No. Antrian: ……………………….

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI DEBITUR (IDEB) PERSEORANGAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : ....................................................................................
Nomor Identitas : ..................................................................
Tempat/Tanggal Nama Ibu
Lahir : ............................................................... Debitur : ..................................................................
Jenis No.
Kelamin : ...................................................... Telepon : ..................................................................
...
Alamat Sesuai Kartu Alamat Lain Yang :
: ......................................................... (1) ............................................................
Identitas Pernah Ditempati
Yang ......................................................... (2) ...........................................................
Dilampirkan ..............................................
...........

Mengajukan permohonan IDEB atas diri saya sendiri untuk kepentingan:

Dokumentasi diri sendiri
Dokumentasi untuk pengajuan kredit atau pembiayaan
Lain-lain: ……………………………………………………………………………………………………

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan adalah benar
dan saya menyatakan tunduk pada syarat dan ketentuan yang berlaku yang ditetapkan oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK)
terhadap penggunaan IDEB yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari formulir permohonan ini.

Demikian permohonan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

1. IDEB yang diberikan hanya dapat digunakan oleh Debitur yang Bandar Lampung, ……………………….
bersangkutan untuk kepentingan sebagaimana yang dijelaskan
dalam Formulir Permohonan IDEB yang disampaikan kepada
OJK.
2. OJK selaku pengelola data tidak bertanggung jawab terhadap
kebenaran dan keakuratan informasi yang terdapat dalam IDEB.
3. Segala akibat hukum yang timbul sehubungan dengan pemberian
dan penggunaan IDEB sepenuhnya merupakan tanggung jawab (………………………………….)
Pemohon dan OJK dibebaskan dari segala tuntutan.

Kode Referensi: ………………………………………………….

TANDA TERIMA INFORMASI DEBITUR (IDEB) PERSEORANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan telah menerima print-out IDEB atas debitur:
Nama : …………………………………………………………………………………………………………
No. IDEB : …………………………………………………………………………………………………………
Hubungan dengan debitur (jika dikuasakan) : ………………………………………………………………………...
Demikian tanda terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandar Lampung, ……………………….

(………………………………….)
✂
Kode Referensi: ………………………………………………….

TANDA TERIMA INFORMASI DEBITUR (IDEB) PERSEORANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan telah menerima print-out IDEB atas debitur:
Nama : …………………………………………………………………………………………………………
No. IDEB : …………………………………………………………………………………………………………
Hubungan dengan debitur (jika dikuasakan) : ………………………………………………………………………...
Demikian tanda terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandar Lampung, ……………………….
(………………………………….)