PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VII
SMA NEGERI 2 BANDUNG
Jl. Cihampelas No. 173 Bandung Telp. 022-2032462 Kode Pos: 40131

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………

NISN : ……………………………

Kelas : ……………………………

Pemeringkatan PDSS : ……….

Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………

No Hp : …………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya sudah memverifikasi nilai pada PDSS dengan nilai pada rapor asli,
2. Tidak ada kekeliruan antara nilai pada PDSS dengan nilai rapor asli,
3. Apabila dikemudian hari ditemukan kekeliruan pada proses verifikasi,
maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab pribadi,
4. Data PDSS bersifat rahasia dan tidak boleh disebarluaskan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Bandung, Februari 2022

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Orangtua / Wali,

MATERAI
10000

……………………… ………………………