PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN INTENSIF

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny K

DENGAN POST DEKOMPRESI STABILISASI FUSI EC LUMBAL CANAL
STENOSIS
DI RUANG ICU RSUP SANGLAH TANGGAL 10 MARET 2021

OLEH:
IDA AYU PUTRI
SARASWATI 2002621016

PROGRAM STUDI SARJANA ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2021
 PANDUAN PENGKAJIAN ASUHAN
KEPERAWATAN PRAKTEK PROFESI
KEPERAWATAN INTENSIVE PSSKPN FK UNUD

A. PENGKAJIAN

Tgl/ Jam : 10-03-2021/15.00 WITA No. RM : 21005601

Ruangan : ICU
Diagnosis Medis : Post dekompresi stabilisasi fusi ec lumbal canal stenosis

Nama/Inisial : Ny K Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 68 tahun Status Perkawinan : Menikah
IDENTITAS

Agama : Islam Sumber Informasi : Pasien, Keluarga dan Rekam Medis

Pendidikan : SD Hubungan :-
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/ Bangsa : Jawa
Alamat : Perum Deva Devi Permai Br Dama Tibubeneng, Kuta Utara
Keluhan utama saat MRS :
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Pasien mengeluh nyeri pada pinggang dan pinggul bagian kiri sejak ±1 tahun SMRS dan dirasakan
memberat sejak 1 bulan SMRS. Pasien juga mengeluhkan lemah dan sulit berjalan pada kedua kaki
(berjalan menggunakan tongkat)

Keluhan utama saat pengkajian :

Pada saat pengkajian, pasien mengatakan masih merasakan nyeri di bagian post operasi (tulamg
belakang) dengan skala nyeri 8 (terasa seperti tertekan benda berat) yang dirasakan menetap

Riwayat penyakit saat ini :

Pasien dirujuk dari RSU Mangusada pada tanggal 9 Februari 2021 dengan keluhan nyeri pada
tulang belakang akibat terjatuh dengan posisi duduk dan dirasakan menjalar hingga ke kedua kaki
(diagnosa medis: low back pain). Pasien mengatakan terjatuh pada saat membersihkan lantai dapur
yang licin. Setelah terjatuh pasien mengelami kelemahan pada kedua kaki (dominan kiri) dan
menggunakan bantuan tongkat untuk berjalan. Hasil pemeriksaan diketahui pasien memerlukan
tindakan pembedahan sehingga pasien di rawat inap di Ruang Bakung Timur RSUP Sanglah sejak
tanggal 9 Maret 2021 untuk persiapan pre operasi

Riwayat Alergi :
Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan ataupun obat-obatan tertentu

Riwayat Pengobatan :
Sebelum dirawat, pasien rutin mengonsumsi amlodipine 5 mg @24 jam karena memiliki riwayat
hipertensi
 Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:
Pasien sempat terjatuh setelah diserempet sepeda motor 1 tahun yang lalu dan mengeluhkan nyeri
sejak kejadian tersebut. Pasien juga memiliki riwayat tekanan darah tinggi (hipertensi) terkontrol
sejak ±2 tahun yang lalu
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Suara Nafas: Snoring Gurgling Stridor Tidak ada
Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
BREATHING

Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada

Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Batuk :  Ya  Tidak ada
Sputum:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume:..........Bau: … …  Tidak
RR : 26 x/mnt
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi  Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : 2 lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask
 RBT Mask  Tidak ada
Lain: -
Masalah Keperawatan:
Ketidakefektifan pola nafas
Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: 96 x/mnt
Tekanan Darah : 133/88 mmHg; MAP 105
Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin S: 36,7℃
BLOOD

Pendarahan :  Ya, Lokasi: Regio post operasi lumbal; Jumlah 40 cc  Tidak

Pasien terpasang surgical drains
Turgor :  Elastis  Lambat
Diaphoresis :  Ya  Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: NaCl 0,9% (8 tpm)
Lain: -
 Masalah Keperawatan:
Risiko perdarahan
Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS : ■ Eye 4 ■ Verbal 5 ■ Motorik 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis :  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...
Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)
BRAIN

(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 

Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat
Tidur malam : ±6 jam Tidur siang : ±1,5 jam
Ansietas :  Ada  Tidak ada
Lain :
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit jam tidurnya terkadang berubah karena nyeri yang
dirasakan.
Masalah Keperawatan:
Tidak ada
Nyeri pinggang:  Ada  Tidak
BAK :  Lancar  Inkontinensia  Anuri
Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada
BLADER

Frekuensi BAK : tidak terkaji Warna: Kuning Darah :  Ada  Tidak ada
Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output: ±350 mL (13.30-17.30 WITA)
Lain: -
Masalah Keperawatan:
Tidak ada
TB : 160 cm BB : 50 kg IMT : 19,5
Nafsu makan :  Baik  Menurun
Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan
Makan : Frekuensi 3 x/hr Jumlah : 1/2 porsi setiap makan
Minum : Frekuensi 3 gls /hr Jumlah : ±800 cc/hr
BOWEL

Perut kembung :  Ya  Tidak

BAB :  Teratur  Tidak
Frekuensi BAB : 1 x/hr; Konsistensi: Lembek; Warna: Coklat; darah (-)/lendir(-)
Lain :
Pasien menggunakan pampers
Masalah Keperawatan:
Mual
 Nyeri :  Ada  Tidak
Problem : Nyeri memberat ketika pasien bergerak – merubah posisi
Qualitas/ Quantitas : Seperti tertekan seperti tertekan benda berat
Regio : Area tulang belakang
Skala : Skala 8 dari 10
Timing : Menetap (sekitar 10-15 detik)
Kekuatan otot :
5555 5555

5555 4444

Deformitas :
 Ya  Tidak  Lokasi … …
Contusio :
 Ya  Tidak  Lokasi … …
Abrasi :
 Ya  Tidak  Lokasi … …
Penetrasi :
 Ya  Tidak  Lokasi … …
(Muskuloskletal & Integumen)

Laserasi :
 Ya  Tidak  Lokasi … …
Edema :
 Ya  Tidak  Lokasi … …
Luka Bakar :
 Ya  Tidak  Lokasi … …
BONE

Grade %
Jika ada luka/ vulnus, kaji: luka post operasi dalam kondisi diperban, sehingga tidak terkaji –
terpasang surgical drains
Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...
Aktivitas dan latihan :0 1 2 3 4 Keterangan:
0; Mandiri
Makan/minum :0 1 2 3 4 1; Alat bantu
2; Dibantu orang lain
Mandi :0 1 2 3 4 3; Dibantu orang lain & alat
4; Tergantung total
Toileting :0 1 2 3 4
Berpakaian :0 1 2 3 4
Mobilisasi di tempat tidur: 0 1 2 3 4
Berpindah :0 1 2 3 4
Ambulasi :0 1 2 3 4
Lain-lain : -
Masalah Keperawatan:
1. Nyeri akut
2. Resiko infeksi
3. Hambatan mobilitas fisik
4. Defisit perawatan diri
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :
Kepala dan wajah tampak simetris, tidak ada lesi ataupun nyeri tekan, tidak terdapat benjolan,
rambut berwarna hitam (tampak beberapa mulai memutih), penyebaran merata
Leher :
Leher tanpak simetris, tidak ada pembesaran kelenjar, tiak ada deviasi trakea, tidak tampak benjolan
dan tidak ada nyeri tekan
Dada :
HEAD TO TOE

Dada tampak simetris, tidak ada lesi ataupun nyeri tekan, tidak ada krepitasi, suara nafas vesikuler
(tidak ada suara nafas tambahan)
Abdomen dan Pinggang :
Tidak ada pembesaran hepar atau lien, asites (-), tidak ada benjolan atau nyeri tekan
Pelvis dan Perineum :
Tidak ada lesi ataupun nyeri tekan, perineum dalam keadaan bersih
Ekstremitas :
Tidak ada lesi dan nyeri tekan, kekuatan otot kaki kiri (4444)
Masalah Keperawatan:
Hambatan mobilitas fisik
Hasil laboratorium 10 Maret 2021

No Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil Intepretasi

1. Red blood cell 4,5-5,9 3,54 x 106 μl Rendah

2. Hb 12,0-16,0 11,12 g/dL
3. HCT 41,0-53,0 32,62% Rendah
4. MCV 80-100 92,26 fL
5. MCH 26,0-34,0 31,46 pg
6. MCHC 31-36 34,09 g/dL
7. PLT 150-440 245,20 x 103 μl
TEST DIAGNOSTIK DAN TERAPI

8. MPV 6,80-10,0 7,70 fL

9. RDW 11,6-14,8 16,07% Tinggi
10. NLR ≤3,13 8,90 Tinggi
11. NEU% 47-80 88,70% Tinggi
MEDIS

12. LYM% 13-40 13,40% Rendah

13. MON% 2,0-11,0 0,91% Rendah
14. EOS% 0,0-5,0 0,02%
15. BAS% 0,0-2,0 0,06%
16. BUN 8,0-23,0 11,90 mg/dL
17. e-LFG ≥90 91,01
18. Kreatinin 0,50-0,90 0,62 mg/dL
19. pH 7,35-3,45 7,22 Rendah
20. pCO2 35,0-45,0 42,3 mmHg
21. pO2 80,0-100,0 199,30 mmHg Tinggi
22. BE -2 – 2 -10,6 mmol/L
23. HCO3- 22,0-26,0 17,00 mmol/L Rendah
24. SO2 95-100 99,1%
25. TCO2 24,0-30,0 18,30 mmol/L Rendah
26. Natrium (Na) 136-145 143 mmol/L
27. Kalium (K) 3,50-5,10 3,34 mmol/L Rendah
 28. Klorida (Cl) 96-108 107 mmol/L

Terapi medis saat ini 04 Maret 2021

Nama Obat Dosis Rute Fungsi
Fentanil 300 mcg @24 jam IV Obat golongan analgesik yang
digunakan untuk meredakan rasa sakit
atau nyeri hebat
Amlodipine 5 mg @24 jam PO Obat anti hipertensi antagonis kalsium
yang digunakan untuk mengatasi
hipertensi dengan merelaksasi
pembuluh darah jantung
B Complex 1 tab @8 jam PO Vitamin B kompleks dibutuhkan
tubuh untuk metabolisme, menjaga
sistem saraf pusat dan produksi sel
darah merah
Ceftriaxone 2 gr @24 jam IV Obat antibiotik (sefalosporin) yang
digunakan untuk menghambat
pertumbuhan bakteri dan mencegah
infeksi luka operasi
Omeprazol 40 gr @ 12 jam IV Obat golongan proton pum inhibitors
yang digunakan untuk mengatasi
gangguan lambung dan menurunkan
produksi asam berlebih
Paracetamol 1000 mg @ 8 jam IV Obat golongan antipretik analgesik
yang digunakan untuk menurunkan
suhu (demam) dan mengurangi nyeri
Masalah Keperawatan:
Gangguan pertukaran gas – asidosis metabolik tidak terkompensasi
 B. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS:
1. Pasien mengatakan merasakan
nyeri
(P) memberat ketika bergerak –
pindah posisi
(Q) seperti tertekan benda berat
(R) Area tulang belakang
Dekompresi stabilisasi
(S) Skala nyeri 8 dari 10
↓
(T) Menetap (sekitar 10-15 detik) Terputusnya kontinuitas
jaringan
DO:
↓ Nyeri akut
1. Pasien post dekompresi Menstimulus respon nyeri
↓
stabilisasi ec LBP
Efek anastesi berkurang
2. Pasien tampak meringis ↓
Nyeri akut
ketika nyerinya muncul
3. Hasil pemeriksaan tanda-tanda
vital
TD 133/88 mmHg
Nadi 96x/menit
RR 26x/menit
S 36,7℃
2. DS:
1. -
DO: Low back pain
↓
1. Pasien post dekompresi
Dekompresi stabilisasi
stabilisasi ec LBP ↓
Proses pembedahan
2. Pasien terpasang surgical drains
↓ Risiko perdarahan
pada tulang belakang (40 cc) Terputusnya kontinuitas
jaringan, adanya sayatan
3. Hasil
↓
pemeriksaan TD Luka operasi
↓
133/88 mmHg
Risiko perdarahan
Nadi 96x/menit
RR 26x/menit
S 36,7℃
3. DS: Low back pain
↓ Resiko infeksi
1. Pasien mengatakan memiliki
Dekompresi stabilisasi
 riwayat hipertensi sejak 2 tahun ↓
Proses pembedahan
lalu ↓
DO: Terputusnya kontinuitas
jaringan, adanya sayatan
1. Pasien post dekompresi ↓
stabilisasi ec LBP Luka operasi
↓
2. Pasien terpasang surgical drains Pemasangan surgical drains
pada tulang belakang (regio post ↓
Risiko perdarahan
op)
3. Hasil
pemeriksaan TD
133/88 mmHg
Nadi 96x/menit
RR 26x/menit
S 36,7℃
4. DS:
1. Pasien mengatakan merasa lemas Low back pain
↓
pada kakinya
Terjadi perubahan struktur
2. Pasien merasa takut untuk discus susun atas fibri fertilago
dan matrik gelatinus
merubah posisi di tempat tidur
↓
DO: Otot abdominal dan torak Hambatan mobilitas fisik
melemah
1. Pasien post dekompresi ↓
stabilisasi ec LBP Kelemahan otot
↓
2. Hasil pengkajian kekuatan otot Mobilitas fisik terganggu
5555 5555 ↓
Hambatan mobilitas fisik
5555 4444
1.
5. DS:
1. Pasien mengatakan merasa lemas Low back pain
pada kakinya ↓
Terjadi perubahan struktur
2. Pasien merasa takut untuk discus susun atas fibri
merubah posisi di tempat tidur fertilago dan matrik gelatinus
↓
DO: Otot abdominal dan torak Defisit perawatan diri
melemah
1. Pasien post dekompresi
↓
stabilisasi ec LBP Kelemahan otot
↓
2. Hasil pengkajian kekuatan otot
Aktivitas terbatas
5555 5555 ↓
Defisit perawatan diri
5555 4444
6. DS:
1. Pasien mengatakan merasa sesak
2. Pasien mengeluhkan merasa
Low back pain
mual DO: ↓
Dekompresi stabilisasi
1. Hasil pemeriksaan TTV
↓
TD 133/88 mmHg Proses pembedahan
Nadi 96x/menit ↓
Pengaruh anastesi
RR 26x/menit ↓
Penekanan sistem saraf pusat
2. Hasil analisis gas
↓ Gangguan pertukaran gas
darah pH 7,22 (↓) Gangguan pusat pernafasan
↓
pCO2 42,3 (N)
Kerja organ pernafasan
pO2 199,3 (↑) menurun
↓
BE -10,6 (N)
Ventilasi dan perfusi tidak
HCO3- 17,0 (↓) seimbang
↓
Ket: Asidosis metabolik tidak
Gangguan pertukaran gas
terkompensasi
3. Pasien terpasang nasal kanul 2
lpm
7. DS: Low back pain
↓
1. Pasien mengatakan merasa sesak Dekompresi stabilisasi
DO: ↓
Proses pembedahan
1. Hasil pemeriksaan TTV ↓
TD 133/88 mmHg Pengaruh anastesi
↓
Nadi 96x/menit
Penekanan sistem saraf pusat
Ketidakefektifan pola
RR 26x/menit ↓
Gangguan pusat pernafasan nafas
2. Pasien terpasang nasal kanul 2 ↓
lpm Kerja organ pernafasan
menurun
↓
Penurunan ekspansi paru
↓
Ketidakadekuatan suplai O2
↓
Ketidakefektifan pola nafas
8. DS: Low back pain
1. Pasien mengeluh merasa mual ↓
Dekompresi stabilisasi
dan rasa asam di mulut ↓ Mual
DO: Proses pembedahan
↓
1. Hasil pemeriksaan TTV Pengaruh anastesi
 TD 133/88 mmHg ↓
Penekanan sistem saraf pusat
Nadi 96x/menit
↓
RR 26x/menit Gangguan pusat pencernaan
↓
Produksi asam lambung
meningkat
↓
Mual

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal Paraf
DX Muncul Teratasi
Nyeri akut berhubungan dengan post
operasi (tindakan dekompresi stabilisasi)
1. 10/03/2021 ditandai dengan laporan mengenai Belum teratasi
intensitas nyeri dengan skala nyeri 8 dari
10, ekspresi wajah meringis
Gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan ketidakseimbangan ventilasi dan
2. 10/03/2021 perfusi ditandai dengan nilai gas darah Belum teratasi
arteri abnormal (asidosis metabolik), pola
nafas abnormal dan sesak nafas
Risiko infeksi berhubungan dengan
3. 10/03//2021 Belum teratasi
tindakan pembedahan
Defisit perawatan diri berhubungan
dengan gangguan muskuloskeletal
4. 10/03/2021 Belum teratasi
ditandai dengan ketidakmampuan
melakukan perawatan diri secara mandiri
 C. RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah diberikan asuhan Manajemen nyeri 1. Jika pasien pernah
post operasi (tindakan dekompresi keperawatan selama 2 x 24 jam a. Observasi petunjuk nonverbal menggunakan teknik non
stabilisasi) ditandai dengan laporan diharapkan masalah nyeri pasien ketidaknyamanan terhadap nyeri farmakologi sebelumnya dan
mengenai intensitas nyeri dengan dapat diatasi dengan kriteria hasil b. Gali bersama pasien mengenai tidak berhasil, anjurkan
skala nyeri 8 dari 10, ekspresi Kontrol nyeri faktor yang memberat dan penggunaan teknik non
wajah meringis a. Mampu menyebutkan faktor yang meringankan farmakologi yang lain
menambah dan mengurangi rasa c. Evaluasi penggunaan terapi 2. Keinginan pasien untuk
nyeri pengontrol nyeri (farmakologi dan berpartisipasi akan
b. Pasien menerima terapi non farmakologi) yang digunakan memengaruhi keberhasilan
pengurangan nyeri analgesik sebelumnya terapi yang diberikan
sesuai rekomendasi d. Kolaborasi pemberian terapi 3. Sesuaikan terapi dengan
c. Mampu menggunakan tindakan farmakologi analgesik paracetamol kemampuan, kebutuhan dan
pengurangan nyeri tanpa 1000 mg @8 jam IV & fentanyl kesukaan pasien
analgesik 300mcg @24 jam 4. Pemberian analgesik fentanyl
d. Mampu menggunakan tindakan e. Ajarkan pasien teknik pengurangan dan paracetamol diharapkan
pengurangan nyeri dengan nyeri non farmakologi dengan dapat mengurangi rasa nyeri
analgesik secara tepat relaksasi nafas dalam yang dialami pasien pasca
e. Melaporkan rasa nyeri yang f. Evaluasi keefektifan terapi yang operasi
terkontrol diberikan 5. Berikan teknik non-
farmakologis sebagai
pendukung terapi farmakologis
 yang diberikan, bukan sebagai
pengganti
2. Gangguan pertukaran gas Setelah diberikan asuhan Manajemen asam basa: asidosis 1. Tidak terpenuhinya kebutuhan
berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 24 jam metabolik oksiegn dapat menyebabkan
ketidakseimbangan ventilasi dan diharapkan masalah pernafasan dapat a. Pertahankan kepatenan jalan nafas gangguan pertukaran gas karena
perfusi ditandai dengan nilai gas diatasi dengan kriteria hasil b. Monitor pola pernafasan pasien ketidaksimbangan antara oksigen
darah arteri abnormal (asidosis Status pernafasan: pertukaran gas c. Monitor efektifitas pemberian terapi yang dihirup dengan
metabolik), mual, pola nafas a. Sesak nafas berkurang oksigen karbondioksida yang dikeluarkan
abnormal dan sesak nafas b. Nilai gas darah dalam rentang d. Monitor hilangnya bikarbonat 2. Bikarbonat dalam tubuh
normal melalui saluran pencernaan membantu menjaga hidrasi dan
c. Mual pasien berkurang e. Kolaborasi pemberian omeprazol 40 kondisi keasaman yang tepat,
gr @12 jam mual dan muntah menjadi
f. Monitor AGD secara berkala pertanda adanya gangguan pada
kadar bikarbonat tubuh
3. Obat antiemetik diberikan untuk
mengurangi produksi asam
lambung
4. Pemeriksaan gas darah dilakukan
untuk memeriksa fungsi organ
paru – aliran oksigen dan
karbondioksida ke seluruh tubuh

3. Risiko infeksi berhubungan dengan Setelah diberikan asuhan Perlindungan infeksi 1. Infeksi luka operasi dapat terjadi
tindakan pembedahan keperawatan selama 2 x 24 jam a. Monitor adanya tanda gejala infeksi pada tempat insisi dalam 30 hari
 diharapkan risiko infeksi pasien dapat b. Pertahankan teknik aseptik saat pasca operasi
teratasi dengan kriteria hasil melakukan tindakan ke pasien 2. Teknik aseptik diharapkan
Keparahan infeksi c. Periksa kondisi area luka operasi mampu mengurangi transfer
a. Tidak ada kemerahan di sekitar dan surgical drains kuman/bakteri dari lingkungan ke
luka d. Anjurkan peningkatan mobilitas di tubuh manusia
b. Volume darah pada surgical tempat tidur 3. Tanda infeksi meliputi rubor,
drains dalam batas normal e. Kolaborasi pemberian antibiotik kalor, dolor, tumor dan fungsio
c. Tidak ada peningkatan suhu ceftriaxone 2 gr @24 jam laesa
tubuh 4. Antibiotik diberikan untuk
d. Tidak ada tanda-tanda infeksi menghambat pertumbuhan
e. Tidak ada efek samping bakteri dan mencegah infeksi
pemberian obat luka operasi
4. Defisit perawatan diri berhubungan Setelah diberikan asuhan Bantuan perawatan diri 1. Pemberian bantuan perawatan
dengan gangguan muskuloskeletal keperawatan selama 2 x 24 jam a. Bantu pasien untuk makan diri pada pasien dilakukan untuk
ditandai dengan ketidakmampuan diharapkan perawatan diri dapat b. Monitor kebutuhan pasien terkait tetap memenuhi kebutuhan dasar
melakukan perawatan diri secara meningkat dengan kriteria hasil kebersihan diri pasien (terutama pasien dengan
mandiri Perawatan diri makan c. Berikan lingkungan terapeutik yang hambatan mobilitas)
a. Pasien dibantu untuk makan per hangat, santai, tertutup 2. Menjaga privasi selama
oral d. Jaga privasi pasien melakukan tindakan pada pasien
Perawatan diri mandi e. Bantu pasien untuk mandi merupakan salah satu hal penting
a. Pasien dibantu untuk melakukan menggunakan wet tissue di tempat yang harus diperhatikan
perawatan diri mandi dan oral tidur 3. Perawatan mandi dengan tisu
hygiene f. Lakukan perawatan mulut pada basah diharapkan mampu
 Perawatan diri eliminasi pasien dengan chlorhexidine 0,12% membersihkan kulit pasien dan
a. Pasien dibantu untuk g. Bantu pasien untuk mengganti meningkatkan kenyaman pasien
membersihkan diri setelah pampers dan pakaian 4. Bantuan perawatan diri mandi
eliminasi h. Monitor integritas kulit pasien juga dilakukan untuk memonitor
i. Berikan bantuan sampai pasien kondisi kulit pasien secara
mampu melakukan perawatan diri keseluruhan
secara mandiri 5. Chlrohexidine merupakan
antiseptik oral yang digunakan
untuk menghambat pertumbuhan
bakteri pada mulut pasien
6. Bantuan eliminasi pasien
dilakukan untuk memonitor
karakteristik BAB dan BAK
pasien

D. IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal No Jam Implementasi Respon Pasien Paraf
DX
a. Mengobservasi tanda nonverbal ketidaknyamanan S:
terhadap nyeri 1. Pasien mengatakan masih merasakan
15.00
Rabu, 10/3/2021 1 b. Mengevaluasi penggunaan terapi pengontrol nyeri di bagian tulang belakang
WITA
nyeri yang digunakan sebelumnya O:
c. Memberikan fentanyl 300mcg @24 jam IV 1. Pasien kooperatif selama dilakukan
 melalui syringe pump tindakan
d. Mengevaluasi keefektifan terapi yang diberikan 2. Tidak ada side effects pemberian obat
a. Memonitor adanya tanda gejala infeksi S:
b. Memeriksa kondisi area luka operasi dan surgical 1. –
drains O:
c. Memberikan ceftriaxone 2 gr @24 jam IV 1. Pasien kooperatif selama dilakukan
tindakan
15.10
3 2. Balutan luka operasi dalam kondisi baik
WITA
(tidak ada darah merembes atau
kemerahan sekitar balutan)
3. Surgical drain terpasang – volume 400
cc
4. Tidak ada side effects pemberian obat
a. Memonitor pola pernafasan pasien S:
b. Memonitor efektifitas pemberian terapi oksigen 1. Pasien mengatakan sedikit merasa sesak
c. Memonitor hilangnya bikarbonat melalui saluran (sulit menarik nafas)
16.00 pencernaan – keluhan mual 2. Pasien mengeluh mual
2
WITA d. Memberikan omeprazol 40 gr @12 jam IV O:
1. Pasien kooperatif selama dilakukan
tindakan
2. Tidak ada side effects pemberian obat
a. Membantu pasien untuk makan S:
Jumat, 12/3/2021 4 07.50
b. Mengidentifikasi kebutuhan kebersihan diri 1. Pasien mengatakan sudah merasa
 WITA pasien kenyang
2. Pasien mengatakan ingin dibantu untuk
mandi dan mengganti pampersnya
O:
1. Pasien menghabiskan setengah porsi
nasi dengan lauk daging, sayuran dan
buah pepaya
2. Pasien minum ±150 mL air putih
a. Menyiapkan lingkungan terapeutik yang hangat, S:
santai, tertutup 1. Pasien mengatakan merasa lebih
b. Melakukan perawatan mulut pasien dengan nyaman setelah mandi
chlorhexidine 0,12% O:
08.10
4 c. Memandikan pasien dengan wet tissue di tempat 1. Pasien kooperatif selama tindakan
WITA
tidur 2. Kondisi kulit pasien baik, tidak ada luka
d. Mengganti pampers dan pakaian pasien tekan
e. Memonitor kondisi kulit pasien 3. Pasien buang air besar (karakteristik
lembek berwarna coklat)
a. Melakukan pengkajian nyeri pada pasien S:
b. Mengvaluasi penggunaan terapi pengontrol nyeri 1. Pasien mengatakan masih merasakan
09.00 yang digunakan sebelumnya nyeri post operasi (skala nyeri 7 dengan
1
WITA c. Memberikan paracetamol 1000 mg @8 jam IV lokasi dan karakteristik yang sama)
d. Mengajarkan pasien teknik pengurangan nyeri O:
non farmakologi dengan relaksasi nafas dalam 1. Pasien tampak meringis setiap
 e. Mengevaluasi keefektifan terapi yang diberikan
a. Memberikan ceftriaxone 2 gr @24 jam IV
09.45
3 obat dimasukkan
WITA
a. Memonitor efektifitas pemberian terapi oksigen
b. Memonitor hilangnya bikarbonat melalui saluran
09.50
2 pencernaan – keluhan mual
WITA
c. Memberikan omeprazol 40 gr @12 jam IV
berpindah posisi
2. Pasien kooperatif selama tindakan
S:
1. Pasien mengatakan terasa nyeri saat
O:
1. Pasien kooperatif selama tindakan
S:
1. Pasien mengatakan sesaknya sudah
berkurang, namun masih merasa mual
O:
1. Pasien kooperatif selama tindakan

E. EVALUASI
No Hari/Tanggal No DX Evaluasi Paraf
1. S:
1. Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan mulai berkurang (skala 5 dari 10) –
masih merasa nyeri ketika bergerak dan nyeri berkurang jika bagian kaki
Jumat, 12/3/2021
1 disangga dengan bantalan
(11.45 WITA)
O:
1. Pasien tampak lebih rileks dengan posisinya saat ini
2. Pasien mampu melakukan pengaturan nafas dengan tepat
 3. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital
TD 128/95 mmHg
RR 18x/menit
Nadi 84x/menit
Suhu 36,5℃
4. Tidak ada efek samping pengobatan yang
diberikan A:
Tujuan keperawatan belum tercapai – Pasien masih merasakan nyeri
P:
1. Monitor tanda-tanda vital pasien secara berkala
2. Monitor keluhan nyeri pada pasien
3. Lanjutkan intervensi pemberian analgesik paracetamol 1000 mg @8 jam IV &
fentanyl 300mcg @24 jam
2. S:
1. Pasien mengatakan sudah tidak merasakan sesak, namun beberapa kali
masih merasa mual
O:
Jumat, 12/3/2021
2 1. Pasien tampak lebih rileks tanpa kesulitan bernafas
(11.45 WITA)
2. Pasien sudah tidak menggunakan bantuan oksigen tambahan
3. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital
TD 128/95 mmHg
RR 18x/menit
 Nadi 84x/menit
Suhu 36,5℃
4. Tidak ada efek samping pemberian obat
A:
Tujuan keperawatan belum tercapai – nilai gas darah belum diketahui
P:
1. Monitor nilai gas darah pasien
2. Lanjutkan pemberian omeprazol 40 gr @12 jam IV– jika pasien masih
mengeluhkan mual
3. S:
-
O:
1. Kondisi balutan pasien bersih – tidak ada drainase, tidak ada kemerahan
sekitar balutan
2. Pasien terpasang surgical drains – volume 400 cc
Jumat, 12/3/2021
3 3. Tidak ada efek samping pemberian obat
(11.45 WITA)
4. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital
TD 128/95 mmHg
RR 18x/menit
Nadi 84x/menit
Suhu 36,5℃
A:
 Tujuan keperawatan tercapai
P:
1. Monitor tanda-tanda vital pasien
2. Monitor kondisi luka dan surgical drains
3. Monitor adanya tanda-tanda infeksi pada pasien
4. Lanjutkan pemberian ceftriaxone 2 gr @24 jam IV
4. S:
1. Pasien mengatakan merasa lebih nyaman setelah dibantu makan dan
membersihkan tubuh
2. Pasien mengatakan tidak ingin minum susu – takut batuk (merasa nyeri)
O:
1. Pasien mampu menghabiskan setengah porsi nasi dengan lauk daging dan
Jumat, 12/3/2021
4 sayur, serta makan buah pepaya
(11.45 WITA)
2. Pasien BAB dengan karakteristik lembek berwarna coklat, BAK
tertampung 200 cc
A:
Tujuan keperawatan tercapai
P:
1. Lanjutkan pemberian bantuan pemenuhan kebutuhan perawatan diri pasien