan keluhan
14) Snelhecter bukti keluhan/masukan lewat kotak
saran
15) Snel hecter bukti keluhan/masukan lewat
call/sms centre
16) Snel hecter bukti keluhan/masukan langsung
17) Snelhecter berbagai upaya peningkatan mutu
dan keselamatan sebagai tindak lanjut (beserta
evaluasi tindak lanjutnya) dari rekomendasi
penanganan keluhan
18) Snelhecter kegiatan sosialisasi, pelatihan dan
pendidikan bidang manajemen
complain/penanganan keluhan
g. Membuat snel hecter berisi file darsip dan
dokumentasi/foto kegiatan pelaksanaan program
bidang tanggap Bencana (berisi KAK, Undangan,
Daftar Hadir, Notulen, Foto kegiatan, dll)
1) Snelhecter rapat penyusunan /review kebijakan
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI 2017 PEDAN

8
 bidang tanggap Bencana
2) Snelhecter rapat penyusunan /review
pedoman/panduanbidang tanggap Bencana
3) Snelhecter rapat penyusunan /review
reorganisasi dan uraian tugas tiap personil tim
tanggap Bencana 2019
4) Snelhecter rapat penyusunan /review rencana
tahunan/KAP bidang tanggap Bencana 2019
dan 2020
5) Snelhecter rapat rutin tim tanggap Bencana
6) Snelhecter kegiatan manajemen resiko
bencana
7) Snelhecter rapat persiapan reakreditasi 2020
8) Snelhecter kegiatan mitigasi bencana,
pemasanganan rambu, dan kegiatan tanggap
bencana yang lain
9) Snelhecter rapat penyusunan laporan tahunan
program tanggap Bencana
10) Snelhecter capain kegiatan bidang tanggap
Bencana bulanan beserta nalisa masalah, RTL
dan rencana perbaikanya
11) Snelhecter rapat penyusunan /review dokumen
kebijakan, pedoman, SOP bidang bidang
tanggap Bencana
12) Snelhecter pertemuan lintas program/lintas
sector yang melibatkan tim tanggap bencana
13) Snelhecter kegiatan sosialisasi, pelatihan dan
pendidikan bidang tanggap Bencana
14) Membuat snel hecter berisi file darsip dan
dokumentasi/foto kegiatan pelaksanaan
program mutu dan keselamatan yang lain yang
diperlukan bidang tanggap bencana
3.1.2. melaksanakan rapat penyusunan /review SOP bidang
3 mutu dan keselamatan serta tiap tim pendukungnya
dengan input hasil2 audit internal, hasil survei, capaian
indikator dan umpan balik.
3.1.2. Melaksanakan RTM sesuai kaidah RTM
4 Menyusun rekomendasi untuk perbaikan kinerja
puskesmas dalam RTM tersebut
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI 2017 PEDAN

9
 Membuat laporan pelaksanaan RTM secara lengkap
sesuai kaidah RTM
Menindaklanjuti dan mengevaluasi pelaksanaan
rekomendasi RTM
KRITERIA 3.1.3

3.1.3. a. Membuat KAK rapat sosialisasi uraian tugas masing2

1 anggota tim mutu dan tim pendukung mutu,sehingga
setiap anggota paham akan tugasnya masing2 dalam
peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
1) Buat undanganya
2) Buat daftar hadirnya
3) Buat notulenya
b. Buat bukti ( formulir) bahwa masing masing anggota
tim sudah paham tugasnya, dengan tanda tangan
bukti telah dilakukan penjelasan dan dia sudah
paham
c. Buat foto/dokumentasinya
d. Semuanya diarsipkan dalam satu snel hecter
3.1.3. a. Melaksanakan rapat identifikasi peran masing masing
2 pihak terkait dalam perananya untuk tiap program
terhadap peningkatan kinerja dan mutu puskesmas
pedan
1) Membuat KAK pertemuanya
2) Membuat undangannya
3) Membuat daftar hadirnya
4) Melaksanakan pertemuan identifikasi peran pihak
terkait sesuai KAK
5) Membuat form identifikasi peran pihak terkait
6) membahas peran masing masing dan mengisinya
dalam form identifikasi peran pihak terkait
7) Membuat notulenya
8) Membuat dokumentasi/foto
9) Menusun snell hecter berisi semua data diatas
b. Melakukan sosialisasi peran para pihak terkait dalam
pertemuan lintas Program dan lintas sektoral (bisa
menumpang di lokmin maupun lokmin linsek)
c. Menyusun snelhecter berisi tentang bukti sosialisasi
tersebut, seperti undangan, daftar hadir, notulen & foto
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI 2017 PEDAN

10
 3.1.3. Menyusun snelhecter berisi tentang bukti pertemuan
3 identifikasi tersebut, seperti undangan, daftar hadir,
notulen dan foto (bisa menumpang di lokmin maupun
lokmin linsek) yang WAJIB memuat ide2 dan masukan yg
telah dicatat dan ditindak lanjuti dalam rangka
peningkatan kinerja puskesmas
KRITERIA 3.1.4
3.1.4. a. Melaksanakan usulan kepada admen untuk
1 melakukan feedback dan mendistribusikan hasil PKP
2019 dalam lokmin kepada tiap Pj. Program/unit
layanan
b. Menyusun snel hecter berisi bukti feedback hasil PKP
2019 ke tiap PJ program ( notulen rapat lokmin,
daftar berita acara serah terima dokumen PKP oleh
Pj Program)
c. Mengarsipkan soft file maupun hardcopy dokumen
PKP 2019
3.1.4. a. Menyusun rencana tahunan (KAP) audit internal
2 tahun 2020 dengan sasaran seluruh program/ unit
layanan secara berkala
3.1.4. 1) Melaksanakan audit internal sesuai KAP
3
3.1.4. 2) Membuat KAK audit internal
4 3) Membuat undangan/pemberitahuan audit internal
4) Membuat instrument audit
5) Melaksanakan audit sesuai KAK
6) Melakukan pendokumentasian proses dan hasil
audit (foto, dll)
b. Menyusun dan menyampaikan laporan audit
c. Menyampaikan feedback hasil audit ke audite
d. Mendokumentasikan proses pemberian feedback
dengan berita acara/erah terima hasil laporan audit
ke audite
e. Membuat snel hecter audit internal berisi semua
diatas
Kriteria 3.1.5
3.1.5. a. Menyusun/mereview SOP menerima dan menangani
1 keluhan yang diterima melalui kotak saran
b. Menyusun/mereview SOP menerima dan menangani
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI 2017 PEDAN

11
 keluhan yang diterima melalui telepon/ call center
c. Menyusun/mereview SOP menerima dan menangani
keluhan yang diterima melalui SMS dan WA
d. Menyusun/mereview SOP menerima dan menangani
keluhan / asupan yang diterima melalui survey
harapan kebutuhan pengguna layanan, dan asupan
lintas sektor
e. Menyusun/mereview SOP menerima dan menangani
masukan yang diterima melalui forum pertemuan
seperti SMD MMD dan lainya
f. Menyusun/mereview SOP menerima dan menangani
keluhan yang diterima melalui keluhan langsung
3.1.5. a. Membuat jadwal tahunan survey harapan kebutuhan
2 pengguna layanan (tercantum dalam KAP program
manajemen complain/penanganan keluhan
b. Membuat jadwal tahunan survey asupan lintas
sektoral (tercantum dalam KAP program manajemen
complain/penanganan keluhan)
c. Membuat jadwal tahunan survey kepuasan
pelanggan baik dalam gedung (UKP) maupun luar
gedung/UKM (tercantum dalam KAP program
manajemen complain/penanganan keluhan
d. Membuat KAK survey harapan kebutuhan pengguna
layanan
e. Membuat KAK survey asupan lintas sector
f. Membuat KAK survey kepuasan pelanggan dalam
gedung (UKP)
g. Membuat KAK survey kepuasan pelanggan luar
gedung (UKM)
h. Membuat instrument survey/cheklist
i. Melaksanakan tiap survey tersebut sesuai KAK
j. Melaksanakan analisis data hasil survey
k. Menyusun kesimpulan dan rekomendasi tindak lanjut
perbaikan berdasar hasil survey
l. Menyusun dan menyampaikan laporan hasil survey,
misal dalam rapat mutu, RTM, lokmin, lokmin linsek
m. Mengarsipkan seluruh berkas bukti pelaksanaan
survey ( form survey, foto, data hasil survey dll) ke
dalam satu snell hecter khusus
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI 2017 PEDAN

12
 3.1.5. a. Lakukan pertemuan untuk meng-evaluasi sejauh
3 mana pelaksanaan tindak lanjut hasil rekomendasi
dari survey/keluhan/asupan maupun masukan
masyarakat
1) Buat KAK kegiatan pertemuan evaluasi
pelaksanaan tindak lanjut tersebut
2) Buat undanganya
3) Buat daftar hadirnya
4) Buat notulenya
5) Buat dokumentasi/ fotonya
6) Buat rekomendasinya sebagai rencana
perbaikan kedepan (RTL hasil evaluasi tindak
lanjut) pada permasalahan yang belum
terselesaikan
b. Susun dan sampaikan laporan hasil evaluasi
pelaksanaan tindak lanjut ke pihak yang
berkepentingan, missal dalam rapat tim mutu dll
c. Buat satu snell hecter khusus untuk mengarsipkan
semua kegiatan tersebut diatas
Kriteria 3.1.6
3.1.6. a. Buat laporan capaian indicator mutu dan kinerja
2 bulanan secara rutin, yang Wajib Memuat :
1) Grafik capaian bulanan
2) Tren capaian ( naik/turun/flat)
3) Ada kesimpulan indicator mana yang mencapai
target mana yang belum
3.1.6. Lakukan analisa masalah (sampai akar penyebab
3 masalah) untuk tiap indicator mutu dan kinerja yang tak
mencapai target bidang Admen
Susun tindakan korektif yang perlu dilakukan
Lakukan analisa masalah (sampai akar penyebab
masalah) untuk tiap indicator mutu dan kinerja yang tak
mencapai target bidang UKM
Susun tindakan korektif yang perlu dilakukan
Lakukan analisa masalah (sampai akar penyebab
masalah) untuk tiap indicator mutu dan kinerja yang tak
mencapai target bidang UKP
Susun tindakan korektif yang perlu dilakukan
Lakukan analisa masalah (sampai akar penyebab
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI 2017 PEDAN

13
 masalah) untuk tiap indicator mutu dan kinerja yang tak
mencapai target bidang Mutu dan Keselamatan
Susun tindakan korektif yang perlu dilakukan
3.1.6. Lakukan analisa masalah (sampai akar penyebab
4 masalah) untuk tiap indicator mutu dan kinerja yang tak
mencapai target bidang Admen
Susun tindakan preventif yang perlu dilakukan
Lakukan analisa masalah (sampai akar penyebab
masalah) untuk tiap indicator mutu dan kinerja yang tak
mencapai target bidang UKM
Susun tindakan preventif yang perlu dilakukan
Lakukan analisa masalah (sampai akar penyebab
masalah) untuk tiap indicator mutu dan kinerja yang tak
mencapai target bidang UKP
Susun tindakan preventif yang perlu dilakukan
Lakukan analisa masalah (sampai akar penyebab
masalah) untuk tiap indicator mutu dan kinerja yang tak
mencapai target bidang Mutu dan Keselamatan
Susun tindakan preventif yang perlu dilakukan
3.1.6. Laksanakan tindakan korektif dan preventif yang telah
5 disusun di bidang Admen
Laksanakan tindakan korektif dan preventif yang telah
disusun di bidang UKM
Laksanakan tindakan korektif dan preventif yang telah
disusun di bidang UKP
Laksanakan tindakan korektif dan preventif yang telah
disusun di bidang Mutu dan Keselamatan
Laksanakan tindakan korektif dan preventif yang telah
disusun di bidang Admen
Dokumentasikan setiap pelaksanaan tindakan korektif dan
perventif masing masing pokja
Buat laporan pelaksanaan tindakan korektif dan preventif
tiap pokja
Evaluasi dan pantau pelaksanaan tindakan korektif dan
preventif tiap pokja tersebut
Buat perbandingan data capaian indicator mutu dan
kinerja sebelum dan sesudah dilakukan tindakan korektif
dan preventif
Kriteria 3.1.7
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI 2017 PEDAN

14
 3.1.7. Susun KAK Kaji banding 2019 dengan lebih baik, sesuai
1 rambu rambu dan pedoman penyusunan dokumen
Susun KAK Kaji banding 2020 dengan lebih baik, sesuai
rambu rambu dan pedoman penyusunan dokumen
3.1.7. Menyusun instrument kaji banding 2019 dengan jelas
2 sesuai dengan indicator kinerja yang ingin dicapai
Menyusun instrument kaji banding 2020 dengan jelas
sesuai dengan indicator kinerja yang ingin dicapai
3.1.7. Melaksanakan kaji banding, dokumentasikan seluruh
3 berkas kaji banding serta foto kegiatan dalam snell hecter
khusus
Melakukan pengisian instrument kaji banding untuk kedua
puskesmas, perbandingkan data kinerja kedua
puskesmas, ambil pelajaran positiup dan negatifnya
Mengambil pelajaran berupa trik, tip, terobosan, inovasi
yang meningkatan capaian kinerja puskesmas mitra kaji
banding yang mungkin dapat diaplikasikan di puskesmas
pedan
3.1.7. Melaksanakan analisa hasil kaji banding, terutama
4 terfokus pada kesenjangan cakupan kinerja, khususnya
untuk cakupan yang rendah
3.1.7. Menyusun RTL hasil kaji banding sesuai setrategi tips trik
5 meningkatkan cakupan yang telah didapat
3.1.7. Melaksanakan RTL hasil kaji banding tersebut,
6 dokumentasikan pelaksanaanya, dan hasilnya
3.1.7. Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan RTL hasil kaji
7 banding, lakukan analisa apakah sudah berhasil
meningkatkan capaian atau belum

SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER

PENANGGUNG PIHAK
EP RINCIAN KEGIATAN
JAWAB TERKAIT
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
Kriteria 6.1.1
Ep 1 a. Susun rencana kaji banding 2019 dengan tujuan
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI 2017 PEDAN

15
 perbaikan kinerja, berdasar hasil midterm evaluation
2019 terutama untuk yang capaianya kurang,
terintegrasi UKM, dengan UKP admen maupun mutu
dan keselamatan
b. Susun rencana kaji banding 2019 dengan tujuan
perbaikan kinerja, berdasar hasil midterm evaluation
2019 terutama untuk yang capaianya kurang,
terintegrasi UKM, dengan UKP admen maupun mutu
dan keselamatan
c. Dokumentasikan rencana kaji banding tersebut
menjadi satu dengan snel hecter file kaji banding

Ep 2 a. Menyusun instrument kaji banding 2019 dengan jelas

sesuai dengan indicator kinerja yang ingin dicapai
b. Menyusun instrument kaji banding 2020 dengan jelas
sesuai dengan indicator kinerja yang ingin dicapai
c. Mendokumentasikan instrument kaji banding tersebut
dalam snel hecter fie kaji banding
Ep 3 a. Menyusun laporan kaji banding 2019 dengan runtut,
memuat :
1) Pendahuluan
2) Latar belakang
3) Instrument kaji banding
4) Detail pelaksanaan kaji banding
5) Hasil kaji banding
6) Analisadata hasil kaji banding
7) Kesimpulan
8) Rencana tindak lanjut hasil kaji banding
b. Menyusun laporan kaji banding 2020 dengan runtut,
memuat :
1) Pendahuluan
2) Latar belakang
3) Instrument kaji banding
4) Detail pelaksanaan kaji banding
5) Hasil kaji banding
6) Analisadata hasil kaji banding
7) Kesimpulan
8) Rencana tindak lanjut hasil kaji banding
c. Mendokumentasikan dokumen laporan kaji banding
tersebut dalam snell hecter file kaji banding
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI 2017 PEDAN

16
 Ep 4 a. Melaksanakan analisa hasil kai banding 2019 bidang
admen
b. Melaksanakan analisa hasil kai banding 2019 bidang
UKM
c. Melaksanakan analisa hasil kai banding 2019 bidang
UKP
d. Melaksanakan analisa hasil kai banding 2019 bidang
MUTU
e. Melaksanakan analisa hasil kai banding 2020 bidang
admen
f. Melaksanakan analisa hasil kai banding 2020 bidang
UKM
g. Melaksanakan analisa hasil kai banding 2020 bidang
UKP
h. Melaksanakan analisa hasil kai banding 2020 bidang
MUTU
i. Melaksanakan analisa data hasil kaji banding tiap
pokja kedalam laporan hasil kaji banding
Ep 5 a. Menyusun rencana perbaikan kinerja (RTL) berdasar
analisa data hasil kaji banding tiap pokja
b. Melaksanakan kegiatan perbaikan kinerja sesuai RTL
kaji banding untuk tiap pokja
c. Mendokumentasikan pelaksanaan pebaikan kinerja
(RTL) hasil kaji banding tersebut untuk tiap pokja
d. Menyusun laporan hasil pelaksanaan perbaikan
kinerja sesuai RTL kaji banding yang memuat tiap
pokja, susunanya seperti laporann hasil kaji banding
e. Mendokumentasikan laporan hasil pelaksanaan RTL
kaji banding tersebut dalam snel hecter kaji banding
Ep 6 a. Melaksanakan pertemuan evaluasi pelaksanaan kaji
banding, bisa dilihat dari sisi teknis pelaksanaan,
anggaran, instrumenya, jadwal/waktunya, kesiapan
puskesmas mitra kaji banding dll (bisa menumpang
rapat tim mutu)
1) Membuat KAK pertemuan evaluasi pelaksanaan
kaji banding
2) Membuat dan menyebarkan undangan
pertemuan evaluasi pelaksanaan kaji banding
3) Melaksanakan pertemuan evaluasi pelaksanaan
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI 2017 PEDAN

17
 kaji banding sesuai KAK
4) Membuat daftar hadir pertemuan evaluasi
pelaksanaan kaji banding
5) Membuat notulen pertemuan evaluasi
pelaksanaan kaji banding
6) Membuat dokumentasi /foto pelaksanaan
pertemuan
b. Menyusun laporan hasil evaluasi pelaksanaan kaji
banding
c. Mendokumentasikan seluruh item tersebut diatas
dalam snel hecter kaji banding
Ep 7 a. Melaksanakan pertemuan evaluasi dari perbaikan
kinerja setelah melakukan kegiatan kaji banding di
tiap pokja (bisa menumpang rapat tim mutu)
1) Membuat KAK pertemuan evaluasi dari
perbaikan kinerja setelah melakukan kegiatan
kaji banding
2) Membuat dan menyebarkan undangan
pertemuan evaluasi dari perbaikan kinerja
setelah melakukan kegiatan kaji banding
3) Melaksanakan pertemuan evaluasi dari
perbaikan kinerja setelah melakukan kegiatan
kaji banding sesuai KAK
4) Membuat daftar hadir pertemuan evaluasi dari
perbaikan kinerja setelah melakukan kegiatan
kaji banding
5) Membuat notulen pertemuan evaluasi dari
perbaikan kinerja setelah melakukan kegiatan
kaji banding
6) Membuat dokumentasi /foto pelaksanaan
pertemuan evaluasi dari perbaikan kinerja
setelah melakukan kegiatan kaji banding
b. Menyusun laporan hasil evaluasi dari perbaikan
kinerja setelah melakukan kegiatan kaji banding
c. Mendokumentasikan seluruh item tersebut diatas
dalam snel hecter kaji banding
Kriteria 9.1.1
Ep 3 a. Menyusun dan menyampaikan laporan capaian hasil
kegiatan triwulanan mutu dan keselamatan ke kapus
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI 2017 PEDAN

18
 b. Menyusun dan menyampaikan laporan capaian hasil
kegiiatan tahunan mutu dan keselamatan ke kapus
c. Menyusun dan menyampaikan laporan capaian hasil
kegiatan mutu dan keselamatan tahunan ke Dinkes
d. Mengarsipkan dokumen laporan tersebut ke dalam
snel hecter laporan hasil kegiatan mutu dan
keselamatan
Ep 4 a. Melaksanakan analisa data capaian indicator mutu
dan kinerja yang belum sesuai harapan
1) Menyusun table akar penyebab
masalah/fishbone diagram
2) Menyusun alternative pemecahan masalah
3) Memilih alternative pemecahan masalah
terpilih sebagai RTL perbaikan
4) Melaksanakan perbaikan sesuai RTL
b. Mengarsipkan dokumen analisa masalah, fishbone
diagram, RTL kedalam snelhecter laporan hasil
kegiatan capaian mutu dan keselamatan
c. Mengarsipkan pelaksanaan RTL dalam snel hecter
khusus
Ep 9 a. Melaksanakan analisa data capaian indicator mutu
dan kinerja yang belum sesuai harapan
1) Menyusun table akar penyebab
masalah/fishbone diagram
2) Menyusun alternative pemecahan masalah
3) Memilih alternative pemecahan masalah terpilih
sebagai RTYL perbaikan
b. Melaksanakan perbaikan sesuai RTL
c. Mengarsipkan dokumen analisa masalah, fishbone
diagram, RTL kedalam snelhecter laporan hasil
kegiatan capaian mutu dan keselamatan
d. Mengarsipkan pelaksanaan RTL dalam snel hecter
khusus
Ep 10 a. Menyusun KAP (Rencana Tahunan ) program mutu
dan keselamatan tahun 2020 berdasar kebijakan
mutu
b. Menyusun semua KAK setiap akan melaksanakan
kegiatan dalam program mutu dan keselamatan,
seperti KAK rapat Mutu, RTM, survey kepuasan, audit
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI 2017 PEDAN

19
 internal, Kaji banding dsb
c. Meninjau kembali/mereview indicator mutu dan
keselamatan 2017
d. Menyusun dan menetapkan indicator mutu dan
keselamatan 2020 sesuai hasil review
e. Melakukan sosialisasi indicator mutu dan kinerja yang
baru
f. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan capaian
indicator mutu dan kinerja sesuai SK setiap bulan
g. Melaksanakan analisis data capaian indicator mutu
dan kinerja tiap bulan
1) Mencari akar penyebab masalah capaian
indicator mutu dan kinerja yang belum
memenuhi target tiap bulan
2) Menentukan alternative pemecahan masalah
sesuai kar penyebab masalah capaian indicator
mutu dan kinerja yang belum memenuhi target
tiap bulan
3) Memilih alternative pemecahan masalah sesuai
metode USG sebagai pemecahan masalah dan
sebagai RTL tiap bulan
h. Melaksanakan tindak lanjut perbaikan sesuai RTL
( jika diperlukan jangan lupa KAK, Undangan, notulen
daftar hadir, foto dll)
i. Mendokumentasikan bukti pelaksanaan tindak lanjut
perbaikan
j. Mengarsipkan semua item diatas ke dalam snel
hecter khusus
Kriteria 9.1.2
Ep 1, a. Melakanakan pertemuan penyusunan indicator
Ep 2, perilaku mutu dan keselamatan berdasar tata nilai
Ep 3 puskesmas
1) Membuat KAK pertemuanya
2) Membuat undangan pertemuanya
3) Menyusun daftar hadir pertemuan
4) Membuat notulen pertemuan
5) Membuat dan mendokumentasikan foto
pertemuan
b. Menyusun dokumen draf kebijakan (SK) indicator
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI 2017 PEDAN

20
 perilaku mutu dan keselamatan
1) Menyusun jenis dan jumlah indicator beserta
targetnya
2) Menyusun cara cara pemantauan capaian
indicator perilaku tersebut (peer review atau self
evaluation)
3) Menentukan kapan indicator tersebut mulai
dipantau
4) Menentukan bagaimana cara pengumpulan
data capaian indikatornya
5) Mengajukan draft SK indicator perilaku mutu
dan keselamatan tersebut ke kapus untuk
ditetapkan
c. Melakukan pertemuan sosialisasi SK indicator
perilaku mutu dan keselamatan beseta cara
pemantauanya tersebut (jangan lupa KAK, undangan
daftar hadir, notulen, foto)
1) Membuat KAK pertemuanya
2) Membuat undangan pertemuanya
3) Menyusun daftar hadir pertemuan
4) Membuat notulen pertemuan
5) Membuat dan mendokumentasikan foto
pertemuan
d. Melaksanakan perilaku mutu dan keselamatan sesuai
SK indicator mutu dan keselamatan
e. Melakukan pengumpulan data capaian indicator
perilaku mutu dan keselamatan secara berkala sesuai
SK
f. Melakukan evaluasi capaian indicator perilaku mutu
dan keselamatan secara berkala sesuai SK
g. Melakukan analisis data capain indicator perilaku
mutu dan keselamatan
1) Mencari akar penyebab masalah capaian
indicator perlaku mutu dan kinerja yang belum
memenuhi target secara berkala
2) Menentukan alternative pemecahan masalah
sesuai akar penyebab masalah capaian
indicator perilaku mutu dan keselamatan yang
belum memenuhi target secara berkala
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI 2017 PEDAN

21
 3) Memilih alternative pemecahan masalah sesuai
metode USG sebagai pemecahan masalah dan
sebagai RTL
h. Melaksanakan tindak lanjut perbaikan sesuai RTL
( jika diperlukan jangan lupa KAK, Undangan, notulen
daftar hadir, foto dll)
i. Mendokumentasikan bukti pelaksanaan tindak lanjut
perbaikan
j. Mendokumentasikan dan mengarsipkan semua item
diatas dalam snel hecter khusus indicator perilaku
Kriteria 9.1.3
Ep 1 a. Menyusun Kerangka Acuan Program/Rencana
Tahunan Program Mutu dan keselamatan 2020
b. Menyusun semua KAK setiap akan melaksanakan
kegiatan di bidang mutu dan keselamatan sesuai
rencana tahunan
c. Mengajukan semua item kegiatan dalam rencana
tahunan kedalam RUK dan RPK puskesmas ( bias
dalam rapat tim perencanaan)
d. Mengarsipkan KAP/Rencana Tahunan program
mutu dan keselamatan
e. Mengarsipkan semua KAK kegiatan mutu dan
keselamatan
f. Mengarsipkan dan mendokumentasikan proses
pengajuan dukungan anggaran dalam RUK dan
RPK puskesmas ( seperti notulen rapat tim
perencanaan yang memuat usulan program
kegiatan bidang mutu dan keselamatan, undangan
daftar hadir dan foto pertemuan dengan tim
perencanaan)
g. Mendokumentasikan dan mengarsipkan dokumen
RUK dan RPK Puskesmas yang mencantumkan
berbagai kegiatan bidang mutu dan keselamatan
Ep 2 a. Melaksanakan semua kegiatan yang tercantum dalam
KAP/Rencana Tahunan mutu dan keselamatan
b. Dokumentasikan semua kegiatan tersebut ( jika
diperlukan : KAK, daftar hadir, undangan notulen dan
foto kegiatan)
c. Melakukan monitoring pelaksanaan setiap kegiatan
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI 2017 PEDAN

22
 dalam program mutu dan keselamatan (termasuk
kegiatan tim pendukung mutu dan keselamatan)
1) Membuat KAK monitoringnya
2) Menyusun laporan hasil monitoringnya
3) Mendokumentasikan bukti pelaksanaan, proses
dan hassil monitoringnya
d. Melaksanakan evaluasi pelaksanaan setiap kegiatan
dalam KAP program mutu dan keselamatan
e. Melaksanakan analisa masalah hasil kegiatan setiap
kegiatan program mutu dan keselamatan yang
tercantum dalam KAP mutu dan keselamatan
1) Menyusun identifikasi masalahnya
2) Menyusun akar penyebab asalah (misal dengan
diagram fishbone)
3) Menyusun alternative pemecahan masalah
4) Memilih alternative masalah prioritas ( dengan
metode USG) sebagai pemecahan masalah terpilih
dan RTL
5) Mendokumentasikan dan mengarsipkan seluruh
rangkaian proses analisa sampau RTL tersebut
f. Melaksanakan tindakan perbaikan berdasar RTL
g. Mendokumentasikan pelaksanaan tindakan perbaikan
tersebut dalam snel hecter khusus
Ep 3 a. Menyusun KAK setiap kegiatan dalam program mutu
dan keselamatan sesuai KAP
b. Mendokuentasikan bukti pelaksanaan setiap kegiatan
program utu dan keselamatan ( KAK, undangan,
daftar hadir, notulen, foto kegiatan, berita acara,
plakat, piagam, sertifikat, dokumen cetak seperti
leaflet, brosure, buku catatan, buku hasil sensus, dll)
c. Menyusun laporan hasil kegiatan setiap habis
melaksanakan kegiatan bidang mutu dan
keselamatan
d. Menyampaikan laporan hasil setiap kegiatan kepada
pihak terkait
e. Melaksanakan monitoing setiap pelaksaan kegiatan
bidang mutu dan keselamatan (KAK, undangan,
daftar hadir, notulen, foto onitoring, laporan, dll
f. Menyusun dan menyampaiakn hasil monitoring
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI 2017 PEDAN

23
 tersebut
g. Melaksanakan evaluasi kegiatan sesuai KAK
h. Melakukan analisa data hasil kegiatan sampai RTL
i. Melaksanakan tindak lanjut perbaikan sesuai RTL
j. Mendokumentasikan setiap setiap pelaksanaan
tindak lanjut perbaikan
k. Mendokumentasikan setiap item diatas ke dalam snell
hecter khusus
Kriteria 9.2.1
Ep 3 a. Melaksanakan pertemuan reorganisasi tim mutu
(KAK, undangan, daftar hadir, notulen, foto rapat,
laporan, dll
b. Melibatkan semua personil puskesmas kedalam tim
mutu dan keselamatan
c. Menyusun uraian tugas secara kelompok dan individu
tiap personil sesuai bidang tugas sehari hari
d. Setiap personil melaksanakantugasnya di bidang
mutu dan keselamatan sesuai uraian tugasnya
e. Melaksanakan evaluasi pelaksanaan uraian tugas
setiap personil seuai bidang kerjanya (KAK,
undangan, daftar hadir, notulen, foto rapat, laporan,
dll
f. Mendokumentasikan bukti pelaksanaan uraian tugas
dalam bentuk laporan, evaluasi urain tugas, dll
g. Mendokuentasikan SK stuktur organisasi tim mutu
yang baru
h. Mendokumentasikan proses pertemuan reorganisasi
tim Mutu (KAK, undangan, daftar hadir, notulen, foto
rapat, laporan, dll)
Ep a. Melaksanakan pertemuan penetapan unit layanan
5,6,7 klinis yang prioritas untuk diperbaiki
1) Menyusun KAK pertemuanya
2) Menyusun dan menyebarkan undanganya
3) Membuat daftar hadir
4) Membuat notulen rapatnya
5) Membuat dokumentasi/foto rapatnya
6) Melaksanakan identifikasi semua pelayanan
prioritas
7) Melaksanakan penetapan kriteria pemilihan
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI 2017 PEDAN

24
 layanan klinis prioritas yang diperbaiki ( missal
kriteria High Risk High volume, High cost Problem
prone, atau berdasarkan banyaknya kasus
penyakit, program prioritas, kelompok sasaran,
dsb)
8) Melaksanakan pemilihan dan penetapan
proses/unit pelayanan prioritas yang diperaiki
berdasar kriteria
9) Menyusun dan menyampaiakan laporan hasil rapat
10) Mengajukan draf SK pelayanan prioritas yang
diperbaiki dgn lampiran kriteria pemilihanya ke
kapus untuk ditetapkan
b. Melakukan sosialisasi SK pelayanan rioritas yang
diperbaiki kepada seluruh karyawan
1) Membuat KAK sosialisasi, undangan daftar hadir
dan foto sosialisasi tersebut
c. Melaksanakan pertemuan penyusunan rencana
perbaikan (KAP) di unit layanan prioritas yang telah
ditetapkan
1) Menyusun KAK pertemuan, undangan, daftar
hadir, notulen, bukti foto pertemuan
2) Melakukan identifikasi permasalahan yang ada di
unit layanan klinis prioritas tersebut
3) Menyusun dan menetapkan indicator pengukuran
beserta targetnya ( bisa indicator mutu, kinerja atau
sasaran keselamatan)
4) Menyusun dan menetapkan kriteria yang
digunakan untuk monitoring pelaksanaan
perbaikan di unit layanan prioritas tsb
5) Menyusun dan menetapkan rencana perbaikan
sesuai indikator
6) Menyusun dan menyampaiakn laporan hasil
pertemuan penyusunan rencana perbaikan
unitlayanan prioritas
d. Melaksanakan perbaikan sesuai rencana perbaikan
e. Melakukan pengumpulan dan pencatatan capaian
indicator pengukuran perbaikan yang telah ditetapkan
f. Mendokumentasikan pelaksanaan perbaikan tsb
g. Melakukan monitoring berkala sesuai kriteria
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI 2017 PEDAN

25
 monitoring yang ditetapkan
1) Menyusun, menyampaiakn dan
mendokumentasikan bukti dan hasil monitoring
tersebut
2) Melaksanakan evaluasi baik terhadap capaian
indicator perbaikan yang ditetapkan maupun
evaluasi terhadap hasil monitoring
3) Melakukan analisis data baik dari capaian tiap
indicator perbaikan, hasil monitoring maupun hasil
evaluasi
4) Melakukan identifikasi permasalahan, cari akar
penyebab masalah, susun alternative pemecahan
masalah, pilih alternative pemecahan masalah
sebagai RTL
h. Melaksanakan tindakan perbaikan lagi berdasar RTL
hasil analisa masalah hasil capaian indicator,
monitoring dan evaluasi
i. Menyusun, menyampaikan dan mendokumentasikan
bukti dan hasil monitoring dan evaluasi tersebut
j. Mendokumentasikan semua item diatas dalam snel
hecter khusus
Kriteria 9.3.1
Ep 3 a. Melaksanakan monitoring pengukuran indicator mutu
secara berkala, dan mendokumentasikanya (jangan
lupa KAK dan DAUN monitoringnya)
b. Melakukan monitoring pengendalian infeksi dan
evaluasinya secara berkala serta didokumentasikan
(Tim PPI) (jangan lupa KAK dan DAUN
monitoringnya)
c. Melakukan monitoring penggunaan antibiotika secara
berkala dan dokumentasikan (tim Keselamatan
pasien, sub farmasi) (jangan lupa KAK dan DAUN
monitoringnya)
d. Melaksanakan analisis hasil monitoring tersebut
diatas
1) Tentukan akar penyebab masalah
2) Menyusun alternative pemecahan masalah
3) Memilih dan menetapkan alternative pemecahan
masalah terpilih sebagai RTL perbaikan

TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI 2017 PEDAN

26
 e. Melaksanakan tindak lanjut perbaikan sesuai RTL
f. Mendokumentasikan semua item diatas dan
mengarsipkanya dalam snel hecter khusus
Kriteria 9.3.2
Ep 1, a. Melaksanakan pertemuan review indicator mutu dan
Ep 2 kinerja
b. Meyusun KAK pertemuan, undangan, daftar hadir,
notulen dan foto rapat
c. Mengajukan draf indicator mutu dan kinerja baru
sebagai hasil pertemuan review ke kapus untuk
ditetapkan
d. Mendokumentasikan dan mengarsipkan semua item
diatas dalam snel hecter khusus
Ep 3 Sma dengan diatas
Kriteria 9.3.3
Ep 1 a. Melaksanakan pelaporan dan pencatatan data
capaian kegiatan program mutu setiap bulan
b. Melaksanakanan monitoring pelaksanaan kegiatan
program mutu secara rutin (jangan lupa KAK dan
DAUN nya)
c. Melaksanakan evalasi dan analisis data hasil
kegiatan mutu, mencari akar penyebab masalah,
alternative pemecahan masalah, dan RTL
d. Mendokumentasikan lapaoran dan catatan hasil
kegiatan, pelaksanaan dan hasil monitoring, analisa
masalah dan RTL tersebut
e. Melaksanakan pelaporan dan pencatatan data
capaian kegiatan program keselamatan pasien setiap
bulan
f. Melaksanakanan monitoring pelaksanaan kegiatan
program program keselamatan pasien secara rutin
(jangan lupa KAK dan DAUN nya)
g. Melaksanakan evalasi dan analisis data hasil
kegiatan program keselamatan pasien mencari akar
penyebab masalah, alternative pemecahan masalah,
dan RTL
h. Mendokumentasikan lapaoran dan catatan hasil
kegiatan, pelaksanaan dan hasil monitoring, analisa
masalah dan RTL tersebut
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI 2017 PEDAN

27
 i. Melaksanakan pelaporan dan pencatatan data
capaian kegiatan program audit internal setiap bulan
j. Melaksanakanan monitoring pelaksanaan kegiatan
program audit internal secara rutin
k. Melaksanakan evalasi dan analisis data hasil
kegiatan audit internal, mencari akar penyebab
masalah, alternative pemecahan masalah, dan RTL
l. Mendokumentasikan lapaoran dan catatan hasil
kegiatan, pelaksanaan dan hasil monitoring, analisa
masalah dan RTL tersebut
m. Melaksanakan pelaporan dan pencatatan data
capaian kegiatan program PPI setiap bulan
n. Melaksanakanan monitoring pelaksanaan kegiatan
program PPI secara rutin
o. Melaksanakan evalasi dan analisis data hasil
kegiatan PPI, mencari akar penyebab masalah,
alternative pemecahan masalah, dan RTL
p. Mendokumentasikan lapaoran dan catatan hasil
kegiatan, pelaksanaan dan hasil monitoring, analisa
masalah dan RTL tersebut
q. Melaksanakan pelaporan dan pencatatan data
capaian kegiatan program K3 setiap bulan
r. Melaksanakanan monitoring pelaksanaan kegiatan
program K3 secara rutin
s. Melaksanakan evalasi dan analisis data hasil
kegiatan K3, mencari akar penyebab masalah,
alternative pemecahan masalah, dan RTL
t. Mendokumentasikan lapaoran dan catatan hasil
kegiatan, pelaksanaan dan hasil monitoring, analisa
masalah dan RTL tersebut
u. Melaksanakan pelaporan dan pencatatan data
capaian kegiatan program penanganan keluhan
pelanggan setiap bulan
v. Melaksanakanan monitoring pelaksanaan kegiatan
program penanganan keluhan pelanggan secara rutin
w. Melaksanakan evalasi dan analisis data hasil
kegiatan program penanganan keluhan pelanggan,
mencari akar penyebab masalah, alternative
pemecahan masalah, dan RTL

TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI 2017 PEDAN

28
 x. Mendokumentasikan lapaoran dan catatan hasil
kegiatan, pelaksanaan dan hasil monitoring, analisa
masalah dan RTL tersebut
y. Melaksanakan pelaporan dan pencatatan data
capaian kegiatan program tanggap bencana setiap
bulan
z. Melaksanakanan monitoring pelaksanaan kegiatan
program tanggap bencana secara rutin
aa. Melaksanakan evalasi dan analisis data hasil
kegiatan program tanggap bencana, mencari akar
penyebab masalah, alternative pemecahan masalah,
dan RTL
bb. Mendokumentasikan lapaoran dan catatan hasil
kegiatan, pelaksanaan dan hasil monitoring, analisa
masalah dan RTL tersebut
Ep 3 a. Melaksanakan analisa terhadap hasil monitoring dan
evaluasi capaian tiap indicator mutu secara berkala
1) Identifikasi permasalahan yang ditemukan
2) Mencari akar penyebab masalah
3) Menentukan alternative pemecahan masalah
4) Menentukan RTL berdasar alternative pemecahan
masalah terpilih
b. Melakukan Tindak lanjut perbaikan, dengan
menyusun KAK baru kegiatan perbaikan (tindak
lanjut)
c. Mendokumentasikan semua item tersebut diatas
Kriteria 9.4.1
Ep 1, a. Melaksanakan pertemuan reorganisasi tim mutu
EP 2 1) Melibatkan semua personil puskesmas kedalam
tim mutu dan keselamatan
2) Menyusun uraian tugas secara kelompok dan
individu tiap personil sesuai bidang tugas sehari
hari
3) Setiap personil melaksanakantugasnya di
bidang mutu dan keselamatan sesuai uraian
tugasnya
b. Melaksanakan evaluasi pelaksanaan uraian tugas
setiap personil seuai bidang kerjanya
c. Mendokumentasikan bukti pelaksanaan uraian tugas
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI 2017 PEDAN

29
 dalam bentuk laporan, evaluasi urain tugas, dll
d. Mendokuentasikan SK stuktur organisasi tim utu yang
baru
e. Mendokumentasikan proses pertemuan reorganisasi
tim Mutu (KAK, undangan, daftar hadir, notulen, foto
rapat, laporan, dll)
Ep 4 a. Menyusun KAP/Rencana Tahunan program Mutu
tahun 2019 dan 2020
b. Menyusun KAK setiap kegiatan bidang mutu dan
keselamatan
c. Menyusun dan menetapkan indicator mutu dan
kinerja tahun 2020
1) Melaksanakan pertemuan review SK indicator
mutu dan kinerja yang telah ada
2) Jangan lupa KAK dan “DAUN” nya
3) Menyampaikan draf SK baru indicator mutu dan
kinerja tahun 2020 ke kapus untuk ditetapkan
d. Melaksanakan sosialisasi SK indicator mutu dan
kinerja 2020
1) Jangan lupa KAK dan “DAUN” nya kegiatan
sosialisasi tersebut
e. Melaksanakan kegiatan pencatatan dan pelaporan
capaian indicator mutu dan kinerja yang telah
ditetapkan
f. Melaksanakan monitoring berkala kegiatan mutu dan
keselamatan
2) Jangan lupa KAK dan “DAUN” nya kegiatan
sosialisasi tersebut
g. Melaksanakan analisa terhadap hasil monitoring dan
evaluasi capaian tiap indicator mutu secara berkala
1) Identifikasi permasalahan yang ditemukan
2) Mencari akar penyebab masalah
3) Menentukan alternative pemecahan masalah
4) Menentukan RTL berdasar alternative
pemecahan masalah terpilih
h. Melakukan Tindak lanjut perbaikan, dengan
menyusun KAK baru kegiatan perbaikan (tindak
lanjut)
i. Mendokumentasikan smua item tersebut diatas ke
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI 2017 PEDAN

30
 dalam snel hecter khusus masing masing kegiatan
Kriteria 9.4.2
Ep 1 a. Melaksanakan kompilasi data hasil kegiatan mutu
secara periodic
b. Melaksanakan kompilasi data hasil capaian indicator
mutu dan kinerja secara periodic
c. Melaksanakan pelaporan berkala kompilasi data hasil
kegiatan perbaikan mutu serta capaian indicator mutu
dan kinerja ke kapus dan
d. Mendokumentasikan kompilasi data dan laporan
tersebut diatas dalam snel hecter khusus
Ep 2, e. Melaksanakan evaluasi dan analisa terhadap hasil
EP 3 pengukuran kegiatan mutu dan capaian tiap indicator
mutu secara berkala
1) Identifikasi permasalahan yang ditemukan
2) Mencari akar penyebab masalah
3) Menentukan alternative pemecahan masalah
4) Menentukan RTL berdasar alternative
pemecahan masalah terpilih
f. Melakukan Tindak lanjut perbaikan, dengan
menyusun KAK baru kegiatan perbaikan (tindak
lanjut)
g. Mendokumentasikan smua item tersebut diatas ke
dalam snel hecter khusus masing masing kegiatan
Ep 4, a. Menyusun KAP/Rencana Tahunan program Mutu
Ep 5, tahun 2019 dan 2020
Ep 6, 1) Melaksanakan pertemuan penyususnan KP
Ep 7, mutu dan keselamatan tahun 2020
Ep 8 2) Jangan lupa baut KAK dan “DAUN” nya
3) menyusun KAP program peningkatan mutu
dan keselamatan 2020 dengan
mempertimbangka ketersediaan sumber daya,
kemungkinan berhasil
4) menetapkan penanggungjawab pelaksanaan
5) menetapkan penanggungjawab pemantauan
b. Menyusun KAK setiap kegiatan bidang mutu dan
keselamatan sesuai KAP 2020
c. Melaksanakan setiap kegiatan bidang mutu dan
keselamatan sesuai KAP 2020
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI 2017 PEDAN

31
 d. Mengumpulkan data pengukuran hasil kegiatan dan
capaian target secara rutin
e. Melaksanakan kegiatan pencatatan dan pelaporan
capaian kegiatan, indicator mutu dan kinerja yang
telah ditetapkan
f. Melaksanakan monitoring berkala kegiatan mutu dan
keselamatan
1) Jangan lupa KAK dan “DAUN” NYA
g. Melaksanakan analisa terhadap hasil monitoring dan
evaluasi capaian tiap indicator mutu secara berkala
1) Identifikasi permasalahan yang ditemukan
2) Mencari akar penyebab masalah
3) Menentukan alternative pemecahan masalah
4) Menentukan RTL berdasar alternative
pemecahan masalah terpilih
h. Melakukan Tindak lanjut perbaikan, dengan
menyusun KAK baru kegiatan perbaikan (tindak
lanjut)
i. Mendokumentasikan smua item tersebut diatas ke
dalam snel hecter khusus masing masing kegiatan
Kritria 9.4.3
Ep 1, a. Melaksanakan kegiatan pencatatan dan pelaporan
Ep 2, capaian indicator mutu dan kinerja yang telah
Ep3, ditetapkan
Ep 4 b. Melaksanakan monitoring berkala kegiatan mutu dan
keselamatan
c. Melaksanakan analisa terhadap hasil monitoring dan
evaluasi capaian tiap indicator mutu secara berkala
1) Identifikasi permasalahan yang ditemukan
2) Mencari akar penyebab masalah
3) Menentukan alternative pemecahan masalah
4) Menentukan RTL berdasar alternative
pemecahan masalah terpilih
d. Melakukan Tindak lanjut perbaikan, dengan
menyusun KAK baru kegiatan perbaikan (tindak
lanjut)
e. Mendokumentasikan smua item tersebut diatas ke
dalam snel hecter khusus masing masing kegiatan
f. Menyusun dan menetapkan indicator sasaran
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI 2017 PEDAN

32
 keselamatan pasien tahun 2020
1) Melaksanakan pertemuan penyusunan SK
indicator sasaran keselamatan pasien
2) Jangan lupa KAK dan “DAUN” nya
3) Menyampaikan draf SK baru indicator sasaran
keselamatan pasien tahun 2020 ke kapus untuk
ditetapkan
g. Melaksanakan sosialisasi SK indicator sasaran
keselamatan pasien 2020
1) Jangan lupa KAK dan “DAUN” nya kegiatan
sosialisasi tersebut
h. Melaksanakan kegiatan pencatatan dan pelaporan
capaian indicator sasaran keselamatan yang telah
ditetapkan
i. Melaksanakan monitoring berkala kegiatan program
keselamatan pasien serta pelaksanaan pencapaian
indicator keselamatan pasien
1) Jangan lupa KAK dan DAUN monitoring
tersebut
j. Melaksanakan analisa terhadap hasil monitoring dan
evaluasi capaian tiap indicator keselamatan pasien
secara berkala
1) Identifikasi permasalahan yang ditemukan
2) Mencari akar penyebab masalah
3) Menentukan alternative pemecahan masalah
4) Menentukan RTL berdasar alternative
pemecahan masalah terpilih
k. Melakukan Tindak lanjut perbaikan, dengan
menyusun KAK baru kegiatan perbaikan (tindak
lanjut)
l. Mendokumentasikan semua item tersebut diatas ke
dalam snel hecter khusus masing masing kegiatan
Kriteria 9.4.4
Ep 2, a. Melaksanakan kegiatan sosialisasi dan distribusi
Ep 3 informasi tentang hasil hasil kegiatan peningkatan
mutu secara berkala
1) Melakukan pertemuan sosialisasi hasil kegiatan
peningkatan mutu secara berkala
2) Membuat KAK sosialisasinya
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI 2017 PEDAN

33
 3) Membuat “DAUN” nya
b. Melaksanakan monitoring pelaksanaan sosialisasi
tersebut
1) Membuat KAK monitoring sosialisasinya
2) Membuat “DAUN” nya
3) Melaksanakan evaluasi dan analisa data hasil
monitoring dan evaluasi sosialisasi tersebut
4) Membuat RTL
5) Melaksanakan tindak lanjut perbaikan sesuai
RTL monev tersebut
c. Mendokumentasikan semua item tersebut diatas
dalam snel hecter sosialisasi dan distribusi informasi
hasil kegiatan mutu
Ep 4 a. Lakukan pelaporan secara rutin hasil kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan ke Dinkes
b. Mendokumentasikan semua laporan tersebut dalam
snel hecter

TIME SCHEDULE PELAKSANAAN REKOMENDASI AKREDITASI 2017 PEDAN

34