PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATANG LUPAR
Jln. Dwikora Lanjak, Desa Sepandan, Kec. Batang Lupar, Kab. Kapuas Hulu 78766

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 441 / / DIKES / PUSK-BTL / PK-C

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Kusmanto
TTL : Lanjak, 07 Juni 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Belum Bekerja
Agama : Islam
Alamat : Jalan T. Budit Lanjak, Desa Lanjak Deras Kec. Batang Lupar
: Kab. Kapuas Hulu

Hasil pemeriksaan :

TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/m
TB : 159 cm
BB : 54 kg
Dalam Keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT )* JASMANI & ROHANI
Untuk Keperluan : Untuk Mendaftar KPPS

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan dengan
sebaik-baiknya.

Ket. : )* Coret salah satu.

Lanjak, 13 Oktober 2020

Dokter Puskesmas Batang Lupar,

dr. JENNY ISMYATI

SIP.440/227-DR/DIKES/SDK-A
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATANG LUPAR
Jln. Dwikora Lanjak, Desa Sepandan, Kec. Batang Lupar, Kab. Kapuas Hulu 78766

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 441 / / DIKES / PUSK-BTL / PK-C

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Puspawati
TTL : Putusibau, 02 Agustus 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Jalan Lintas Utara Desa Lanjak Deras, Kec. Batang Lupar
: Kab. Kapuas Hulu

Hasil pemeriksaan :

TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/m
TB : 155 cm
BB : 71 kg
Dalam Keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT )* JASMANI & ROHANI
Untuk Keperluan : Membuat SIM

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan dengan
sebaik-baiknya.

Ket. : )* Coret salah satu.

Lanjak, 21 Juli 2020

Dokter Puskesmas Batang Lupar,

dr. JENNY ISMYATI

SIP.440/227-DR/DIKES/SDK-A
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATANG LUPAR
Jln. Dwikora Lanjak, Desa Sepandan, Kec. Batang Lupar, Kab. Kapuas Hulu 78766

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 441 / / DIKES / PUSK-BTL / KM-A

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama Ibu :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Telah melahirkan seorang anak yang ................., dengan jenis kelamin .................., di Puskesmas Batang Lupar,
Lanjak, Desa Sepandan, Kec. Batang Lupar, Kab. Kapuas Hulu, dan diberi nama :

.............................................................................................................

Tanggal Lahir :
Hari :
Jam :
BBL :
PB :
LK :
LD :

Nama Bapak :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini dibuat dengan sesungguhnya.

 Batang Lupar, ................................................
Kepala Puskesmas Batang Lupar Bidan Penolong Persalinan

MARTHINUS USIN, A.Md.Kep (.............................................................................)

Penata Tk. I NIP.
NIP. 19680204 198902 1 001 NIP. 19910715 201903 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATANG LUPAR
Jln. Dwikora Lanjak, Desa Sepandan, Kec. Batang Lupar, Kab. Kapuas Hulu 78766

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 441 / / DIKES / PUSK-BTL / PK-C

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Puspawati
TTL : Putusibau, 02 Agustus 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Jalan Lintas Utara Desa Lanjak Deras, Kec. Batang Lupar
: Kab. Kapuas Hulu

Hasil pemeriksaan :

TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/m
TB : 155 cm
BB : 71 kg
Dalam Keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT )* JASMANI & ROHANI
Untuk Keperluan : Membuat SIM

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan dengan
sebaik-baiknya.

Ket. : )* Coret salah satu.

Lanjak, 21 Juli 2020

Dokter Puskesmas Batang Lupar,

dr. JENNY ISMYATI

SIP.440/227-DR/DIKES/SDK-A
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATANG LUPAR
Jln. Dwikora Lanjak, Desa Sepandan, Kec. Batang Lupar, Kab. Kapuas Hulu 78766

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 441 / / DIKES / PUSK-BTL / PK-C

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Amril Filiang

TTL : Kupang, 01 Mei 1992
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Agama : Islam
Alamat Domisili : Jl. Ampera Lanjak, Desa Sepandan, Kec. Batang Lupar,
Kab. Kapuas Hulu

Hasil pemeriksaan :

TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/m
TB : 170 cm
BB : 61 kg
Dalam Keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT )* JASMANI & ROHANI
Untuk Keperluan : Persyaratan Pembuatan SIM C.

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan dengan
sebaik-baiknya.

Ket. : )* Coret salah satu.

Lanjak, 25 Mei 2019

Dokter Puskesmas Batang Lupar,

dr. ARIANTI MIRANTI LESTARI FAJRIN

NIP. 19910715 201903 2 004
Pendaftaran SKK Pendaftaran SKK Pendaftaran SKK

Nama : Nama : Nama :

Tempat tanggal lahir : Tempat tanggal lahir : Tempat tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Alamat ( sesuai ktp) : Alamat ( sesuai ktp) : Alamat ( sesuai ktp) :
Agama : Agama : Agama :
Pekerjaan : Pekerjaan : Pekerjaan :
Untuk Keperluan : Untuk Keperluan : Untuk Keperluan :
TD : TD : TD :
TB : TB : TB :
BB : BB : BB :

Pendaftaran SKK Pendaftaran SKK Pendaftaran SKK

Nama : Nama : Nama :

Tempat tanggal lahir : Tempat tanggal lahir : Tempat tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Alamat ( sesuai ktp) : Alamat ( sesuai ktp) : Alamat ( sesuai ktp) :
Agama : Agama : Agama :
Pekerjaan : Pekerjaan : Pekerjaan :
Untuk Keperluan : Untuk Keperluan : Untuk Keperluan :
TD : TD : TD :
TB : TB : TB :
BB : BB : BB :
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATANG LUPAR
Jln. Dwikora Lanjak, Desa Sepandan, Kec. Batang Lupar, Kab. Kapuas Hulu 78766
E-mail : puskesmasbatanglupar@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 441 / / DIKES / PUSK-BTL / PK-C

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : MEIRCOLINESHA FRIDANTI

TTL : Kuala Ambawang, 17 Mei 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jl. Dwikora No.38 Lanjak RT/RW : 002/000, Dusun Sungai Malau,
Desa Sepandan, Kec. Batang Lupar, Kab. Kapuas Hulu

Hasil pemeriksaan :

TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/m
TB : 158 cm
BB : 62 kg
Dalam Keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT )* JASMANI & ROHANI
Pemeriksaan : BEBAS & TIDAK MENDERITA PENYAKIT MENULAR
Untuk Keperluan : Persyaratan untuk Melanjutkan Pendidikan.

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan dengan
sebaik-baiknya.

Ket. : )* Coret salah satu.

Lanjak, 01 Juli 2019

Dokter Puskesmas Batang Lupar,

dr. ARIANTI MIRANTI LESTARI FAJRIN

NIP. 19910715 201903 2 004