SISWA PECINTA ALAM

(SISPALA)
SMK NEGERI TINAMBUNG
Jl. Pendidikan No 171 Tinambung.Telp/Fax : 0422-21910. KP. 91354. E-mail : smk1_tinambung@yahoo.co.id.

SURAT IZIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini orang tua / wali dari siswa :
Nama : ...............................
Nis : ................................
Kelas/Jur : .................................
Alamat : .................................
No. HP ortu : ................................

Memberikan izin untuk mengikuti kegiatan pengambilan lambang (sispala) yang akan dilaksanakan pada
hari sabtu-minggu 19-20 November 2016 di Desa Salarri Kec. Limboro Kab. Polewali Mandar.

Tinambung, 10 November 2016

Tanda Tangan
Orang tua / Wali

...............................


SISWA PECINTA ALAM
(SISPALA)
SMK NEGERI TINAMBUNG
Jl. Pendidikan No 171 Tinambung.Telp/Fax : 0422-21910. KP. 91354. E-mail : smk1_tinambung@yahoo.co.id.

SURAT IZIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...............................
Nis : ................................
Kelas/Jur : .................................
Alamat : .................................
No. HP : ................................

Memberikan izin untuk mengikuti kegiatan Diksar (sispala) yang akan dilaksanakan pada hari sabtu-
minggu 19-20 November 2016 di Desa Salarri Kec. Limboro Kab. Polewali Mandar.

Tinambung,10 November 2016

Tanda Tangan
Orang tua / Wali

...............................