INPUT KEMATIAN IBU

IDENTITAS IBU

Nomor KTP 

Nama Lengkap

ALAMAT YANG TERTERA PADA KTP

Provinsi

Kabupaten/Kota

Kecamatan

ALAMAT TINGGAL SAAT INI

Sesuai KTP

Desa/Kelurahan

Lama Tinggal

Status Pernikahan

Umur (dalam tahun)

Hamil Ke
Usia Kehamilan (dalam bulan)

INFORMASI KEMATIAN IBU

Tanggal Meninggal
Masa terjadi kematian Ibu
Dugaan Sebab Kematian

Jenis Tempat Meninggal

Provinsi
JAWA BARAT
Kabupaten/Kota

Diagnosis
Diagnosis
 INPUT KEMATIAN DATA DASAR KEMATIAN 0 BULAN -5 TAHUN

RIWAYAT KEMATIAN
Umur Kehamilan (dalam minggu)
Tanggal Meninggal
Jam Meninggal
Hamil Ke 
Saat meninggal
Ada Maserasi
Berat Lahir (dalam gram)
Jenis Kelamin
Ada Kelainan Bawaan
Dugaan Sebab Kematian Bayi
Keluhan/gejala utama sebelum bayi
meninggal
Kondisi ibu sebelum janin meninggal
Kondisi ibu sebelum janin meninggal
(Penyulit Non-Obstetri)

TEMPAT MENINGGAL

Jenis/Status Tempat Bayi Meninggal

Provinsi

Kabupaten/Kota

DATA DASAR IBU

Nomor KTP Ibu 

Nama Ibu
Umur Ibu(dalam tahun)
ALAMAT YANG TERTERA PADA KTP
Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
 ALAMAT TINGGAL SAAT INI
Sesuai KTP
Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Desa/Kelurahan
Lama Tinggal
 Formulir Ringkasan Medik Maternal

Kematian Maternal Di Fasilitas

RINCIAN TENTANG IBU MENINGGAL

Nama

No. Register Fasilitas Kesehatan

Alamat Pasien

Provinsi

Kabupaten/Kota

Kecamatan

Desa/Kelurahan

Usia

Etnis

Pendidikan

Berapa lama ibu sekolah

Usia gestasi

MASUK DI INSTITUSI TEMPAT KEJADIAN ATAU MELAPORKAN KEMATIAN

Ket : (Tidak diisi jika meninggal di rumah)

Tanggal Masuk 

Waktu masuk 
Masuk saat

Kondisi saat masuk

Alasan masuk/dirujuk
Apakah dikirim/dirujuk dari fasilitas
lain

Tanda vital saat masuk (tidak diisi jika Death On Arrival/DOA)

Kesadaran

Tekanan Darah

mmHg

mmHg

Frekuensi Respirasi

x/mnt

Frekuensi Nadi

x/mnt

Informasi kematian

Tanggal meninggal

Waktu meninggal 

Meninggal saat

Diagnosis saat meninggal sesuai

dengan catatan medis

ASUHAN ANTENATAL

Apakah pasien mendapat asuhan antenatal

Pemberi asuhan antenatal

×Bidan

Jumlah Kunjungan

Trimester I

kali

Trimester II

kali

Trimester III

kali

Total

kali

Apakah terdapat penyakit penyerta

Bila Ya, sebutkan

Apakah terdapat penyulit/komplikasi

Status HIV

INFORMASI PERSALINAN, NIFAS DAN NEONATAL

Apakah pasien dalam inpartu selama di fasilitas ini?

Lama persalinan
1. Fase laten

2. Fase aktif

3. Kala 2

4. Kala 3

Jenis terminasi kehamilan

Tindakan untuk mengatasi

Abortus

Hamil ektopik

Perdarahan antepartum (HAP)

Perdarahan postpartum (HPP)

PEB/Eklamsi

Infeksi

Emboli paru

Komplikasi anestesi

Untuk komplikasi 5.5 – 5.12 apakah dirawat di ICU?

Tindakan 1

Tindakan 2

Kondisi terburuk

Tanda vital saat kondisi terburuk sebelum meninggal

Kesadaran terburuk

Tekanan Darah

Respirasi

Nadi
Syok

Kondisi neonatal
Notes: Jika ibu mengalami abortus, MOLA, kehamilan ektopik, maka isikan pertanyaan pada
bagian ini dengan Tidak Sesuai

Dilahirkan di

Berat lahir

Penilaian nafas

Luaran

TES LABORATORIUM

Hemoglobin, Nilai terendah yang

dicatat ..................................gr/dl
Hematokrit, Nilai terendah yang
dicatat ..................................%
Jumlah trombosit, Nilai terendah yang
dicatat ..................................UI
Masa pembekuan darah, Nilai tertinggi
yang dicatat ..................................Menit
Masa perdarahan, Nilai tertinggi yang
dicatat ..................................Menit

Proteinuria/Tingkat proteinuria positif ..................................

Ureum, Nilai tertinggi yang dicatat ..................................mg/dl

Kreatinin, Nilai tertinggi yang dicatat ..................................mg/dl

Gula darah sewaktu, Nilai tertinggi
yang dicatat ..................................mg/dl
Gula darah sewaktu, Nilai terendah
yang dicatat ..................................mg/dl
Gula darah puasa, Nilai tertinggi yang
dicatat ..................................mg/dl
Gula darah puasa, Nilai terendah yang
dicatat ..................................mg/dl
Gula darah 2 jam PP, Nilai tertinggi
yang dicatat ..................................mg/dl
Gula darah 2 jam PP, Nilai terendah
yang dicatat ..................................mg/dl

Serum GOT, Nilai tertinggi yang dicatat ..................................UI

Serum GPT, Nilai tertinggi yang dicatat ..................................UI

Albumin, Nilai terendah yang dicatat ..................................UI

Bilirubin tertinggi yang dicatat ..................................UI

LDH, Nilai tertinggi yang dicatat .................................UI

Leukosit, Nilai terendah yang dicatat ..................................

Leukosit, Nilai tertinggi yang dicatat ..................................

PENYEBAB KEMATIAN

Penyebab Obstetrik Primer (mendasari) Kematian

ICD10
Penyebab

OTOPSI ( Bila dilakukan)

RINGKASAN KASUS (salin atau lampirkan resume kasus/rangkuman singkat tentang kejadian
disekitar peristiwa kematian)
 FORMULIR RINGKASAN MEDIK PERINATAL

LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

Provinsi

Kabupaten/Kota

Lokasi Kejadian

Kapan neonatus berada di fasilitas

kesehatan ini ( Keluar )
Tempat neonatus meninggal sama dengan
tempat lahir Ya/ Tidak

Tanggal Kematian

Jam Kematian
Nomer rekam medik neonatus
( BPS/ Polindes/ Rumah brsalin ) isi no register

Kondisi Ibu

IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

Nama Neonatus

Nama Ibu

Umur Ibu

Pekerjaan Ibu

Pendidikan Ibu

Nama Bapak

Umur Bapak

Pekerjaan Bapak
Pendidikan Bapak

Alamat

Desa/Kelurahan

RT/RW

Kecamatan

Kabupaten/Kodya

KRONOLOGIS KASUS

Tuliskan riwayat kronologis singkat di fasilitas kesehatan ini meliputi

1.Kejadian

2.Tindakan dan

3.Hasil (menurut
A.Saat masuk tanggal
(dari dan jam)
luar fasilitas kesehatan
ini) atau saat lahir (jika lahir di fasilitas
kesehatan ini)

B.Selama perawatan

C.Sebelum kematian

KONDISI SAAT LAHIR

Tanggal Kelahiran :

Tunggal Atau Kembar :

Jenis Kelamin

Tempat Lahir
Apakah neonatus lahir difasilitas kesehatan
ini? Ya/ Tidak

Berat Lahir

Umur gestasi, saat neonatus lahir (minggu)

(Atau) Umur gestasi, saat neonatus lahir
(bulan)

Pertumbuhan Janin

Kelainan Bawaan Ya/ Tidak

Trauma Lahir (Jejas pada bayi baru lahir
akibat proses persalinan) Ya/ Tidak

Lahir dalam keadaan

NEONATUS LAHIR MATI

Pada saat ibu masuk ke fasilitas kesehatan
ini,adakah gawat janin

Janin hidup saat proses persalinan Ya/ Tidak

Maserasi luas/ mengelupas Ya/ Tidak

KONDISI BAYI SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN INI

Tidak diisi jika lahir mati, dilahirkan di fasilitas kesehatan ini dan belum pulang

Tanggal bayi masuk

Jam masuk

Berat waktu masuk ..........................Gram

Neonatus dirujuk Ya/ Tidak

Kondisi saat masuk di fasilitas kesehatan ini

 DIAGNOSTIK PENUNJANG SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN

Hemoglobin Diperiksa/ Tidak Diperiksa

Hemoglobin, Jika Diperiksa

Hasil Terendah

Hasil Tertinggi

Kapan

Hematokrit Diperiksa/ Tidak Diperiksa

Hematokrit, Jika Diperiksa

Hasil Terendah

Hasil Tertinggi

Kapan

Leukosit Diperiksa/ Tidak Diperiksa

Leukosit, Jika Diperiksa

Hasil Terendah

Hasil Tertinggi

Kapan

Trombosit Diperiksa/ Tidak Diperiksa

Trombosit, Jika Diperiksa

Hasil Terendah

Kapan

Skrining Perdarahan Diperiksa/ Tidak Diperiksa

Jika Diperiksa, sebutkan macam dan hasil
tertinggi

Kapan

Bilirubin Diperiksa/ Tidak Diperiksa

Jika Diperiksa, sebutkan hasil tertinggi dan kapan

Total

Hasil Tertinggi

Kapan

Indirek

Hasil Tertinggi

Kapan

Direk

Hasil Tertinggi

Kapan

Kalsium Diperiksa/ Tidak Diperiksa

Kalsium, Jika Diperiksa

Hasil Terendah

Kapan

Natrium Diperiksa/ Tidak Diperiksa

Natrium, Jika Diperiksa

Hasil Terendah

Kapan

Gula Darah Sewaktu Diperiksa/ Tidak Diperiksa

Gula Darah Sewaktu, Jika Diperiksa

Hasil Terendah

Hasil Tertinggi

Kapan

Albumin Diperiksa/ Tidak Diperiksa

Albumin, Jika Diperiksa

Hasil Terendah

Kapan

Biakan Kuman Diperiksa/ Tidak Diperiksa

Biakan Kuman, Jika diperiksa

Material dari

Hasil

Sensitifitas

Foto Rontgen Diperiksa/ Tidak Diperiksa

Foto Rontgen, Jika diperiksa

Macam

Hasil
Pencitraan Lainnya Yang Dikerjakan Dan
Hasilnya

Pungsi Lumbal Diperiksa/ Tidak Diperiksa

Pungsi Lumbal, Jika diperiksa

Hasil

Kapan

Pulse Oksimetri Diperiksa/ Tidak Diperiksa

Pulse Oksimetri, Jika diperiksa

Hasil Terendah

Kapan

Analisis Gas Darah/AGD Diperiksa/ Tidak Diperiksa

Jika diperiksa, Lampirkan Hasil

Hasil
 TINDAKAN LAIN YANG DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI

Akses Vena Ya/ Tidak

Jika Ya, Jelaskan

Macam

Kapan

Tranfusi Ya/ Tidak

Jika Ya, Jelaskan

Macam

Kapan

Parenteral Nutrisi Ya/ Tidak

Jika Ya, Jelaskan

Macam

Kapan

Pipa Lambung Untuk Minum Ya/ Tidak

Jika Ya, Jelaskan

Macam

Kapan

Fototerapi Ya/ Tidak

Jika Ya, Jelaskan

Macam

Kapan

Tranfusi Tukar Ya/ Tidak

Jika Ya, Jelaskan

Macam

Kapan
Surfaktan Ya/ Tidak

Jika Ya, Jelaskan

Macam

Kapan

Antibiotik Ya/ Tidak

Jika Ya, Jelaskan

Macam

Kapan

Bedah Ya/ Tidak

Jika Ya, Jelaskan

Macam

Kapan

Lainnya

KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL

Gravida/Partus/Abortus

Asuhan Antenatal Ya/ Tidak

Pemberi Asuhan Antenatal ( Perawat/ Bidan/
Dokter umum/ Dokter Spesialis )

Jumlah Asuhan Antenatal

Trimester I

Trimester II

Trimester III

Total
 RISIKO YANG DITEMUKAN SAAT ASUHAN ANTENATAL

Hb ≤ 10 g% Ya/ Tidak/ Tidak Tahu

Letak lintang pada usia kehamilan > 32
minggu Ya/ Tidak/ Tidak Tahu

Letak sungsang pada primigravida Ya/ Tidak/ Tidak Tahu

Kehamilan ganda Ya/ Tidak/ Tidak Tahu

Perkiraan janin besar/kecil Ya/ Tidak/ Tidak Tahu

Edema muka/tangan Ya/ Tidak/ Tidak Tahu

Tekanan darah S > 140, D > 90 Ya/ Tidak/ Tidak Tahu

Sakit kepala yang tidak hilang Ya/ Tidak/ Tidak Tahu

Penyakit Lain

RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

Keluar Air Ketuban Sebelum Mulas Ya/ Tidak

Partus Macet Ya/ Tidak

Perdarahan Antepartum/Intrapartum Plasenta Previa

Letak Rendah

Solusio Plasenta

Pre-eklamsi/Eklamsi Pre-Eklamsia

Eklamsia

HELPP syndrome

Panas Tinggi Ya/ Tidak

Keluar cairan berbau Ya/ Tidak

Kesadaran menurun Ya/ Tidak

Polihidramnion Ada/ Tidak Ada/ Tidak Jelas

Oligohidramnion Ada/ Tidak Ada/ Tidak Jelas

Gangguan Mekanik

Penekanan tali pusat Tidak ada

Prolaps tali pusat

Lilitan tali pusat

Ruptur uteri Tidak Ada

Ruptur uteri mengancam

Ada ruptur uteri

Malpresentasi Tidak Ada

Occiput posterior

Sungsang

Letak Muka

Oblique

Presentasi ganda

Letak lintang (termasuk presentasi tangan)

Distokia bahu Ada/ Tidak Ada

Kondisi Janin Spesifik Twin to twin transfusion

Perdarahan fetomaternal

Non-immune hydrops

Iso-immuniosation

Kondisi plasenta spesifik

Penyakit maternal

Infeksi Ada/ Tidak

Non Infeksi Ada/ Tidak

 RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

LAMA PERSALINAN

Fase Laten ..........Jam........Menit

Fase Aktif ..........Jam........Menit

Kala 2 ..........Jam........Menit

Kala 3 ..........Jam........Menit

Cara Persalinan

Penolong Persalinan

Penolong Lainnya

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU (TERAKHIR)

Tanggal Persalinan Terdahulu(terakhir)

Hasil Kehamilan Terdahulu(terakhir)

Bayi Lahir Dengan Kelainan Bawaan Ya/ Tidak

Masalah Pada Kehamilan Terdahulu(Yang
Terakhir)
Pre-eklamsia (nyeri kepala/ pandangan
mata kabur /tekanan darah tinggi) Ya/ Tidak

Eklampsi (kejang) Ya/ Tidak

Robekan Jalan Lahir Ya/ Tidak

Janin Besar Ya/ Tidak

Operasi Sesarea Ya/ Tidak

Masalah pada kehamilan terdahulu lainnya

 SARANA DAN PRASARANA

Fasilitas, Peralatan atau Bahan Yang Diperlukan(Termasuk Berfungsinya)

Balon-sungkup neonatus Ada, fungsi baik

Ada, fungsi tidak baik

Tidak ada

Alat isap lendir neonatus Ada, fungsi baik

Ada, fungsi tidak baik

Tidak ada

Tempat resusitasi yang hangat Ada, fungsi baik

Ada, fungsi tidak baik

Tidak ada

Tenaga Kesehatan (Termasuk Berfungsinya Petugas)

Resusitasi neonatus Ada/ Tidak ada

Manajemen laktasi Ada/ Tidak ada

Manajemen BBLR Ada/ Tidak ada

Manajemen Terpadu Bayi Muda Ada/ Tidak ada

Emergensi Neonatus Ada/ Tidak ada

MASALAH NON MEDIS

Sistem Logistik (Transportasi, Komunikasi, Akses (Jarak, Budaya, Sosial ekonomi))

Komunikasi Antar Fasilitas Kesehatan Ada/ Tidak ada/ Tidak tahu

Surat Pengantar Ada/ Tidak ada/ Tidak tahu

Administrasi
Mengurus Surat Keterangan Tidak Mampu
(Askes Gakin) Ada Kesulitan/ Tidak ada kesulitan/ Tidak tahu

RESUME
Keadaan Neonatus

Keadaan Ibu

Proses Persalinan

PENYEBAB KEMATIAN

KEMATIAN 0-6 HARI ( &lahir mati)

Penyebab Utama Bayi

Hari

Jam

Kategori

ICD-10

Penyebab Lain Bayi

Hari

Jam

Kategori

ICD-10

Penyebab Utama Ibu

Hari

Jam

Kategori

ICD-10

Penyebab Lain Ibu

Hari

Jam

Kategori

ICD-10

Kondisi Bayi Lainnya

Hari

Jam

Kategori

ICD-10
KEMATIAN 7 HARI KEATAS

Penyebab Langsung

Hari

Jam

Kategori

ICD-10

Penyebab Antara

Hari

Jam

Kategori

ICD-10

Penyebab Dasar

Hari

Jam

Kategori

ICD-10
Kondisi lain yang berkontribusi namun tidak
berhubungan

Kondisi Lain

Hari

Jam

Kategori

ICD-10

OTOPSI