ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

V DENGAN “ASKEP DHF GRADE 2

DI RUANGAN HCU RSU BUDI SETIA LANGOWAN

OLEH SEMESTER 5 :

1. VIOLA RANGKANG 13. SRIMERI SAPII

2. NADIA LAHONDA 14. ROSITA KALUKU
3. MEILINA WOREK 15. RISKAWATI HILIPITO
4. FESTY NGONGOLOY 16. AMELIA SURENTU
5. RAMIATUN GAGU 17. WULANDARI GONI
6. FEREN PAOKI 18. JEANET TAMBENGI
7. PUTRI POLII 19. MERLIN LAPANDI
8. RIF’AT DJAFAR 20. RETNO TIMBULUS
9. CLAUDIA KAUNANG 21. CHYNTIA PAY
10. JENIA SAMBEKA 22. JERICHO PELLENG
11. DEBORA SAROINSONG 23. YUNINGSI KUADANG
12. PRAISY OHY 24. ENJEL LASIO

UNIVERSITAS SARIPUTRA INDONESIA TOMOHON

FAKULTAS KEPERAWATAN

2021
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR................................................................................................................................iii
BAB I..........................................................................................................................................................1
PENDAHULUAN.......................................................................................................................................1
A.    Latar Belakang.................................................................................................................................1
B.     Tujuan Penulisan.............................................................................................................................1
BAB II.........................................................................................................................................................3
TINJAUAN TEORITIS...............................................................................................................................3
1. Pengertian............................................................................................................................................3
2. Etiologi DHF.......................................................................................................................................3
3.KlasifikasiDHF.....................................................................................................................................3
4. Manifestasi Klinis................................................................................................................................4
5. Komplikasi..........................................................................................................................................5
6.Patofisiologi..........................................................................................................................................6
7.Pathway................................................................................................................................................8
8. Pemeriksaan Penunjang.......................................................................................................................9
9. Penatalaksanaan...................................................................................................................................9
10.Pencegahan.........................................................................................................................................9
BAB III......................................................................................................................................................11
Konsep Asuhan Keperawatan DHF...........................................................................................................11
1. Pengkajian.........................................................................................................................................11
2. Diagnosa Keperawatan......................................................................................................................14
3. Intervensi Keperawatan.....................................................................................................................25
4. Implementasi Keperawatan................................................................................................................35
5. Evaluasi Keperawatan.......................................................................................................................35
BAB IV ASUHAN KEPERAWATAN.....................................................................................................36
KLASIFIKASI DATA..........................................................................................................................43
PATOFLOW.........................................................................................................................................44
ANALISA DATA.................................................................................................................................46

i
 DIAGNOSA KEPERAWATAN...........................................................................................................48
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN...........................................................................................50
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN...................................................54
BAB V.......................................................................................................................................................60
PENUTUP.................................................................................................................................................60
A.KESIMPULAN.................................................................................................................................60
B.SARAN..............................................................................................................................................60
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................................................61

ii
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat TUHAN yang MAHA ESA, karena dengan rahmat
dan karunianya sehingga tugas tentang Asuhan Keperawatan “ DHF GRADE 2 “ dapat
diselesaikan.

Pada kesempatan kali ini kami tidak lupa menyampaikan rasa syukur dan terimakasih
kepada pihak-pihak yang telah membantu selama dan memberikan dukungan kepada kami.

Dengan penuh kesadaran bahwa tidak ada yang sempurna didunia ini, maka tugas ini pun
tidak luput dari segala kekurangan dan jauh dari kata sempurna. Oleh karna itu kritik dan saran
dari pembaca yang bersifat memperbaiki, menyempurnakan, dan mengembangkan makalah ini
sangat kami harapkan.Kami berharap semoga makalah ini bermanfaat bagi penulis dan pembaca.

Langowan, 24 November 2021

Semester 5

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang
DHF (Dengue Haemorraghic Fever) pada masyarakat awam sering disebut sebagai
demam berdarah.
Menurut para ahli, demam berdarah dengue disebut sebagai penyakit (terutama sering
dijumpai pada anak) yang disebabkan oleh virus Dengue dengan gejala utama demam,nyeri otot,
dan sendi diikuti dengan gejala pendarahan spontan seperti ; bintik merah pada kulit,mimisan,
bahkan pada keadaan yang parah disertai muntah atau BAB berdarah.
Demam Berdarah Dengue (DBD) atau Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) adalah suatu
penyakit yang disebabkan oleh virus Dengue Famili Flaviviridae,dengan genusnya adalah
flavivirus. Virus ini mempunyai empat serotipe yang dikenal dengan DEN-1, DEN-2, DEN-3
dan DEN-4. Selama ini secara klinik mempunyai tingkatan manifestasi yang berbeda, tergantung
dari serotipe virus Dengue. Morbiditas penyakit DBD menyebar di negara-negara Tropis dan
Subtropis.
Disetiap negara penyakit DBD mempunyai manifestasi klinik yang berbeda. Di Indonesia
Penyakit DBD pertama kali ditemukan pada tahun 1968 di Surabaya dan sekarang menyebar
keseluruh propinsi di Indonesia. Timbulnya penyakit DBD ditenggarai adanya korelasi antara
strain dan genetik, tetapi akhir-akhir ini ada tendensi agen penyebab DBD disetiap daerah
berbeda. Hal ini kemungkinan adanya faktor geografik, selain faktor genetik dari hospesnya.
Selain itu berdasarkan macam manifestasi klinik yang timbul dan tatalaksana DBD secara
konvensional sudah berubah. Infeksi virus Dengue telah menjadi masalah kesehatan yang serius
pada banyak negara tropis dan sub tropis.
B.     Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa dapat memahami asuhan keperawatan pada klien DHF ( Dengue
Haemorraghic Fever ).

1
 2. Tujuan Khusus
Mahasiswa dapat menjelaskan :
a.       Definisi penyakit DHF
b.      Etiologi penyakit DHF
c.       Manifestasi klinik penyakit 
d.      Patofisiologi penyakit DHF
e.       Komplikasi penyakit DHF
f.       Klasifikasi penyakit DHF
g.      Pemeriksaan Penunjang DHF
h.      Penatalaksanaan penyakit DHF

2
 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

1. Pengertian
DHF Dengue Haemoragic Fever (DHF) merupakan penyakit infeksi virus akut
yang disebabkan oleh virus dengue yang tergolong Arthropod-Borne virus, genus
flavivirus, famili flaviviridae. DHF ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes spp, aedes
aegypti, dan aedes albopictus merupakan vektor utama penyakit DHF. Penyakit DHF
dapat muncul sepanjang tahun dan dapat menyerang seluruh kelompok umur. Penyakit
ini berkaitan dengan kondisi lingkungan dan perilaku masyarakat (Dinkes, 2015).

2. Etiologi DHF
Penyebab penyakit adalah virus dengue kelompok Arbovirus B, yaitu arthropod-
bornevirus atau virus yang disebabkan oleh artropoda. Virus ini termasuk genus
Flavivirus dan family Flaviviridae. Sampai saat ini dikenal ada 4 serotipe virus yaitu :
a. Dengue 1 diisolasi oleh Sabin pada tahun 1944.
b. Dengue 2 diisolasi oleh Sabin pada tahun 1944.
C. Dengue 3 diisolasi oleh Sather.
d. Dengue 4 diisolasi oleh Sather
Keempat virus tersebut telah ditemukan di berbagai daerah di Indonesia dan yang
terbanyak adalah tipe 2 dan tipe 3. Penelitian di Indoneisa menunjukkan Dengue tipe 3
merupakan serotipe virus yang dominan menyebabkan kasus DHF yang berat (Masriadi,
2017). Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibody terhadap serotipe yang
bersangkutan, sedangkan antibody yang terbentuk terhadap serotipe lain sangat kurang,
sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain
(Wijaya, 2013).

3.KlasifikasiDHF
Menurut WHO DHF dibagi dalam 4 derajat yaitu:

3
 1. Derajat I : Demam disertai gejala klinik khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan
dalam uji tourniquet positif, trombositopenia, himokonsentrasi.
2. Derajat II : Derajat I disertai dengan perdarahan spontan pada kulit atau tempat lain.
3. Derajat III : Ditemukannya kegagalan sirkulasi, ditandai oleh nadi cepat dan lemah,
tekanan darah turun (20 mm Hg) atau hipotensi disertai dengan kulit dingin dan gelisah.
4. Derajat IV : Kegagalan sirkulasi, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak terukur.

4. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis pada penderita DHF antara lain adalah (Nurarif & Kusuma 2015) :

a. Demam dengue

Merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan dua

atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut:

1) Nyeri kepala

2) Nyeri retro-orbital

3) Myalgia atau arthralgia

4) Ruam kulit

5) Manifestasi perdarahan seperti petekie atau uji bending positif

6) Leukopenia

7) Pemeriksaan serologi dengue positif atau ditemukan DD/DBD

yang sudah di konfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama

b. Demam berdarah dengue

Berdasarkan kriteria WHO 2016 diagnosis DHF ditegakkan bila semua hal dibawah ini dipenuhi

1) Demam atau riwayat demam akut antara 2-7 hari, biasanya bersifat bifastik

2) Manifestasi perdarahan yang berupa :

4
a) Uji tourniquet positif

b) Petekie, ekimosis, atau purpura

c) Perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gusi), saluran cerna, tempat bekas suntikan

d) Hematemesis atau melena

3) Trombositopenia <100.00/ul

4) Kebocoran plasma yang ditandai dengan

a) Peningkatan nilai hematokrit > 20% dari nilai baku sesuai umur dan jenis kelamin

b) Penurunan nilai hematokrit > 20% setelah pemberian cairan yang adekuat

5) Tanda kebocoran plasma seperti : hipoproteinemi, asites, efusipleura

c. Sindrom syok dengue

Seluruh kriteria DHF diatas disertai dengan tanda kegagalan sirkulasi

yaitu:

1) Penurunan kesadaran, gelisah

2) Nadi cepat, lemah

3) Hipotensi

4) Tekanan darah turun < 20 mmHg

5) Perfusi perifer menurun

6) Kulit dingin lembab

5. Komplikasi
Komplikasi Adapun komplikasi dari DHF (Hadinegoro, 2008) adalah:
1. Perdarahan Disebabkan oleh perubahan vaskuler, penurunan jumlah trombosit dan
koagulopati, dan trombositopeni dihubungkan meningkatnya megakoriosit muda dalam sel-sel
tulang dan 25 pendeknya masa hidup trombosit. Tendensi perdarahan dapat dilihat pada uji

5
 torniquet positif, ptekie, ekimosis, dan perdarahan saluran cerna, hematemesis, dan melena.
2. Kegagalan sirkulasi DSS (Dengue Syock Syndrom) terjadi pada hari ke 2-7 yang
disebabkan oleh peningkatan permeabilitas vaskuler sehingga terjadi kebocoran plasma, efusi
cairan serosa ke ronnga pleura dan peritoneum, hiponatremia, hemokonsentrasi, dan
hipovolemi yang mngekaibatkan berkurangnya alran balik vena, penurunan volume sekuncup
dan curah jantung sehingga terjadi 13 disfungsi atau penurunan perfusi organ. DSS juga
disertai kegagalan hemeostasis yang mengakibatkan aktivitas dan integritas sistem
kardiovaskular, perfusi miokard dan curah jantung menurun, sirkulasi darah terganggu dan
terjadi iskemi jaringan dan kerusakan fungsi sel secara progresif dan irreversible, terjadi
kerusakan sel dan organ sehingga pasien akan meninggal dalam wakti 12-24 jam.
3. Hepatomegali Hati umumnya membesar dengan perlemakan yang dihubungkan dengan
nekrosis karena perdarahan yang terjadi pada lobulus hati dan sel-sel kapiler. Terkadang
tampak sel metrofil dan limphosit yang lebih besar dan lebih banyak dikarenakan adanya
reaksi atau komplek virus antibody.
4. Efusi Pleura Terjadi karena kebocoran plasma yang mngekibatkan ekstrasi cairan
intravaskuler sel, hal tersebut dibuktikan dengan adanya cairan dalam rongga pleura dan
adanya dipsnea.

6.Patofisiologi
Virus dengue yang telah masuk ketubuh penderita akan menimbulkan viremia. Hal
tersebut akan menimbulkan reaksi oleh pusat pengatur suhu di hipotalamus sehingga
menyebabkan (pelepasan zat bradikinin, serotinin, trombin, histamin) terjadinya: peningkatan
suhu. Selain itu viremia menyebabkan pelebaran pada dinding pembuluh darah yang
menyebabkan perpindahan cairan dan plasma dari intravascular ke intersisiel yang menyebabkan
hipovolemia. Trombositopenia dapat terjadi akibat dari penurunan produksi trombosit sebagai
reaksi dari antibodi melawan virus (Murwani 2018).

Pada pasien dengan trombositopenia terdapat adanya perdarahan baik kulit seperti petekia
atau perdarahan mukosa di mulut. Hal ini mengakibatkan adanya kehilangan kemampuan tubuh
untuk melakukan mekanisme hemostatis secara normal. Hal tersebut dapat menimbulkan
perdarahan dan jika tidak tertangani maka akan menimbulkan syok. Masa virus dengue inkubasi
3-15 hari, rata-rata 5-8 hari. Virus akan masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk Aedes

6
aegypti. Pertama tama yang terjadi adalah viremia yang mengakibatkan penderita mengalami
demam, sakit kepala, mual, nyeri otot pegal pegal di seluruh tubuh, ruam atau bintik bintik
merah pada kulit, hiperemia tenggorokan dan hal lain yang mungkin terjadi pembesaran kelenjar
getah bening, pembesaran hati atau hepatomegali (Murwani 2018).Kemudian virus bereaksi
dengan antibodi dan terbentuklah kompleks virus antibodi. Dalam sirkulasi dan akan mengativasi
sistem komplemen. Akibat aktivasi C3 dan C5 akan di lepas C3a dan C5a dua peptida yang
berdaya untuk melepaskan histamin dan merupakan mediator kuat sebagai faktor meningkatnya
permeabilitas dinding kapiler pembuluh darah yang mengakibatkan terjadinya pembesaran
plasma ke ruang ekstraseluler. Pembesaran plasma ke ruang eksta seluler mengakibatkan
kekurangan volume plasma, terjadi hipotensi, hemokonsentrasi dan hipoproteinemia serta efusi
dan renjatan atau syok. Hemokonsentrasi atau peningkatan hematokrit >20% menunjukan atau
menggambarkan adanya kebocoran atau perembesan sehingga nilai hematokrit menjadi penting
untuk patokan pemberian cairan intravena (Murwani 2018).Adanya kebocoran plasma ke daerah
ekstra vaskuler di buktikan dengan ditemukan cairan yang tertimbun dalam rongga serosa yaitu
rongga peritonium, pleura, dan perikardium yang pada otopsi ternyata melebihi cairan yang
diberikan melalui infus. Setelah pemberian cairan intravena, peningkatan jumlah trombosit
menunjukan kebocoran plasma telah teratasi, sehingga pemberian cairan intravena harus di
kurangi kecepatan dan jumlahnya untuk mencegah terjadi edema paru dan gagal jantung,
sebaliknya jika tidak mendapat cairan yang cukup, penderita akan mengalami kekurangan cairan
yang akan mengakibatkan kondisi yang buruk bahkan bisa mengalami renjatan. Jika renjatan
atau hipovolemik berlangsung lama akan timbul anoksia jaringan, metabolik asidosis dan
kematian apabila tidak segera diatasi dengan baik (Murwani2018).

7
7.Pathway

8
8. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan EKG
- Pemeriksaan LAB : urine, DL
- Pemeriksaan swab antigen

9. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan DHF menurut (Centers for Disease Control and Prevention, 2009), yaitu
:
1. Beritahu pasien untuk minum banyak cairan dan mendapatkan banyak istirahat.
2. Beritahu pasien untuk mengambil antipiretik untuk mengontrol suhu mereka. anak-anak
dengan dengue beresiko untuk demam kejang selama fase demam.
3. Peringatkan pasien untuk menghindari aspirin dan nonsteroid lainnya, obat anti inflamasi
karena mereka meningkatkan risiko perdarahan.
4. Memantau hidrasi pasien selama fase demam
5. Mendidik pasien dan orang tua tentang tanda-tanda dehidrasi dan pantau output urine
6. Jika pasien tidak dapat mentoleransi cairan secara oral, mereka mungkin perlu cairan IV.
7. Kaji status hemodinamik dengan memeriksa denyut jantung, pengisian kapiler, nadi, tekanan
darah, dan Output urine.
8. Lakukan penilaian hemodinamik, cek hematokrit awal, dan jumlah trombosit.
9. Terus memantau pasien selama terjadi penurunan suhu badan sampai yg normal.
10. Fase kritis DBD dimulai dengan penurunan suhu badan sampai yg normal dan berlangsung
24-48 jam

10.Pencegahan
Demam berdarah dapat dicegah dengan melakukan memberantas terhadap jentik-jentik
nyamuk Demam Berdarah (Aedes aegypti) dengan cara melakukan PSN (Pembersihan Sarang
Nyamuk). Upaya ini merupakan cara yang terbaik, ampuh, murah, mudah dan dapat dilakukan
oleh seluruh masyarakat, yaitu16:
1. Membersihkan (kuras) tempat penyimpanan air (seperti: bak mandi / WC, drum, dan lain-lain)
sekurang-kurangnya 1 kali seminggu. Rutin mengganti air di vas 67 bunga, tempat minum
burung dan lain-lain sekurang-kurangnya satu kali seminggu.
2. Menutup dengan rapat tempat penampungan air, seperti ember, drum, dan lainlain agar tidak
menjadi tempat berkembang biaknya nyamuk di tempat tersebut.Taburkan bubuk ABATE pada

9
tempat-tempat air yang tidak mungkin atau sulit dikuras untuk membunuh jentik-jentik nyamuk.
Ulangi hal ini setiap 2- 3 bulan sekali
3. Buang sampah pada tempatnya dan mengubur barang-barang bekas, seperti kaleng bekas, ban
bekas, botol-botol pecah, dan lain-lain yang dapat menampung air hujan, agar tidak menjadi
tempat berkembang biak nyamuk. Menutup lubanglubang pagar pada pagar bambu dengan tanah
atau adukan semen.
4. Lipatlah pakaian/kain yang bergantungan dalam kamar agar nyamuk tidak hinggap di dalam
pakaian.

10
 BAB III

Konsep Asuhan Keperawatan DHF

1. Pengkajian
Dalam melakukan asuhan keperawatan, pengkajian merupakan dasar utama dan hal yang penting
di lakukan baik saat pasien pertama kali masuk rumah sakit maupun selama pasien dirawat di
rumah sakit (Widyorini et al. 2017).

a. Identitas pasien

Nama, umur (pada DHF paling sering menyerang anak-anak dengan usia kurang dari 15 tahun),
jenis kelamin, alamat, pendidikan, nama orang tua, pendidikan orang tua, dan pekerjaan orang
tua.

b. Keluhan utama

Alasan atau keluhan yang menonjol pada pasien DHF untuk datang kerumah sakit adalah panas
tinggi dan anak lemah

c. Riwayat penyakit sekarang

Didapatkan adanya keluhan panas mendadak yang disertai menggigil dan saat demam kesadaran
composmetis. Turunnya panas terjadi antara hari ke-3 dan ke-7 dan anak semakin lemah.
Kadang-kadang disertai keluhan batuk pilek, nyeri telan, mual, muntah, anoreksia, diare atau
konstipasi, sakit kepala, nyeri otot, dan persendian, nyeri ulu hati, dan pergerakan bola mata
terasa pegal, serta adanya manifestasi perdarahan pada kulit, gusi (grade III. IV), melena atau
hematemesis.

d. Riwayat penyakit yang pernah diderita

Penyakit apa saja yang pernah diderita. Pada DHF anak biasanya mengalami serangan ulangan
DHF dengan tipe virus lain.

e. Riwayat Imunisasi

11
Apabila anak mempunyai kekebalan yang baik, maka kemungkinan akan timbulnya koplikasi
dapat dihindarkan.

f. Riwayat Gizi

Status gizi anak DHF dapat bervariasi. Semua anak dengan status gizi baik maupun buruk dapat
beresiko, apabila terdapat factor predisposisinya. Anak yang menderita DHF sering mengalami
keluhan mual, muntah dan tidak nafsu makan. Apabila kondisi berlanjut dan tidak disertai
dengan pemenuhan nutrisi yang mencukupi, maka anak dapat mengalami penurunan berat badan
sehingga status gizinya berkurang.

g. Kondisi Lingkungan

Sering terjadi di daerah yang padat penduduknya dan lingkungan yang kurang bersih (seperti air
yang menggenang atau gantungan baju dikamar)

h. Pola Kebiasaan

1) Nutrisi dan metabolisme: frekuensi, jenis, nafsu makan berkurang dan menurun.
2) Eliminasi (buang air besar): kadang-kadang anak yang mengalami diare atau konstipasi.
Sementara DHF pada grade IV sering terjadi hematuria.
3) Tidur dan istirahat: anak sering mengalami kurang tidur karena mengalami sakit atau
nyeri otot dan persendian sehingga kuantitas dan kualitas tidur maupun istirahatnya
berkurang.
4) Kebersihan: upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan cenderung
kurang terutama untuk membersihkan tempat sarang nyamuk Aedes aegypty.
5) Perilaku dan tanggapan bila ada keluarga yang sakit serta upaya untuk menjaga
kesehatan.

i. Pemeriksaan fisik, meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi dari ujung rambut sampai
ujung kaki. Berdasarkan tingkatan DHF, keadaan anak adalah sebagai berikut :

1) Grade I yaitu kesadaran composmentis, keadaan umum lemah,tanda-tanda vital dan nadi
lemah.

12
 2) Grade II yaitu kesadaran composmetis, keadaan umum lemah, ada perdarahan spontan
petechie, perdarahan gusi dan telinga, serta nadi lemah, kecil, dan tidak teratur.
3) Grade III yaitu kesadaran apatis, somnolen, keadaan umum lemah, nadi lemah, kecil dan
tidak teratur, serta takanan darah menurun.
4) Grade IV yaitu kesadaran coma, tanda-tanda vital : nadi tidak teraba, tekanan darah tidak
teratur, pernafasan tidak teratur, ekstremitas dingin, berkeringat, dan kulit tampak biru.

j. Sistem Integumen

1) Adanya ptechiae pada kulit, turgor kulit menurun, dan muncul keringat dingin, dan
lembab
2) Kuku sianosis atau tidak
3) Kepala dan leher : kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan karena demam, mata
anemis, hidung kadang mengalami perdarahan atau epitaksis pada grade II,III,IV. Pada
mulut didapatkan bahwa mukosa mulut kering , terjadi perdarahan gusi, dan nyeri telan.
Sementara tenggorokan mengalami hyperemia pharing dan terjadi perdarahan ditelinga
(pada grade II,III,IV).
4) Dada : bentuk simetris dan kadang-kadang terasa sesak. Pada poto thorak terdapat cairan
yang tertimbun pada paru sebelah kanan (efusi pleura), rales +, ronchi +, yang biasanya
terdapat pada grade III dan IV.
5) Abdomen mengalami nyeri tekan, pembesaran hati atau hepatomegaly dan asites
6) Ekstremitas : dingin serta terjadi nyeri otot sendi dan tulang.

k. Pemeriksaan laboratorium

Pada pemeriksaan darah pasien DHF akan dijumpai :

1) HB dan PVC meningkat (≥20%)

2) Trombositopenia (≤ 100.000/ ml)
3) Leukopenia ( mungkin normal atau lekositosis)
4) Ig. D dengue positif
5) Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan hipoproteinemia, hipokloremia, dan
hiponatremia
6) Ureum dan pH darah mungkin meningkat

13
 7) Asidosis metabolic : pCO2 <35-40 mmHg dan HCO3 rendah
8) SGOT /SGPT mungkin meningkat.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons klien terhadap
masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik berlangsung aktual maupun
potensial. Diagnosa keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respons klien individu,
keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan. Diagnosa
keperawatan yang sering muncul pada kasus DHF yaitu (Erdin 2018) (SDKI DPP PPNI 2017) :

a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas

b. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan suhu tubuh diatas nilai
normal
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri
d. Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (keengganan untuk makan)
e. Hipovolemia berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler ditandai dengan
kebocoran plasma darah
f. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
g. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
h. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional
i. Risiko perdarahan ditandai dengan koagulasi (trombositopenia)
j. Risiko syok ditandai dengan kekurangan volume cairan

Berikut adalah uraian dari diagnosa yang timbul bagi pasien dengue hemorrhagic fever menurut
(Erdin 2018). Dengan menggunakan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI DPP
PPNI 2017).

a. Pola napas tidak efektif (D.0005)

1) Pengertian

Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasiadekuat.

2) Penyebab

14
  Penurunan energi
 Sindrom hipoventilasi
 Kecemasan
3) Kriteria Mayor dan Minor

Kriteria Mayor

a) Subjektif

(1) Dispnea

b) Objektif

(1) Penggunaan otot bantu pernapasan

(2) Fase ekspirasi memanjang

(3) Pola napas abnormal (mis. Takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes)

Kriteria Minor

a) Subjektif

(1) Ortopnea

b) Objektif

(1) Pernapasan pursed-lip

(2) Pernapasan cuping hidung

(3) Diameter thoraks anterior-posterior meningkat

(4) Ventilasi semenit menurun

(5) Kapasitas vital menurun

(6) Tekanan ekspirasi menurun

(7) Tekanan inspirasi menurun

15
(8) Ekskursi dada berubah

b. Hipertermia (D.0130)
1) Pengertian

Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh.

2) Penyebab

a) Proses penyakit (mis. Infeksi, kanker)

3) Kriteria Mayor dan Minor

Kriteria Mayor

a) Subjektif : (tidak tersedia)

b) Objektif

(1) Suhu tubuh diatas nilai normal

Kriteria Minor

a) Subjektif : (tidak tersedia)

b) Objektif

(1) Kulit merah

(2) Kejang

(3) Takikardi

(4) Takipnea

(5) Kulit terasa hangat

c. Nyeri akut (D.0077)

1) Pengertian

16
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3 bulan.

2) Penyebab

a) Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi)

3) Kriteria Mayor dan Minor

Kriteria Mayor

a) Subjektif

(1) Mengeluh nyeri

b) Objektif

(1) Tampak meringis

(2) Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari

nyeri)

(3) Gelisah

(4) Frekuensi nadi meningkat

(5) Sulit tidur

Kriteria Minor

a) Subjektif : (tidak tersedia)

b) Objektif

(1) Tekanan darah meningkat

(2) Pola napas berubah

(3) Nafsu makan berubah

17
(4) Proses berpikir terganggu

(5) Menarik diri

(6) Berfokus pada diri sendiri

(7) Diaforesis

d. Defisit nutrisi (D.0019)

1) Pengertian

Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.

2) Penyebab

a) Kurangnya asupan makanan

b) Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrient

c) Peningkatan kebutuhan metabolism

d) Factor psikologis (mis. Stress, keengganan untuk makan)

3) Kriteria Mayor dan Minor

Kriteria Mayor

a) Subjektif : (tidak tersedia)

b) Objektif

(1) Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal

Kriteria Minor

a) Subjektif

(1) Cepat kenyang setelah makan

(2) Kram/nyeri abdomen

18
(3) Nafsu makan menurun

b) Objektif

(1) Bising usus hiperaktif

(2) Otot pengunyah lemah

(3) Otot menelan lemah

(4) Membrane mukosa pucat

(5) Sariawan

(6) Serum albumin turun

(7) Rambut rontok berlebihan

(8) Diare

e. Hipovolemia (D.0023)
1) Pengertian

Penurunan volume cairan intravaskuler, interstisiel, dan/atau intraseluler.

2) Penyebab

a) Kehilangan cairan aktif

b) Peningkatan permeabilitas kapiler

c) Kekurangan intake cairan

3) Kriteria Mayor dan Minor

Kriteria Mayor

a) Subjektif : (tidak tersedia)

b) Objektif

19
(1) Frekuensi nadi meningkat

(2) Nadi terasa lemah

(3) Tekanan darah menurun

(4) Tekanan nadi menyempit

(5) Turgor kulit menurun

(6) Membrane mukosa kering

(7) Volume urin menurun

(8) Hematokrit meningkat

Kriteria Minor

a) Subjektif

(1) Merasa lemah

(2) Mengeluh haus

b) Objektif

(1) Pengisian vena menurun

(2) Status mental berubah

(3) Suhu tubuh meningkat

(4) Konsentrasi urin meningkat

(5) Berat badan turun tiba-tiba

f. Intoleransi aktivitas (D.0056)

1) Pengertian

Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari.

20
 2) Penyebab

a) Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

b) Kelemahan

3) Kriteria Mayor dan Minor

Kriteria Mayor

a) Subjektif

(1) Mengeluh lelah

b) Objektif

(1) Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat

Kriteria Minor

a) Subjektif

(1) Dispnea saat atau setelah aktivitas

(2) Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas

(3) Merasa lemah

b) Objektif

(1) Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat

(2) Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktivitas

(3) Gambaran EKG menunjukkan iskemia

(4) Sianosis

g. Defisit pengetahuan (D.0111)

1) Pengertian

21
Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu.

2) Penyebab

a) Kurang terpapar informasi

b) Ketidaktahuan menemukan sumber informasi

3) Kriteria Mayor dan Minor

Kriteria Mayor

a) Subjektif

(1) Menanyakan masalah yang dihadapi

b) Objektif

(1) Menunjukkan perilaku tidak sesuai anjuran

(2) Menunjukkan persepsi yang keliru terhadap masalah

Kriteria Minor

a) Subjektif : (tidak tersedia)

b) Objektif

(1) Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat

(2) Menunjukkan perilaku berlebihan (mis. Apatis,

bermusuhan, agitasi, histeria)

h. Ansietas (D.0080)
1) Pengertian

Kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik
akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi
ancaman.

22
 2) Penyebab

a) Krisis situasional

b) Kekhawatiran mengalami kegagalan

c) Kurang terpapar informasi

3) Kriteria Mayor dan Minor

Kriteria Mayor

a) Subjektif

(1) Merasa bingung

(2) Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi

(3) Sulit berkonsentrasi

b) Objektif

(1) Tampak gelisah

(2) Tampak tegang

(3) Sulit tidur

Kriteria Minor

a) Subjektif

(1) Mengeluh pusing

(2) Anoreksia

(3) Palpitasi

(4) Merasa tidak berdaya

b) Objektif

23
(1) Frekuensi napas meningkat

(2) Frekuensi nadi meningkat

(3) Tekanan darah meningkat

(4) Diaforesis

(5) Tremor

(6) Muka tampak pucat

(7) Suara bergetar

(8) Kontak mata buruk

(9) Sering berkemih

(10) Berorientasi pada masa lalu

i. Risiko perdarahan (D.0012)

1) Pengertian

Berisiko mengalami kehilangan darah baik internal (terjadi di dalam tubuh) maupun eksternal
(terjadi hingga keluar tubuh).

2) Faktor Risiko

a) Gangguan koagulasi (mis. Trombositopenia)

b) Kurang terpapar informasi tentang pencegahan perdarahan

c) Proses keganasan

j. Risiko syok (D.0039)

1) Pengertian

Berisiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan
fungsi seluler yang mengancam jiwa.

24
 2) Faktor Risiko

a) Hipoksemia

b) Hipoksia

c) Hipotensi

d) Kekurangan volume cairan

e) Sindrom respons inflamasi sistemik (systemic inflamatory response syndrome atau SIRS)

3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh perawat yang didasarkan
pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran (outcome) yang diharapkan (SIKI
DPP PPNI 2018) (SLKI DPP PPNI 2019).

a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas

Tujuan : Mempertahankan pola pernafasan normal/efektif

Kriteria Hasil :

1) Kapasitas vital meningkat

2) Dispneu menurun

3) Frekuensi napas membaik

Intervensi :

Observasi

a) Monitor pola napas (frekuensi, usaha napas)

b) Monitor bunyi napas tambahan (mis, gurgling, mengi, wheezing, ronkhi basah)

c) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

Terapeutik

25
d) Posisikan semi fowler atau fowler

e) Berikan minum hangat

f) Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi

g) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi

Kolaborasi

h) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika

perlu

b. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit

Tujuan : Suhu tubuh agar tetap berada pada rentang normal

Kriteria Hasil :

1) Menggigil menurun

2) Kulit merah menurun

3) Suhu tubuh membaik

4) Tekanan darah membaik

Intervensi :

Observasi

a) Identifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi, terpapar

lingkungan panas, penggunaan incubator)

b) Monitor suhu tubuh

c) Monitor kadar elektrolit

26
d) Monitor haluaran urine

Terapeutik

e) Sediakan lingkungan yang dingin

f) Longgarkan atau lepaskan pakaian

g) Basahi dan kipasi permukaan tubuh

h) Berikan cairan oral

i) Lakukan pendinginan eksternal (mis, kompres dingin pada dahi,

leher, dada, abdomen, aksila)

j) Hindari pemberian antipiretik atau aspirin

k) Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi

l) Anjurkan tirah baring

Kolaborasi

m) Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu

c. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

Tujuan : Diharapkan nyeri yang dirasakan klien berkurang

Kriteria Hasil :

1) Keluhan nyeri menurun

2) Meringis menurun

3) Gelisah menurun

4) Pola napas membaik

27
Intervensi :

Observasi

a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,

intensitas nyeri

b) Identifikasi skala nyeri

c) Identifikasi respons nyeri non verbal

d) Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri

Terapeutik

e) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis, terapi musik, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)

f) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis, suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)

g) Fasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi

h) Jelaskan strategi meredakan nyeri

i) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

j) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

k) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

d. Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (keengganan untuk makan)

Tujuan : Anoreksia dan kebutuhan nutrisi dapat teratasi.

Kriteria Hasil :

28
1) Porsi makanan yang dihabiskan meningkat

2) Frekuensi makan membaik

3) Nafsu makan membaik

Intervensi :

Observasi

a) Identifikasi status nutrisi

b) Identifikasi alergi dan intoleransi makanan

c) Identifikasi makanan yang disukai

d) Monitor asupan makan

e) Monitor berat badan

f) Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Terapeutik

g) Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi

h) Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein

i) Berikan suplemen makanan, jika perlu

Edukasi

j) Anjurkan posisi duduk, jika mampu

k) Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi

l) Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis, Pereda nyeri, antimietik), jika perlu

29
m) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu

e. Hipovolemia berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler

Tujuan : Gangguan volume cairan tubuh dapat teratasi

Kriteria Hasil :

1) Turgor kulit meningkat

2) Output urine meningkat

3) Tekanan darah dan nadi membaik

4) Kadar Hb membaik

Intervensi :

Observasi

a) Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis, frekuensi nadi meningkat, nadi terasa lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa
kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus lemah)

b) Monitor intake dan output cairan

Terapeutik

c) Berikan asupan cairan oral

Edukasi

d) Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

Kolaborasi

e) Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis, NaCl, RL)

f) Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis, glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)

30
g) Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis, albumin, plasmanate)

h) Kolaborasi pemberian produk darah

f. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

Tujuan : Aktivitas sehari-hari klien kembali normal.

Kriteria Hasil :

1) Frekuensi nadi meningkat

2) Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari meningkat

3) Frekuensi napas membaik

Intervensi :

Observasi

a) Monitor kelelahan fisik dan emosional

b) Monitor pola dan jam tidur

Terapeutik

c) Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis, cahaya, suara, kunjungan)

d) Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan

Edukasi

e) Anjurkan tirah baring

f) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

g) Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang

Kolaborasi

h) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

31
g. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi

Tujuan : Pengetahuan klien/ keluarga bertambah.

Kriteria Hasil :

1) Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik meningkat

2) Perilaku sesuai dengan pengetahuan meningkat

3) Persepsi yang keliru terhadap masalah menurun

Intervensi :

Observasi

a) Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Edukasi

b) Jelaskan factor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan

c) Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

d) Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat

h. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional

Tujuan : Rasa cemas klien akan berkurang/hilang

Kriteria Hasil :

1) Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun

2) Perilaku gelisah menurun

3) Konsentrasi membaik

Intervensi :

Observasi

32
a) Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)

Terapeutik

b) Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan

c) Dengarkan dengan penuh perhatian

d) Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan

Edukasi

e) Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien

f) Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi

Kolaborasi

g) Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu

i. Risiko perdarahan ditandai dengan koagulasi (trombositopenia)

Tujuan : Perdarahan tidak terjadi.

Kriteria Hasil :

1) Kelembapan kulit meningkat

2) Hemoglobin membaik

3) Hematokrit membaik

Intervensi :

Observasi

a) Monitor tanda dan gejala perdarahan

b) Monitor nilai hamatokrit atau hemoglobin sebelum dan setelah

kehilangan darah

33
c) Monitor tanda-tanda vital

Terapeutik

d) Pertahankan bed rest selama perdarahan

Edukasi

e) Jelaskan tanda dan gejala perdarahan

f) Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi

g) Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K

h) Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan

Kolaborasi

i) Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu

j) Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu

j. Risiko syok ditandai dengan kekurangan volume cairan

Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik.

Kriteria Hasil :

1) Tingkat kesadaran meningkat

2) Tekanan darah, frekuensi nadi dan napas membaik

Intervensi :

Observasi

a) Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD)

b) Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)

c) Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil

34
Terapeutik

d) Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%

Edukasi

e) Jelaskan penyebab atau faktor risiko syok

f) Anjurkan melapor jika menemukan atau merasakan tanda dan gejala awal syok

g) Anjurkan menghindari allergen

Kolaborasi

h) Kolaborasi pemberian IV, jika perlu

i) Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu

j) Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah fase ketika perawat mengimplementasikan intervensi keperawatan.
Implementasi merupakan langkah keempat dari proses keperawatan yang telah direncanakan
oleh perawat untuk dikerjakan dalam rangka membantu klien untuk mencegah, mengurangi, dan
menghilangkan dampak atau respons yang ditimbulkan oleh masalah keperawatan dan kesehatan
(Ali 2016).

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah penilaian hasil dan proses. Penilaian hasil menentukan seberapa jauh
keberhasilan yang dicapai sebagai keluaran dari tindakan. Penilaian proses menentukan apakah
ada kekeliruan dari setiap tahapan proses mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, tindakan
dan evaluasi (Ali 2016). Evaluasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai apakah
tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau tidak untuk mengatasi suatu masalah.

35
 BAB IV
ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA YANG MENGKAJI: SEMESTER V

NIM:

UNIT :…HCU……………………………………………………….TGL
PENGKAJIAN : 22 November 2021…………………………………….

RUANG/KAMAR:……HCU ……………………………………………..WAKTU
PENGKAJIAN:……14: 00

TGL MASUK RS :…22 November 2021………………………….Auto Anamnese :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
NAMA INITIAL :NY. P. W
………………………………………………………………………………..
TEMPAT /TGL LAHIR(UMUR) : Langowan, 14 juli 1994
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
PEREMPUAN
STATUS PERKAWINAN : Belum Menikah
JUMLAH ANAK :-
AGAMA/SUKU : Protestan
WARGA NEGARA : INDONESIA ASING
BAHASA YANG DIGUNAKAN : INDONESIA

DAERAH…………………………………………………………..

PENDIDIKAN : SLTA

PEKERJAAN : Swasta

ALAMAT RUMAH : Sumarayar

PENANGGUNG JAWAB : Ny. J.S

36
 NAMA : Ny. J.S
ALAMAT : Sumarayar
HUBUNGAN DENGAN KLIEN : Ibu-Anak

II. DATA MEDIK

A. DIKIRIM OLEH : UGD DOKTER PRAKTEK
B. DIAGNOSA MEDIK :
Dyspepsia Syndrome
 SAAT MASUK :

 SAAT PENGKAJIAN Dengue

: Fever

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit ringan/sedang/berat/tidak tampak
sakit
B. ALASAN :Tak bereaksi/baring lemah/duduk/aktif/gelisah/posisi tubuh……..
…………………../pucat cyanotis/sesak napas/penggunaan alat
medik……

…………………………………………………………………………………………
……………….
Lain-
lain………………………………………………………………………………………
……..
C. KELUHAN UTAMA : Perdarahan gusi
D. KELUHAN YANG MENYERTAI :bab cair berwarna merah, lidah terasa pahit,
susah makan,nafsu makan menurun,mual,muntah
E. TANDA-TANDA VITAL”
1. KESADARAN:
 Kualitatif : Compos mentis somnolens Coma
Apatis Soporocomateus
 Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow :
 Respon Motorik :6 Jumlah
 Respon Bicara :5
 Respon membuka mata :4 15
Kesimpulan :
………………………………………………………………
………………………..

37
  Flaping Tremor/asterixis : Positif negative

2. TEKANAN DARAH : 110/70 mmhg

MAP : 60-100 mmhg
Kesimpulan :Tekanan Darah Normal
3. SUHU : 380C Oral Axillar Rectal

4. NADI :82x/menit

5. PERNAPASAN : Frekuensi 20x/menit

Irama : Teratur Kusmaul

Cheynes-stokes

Jenis : Dada Perut

F. PENGUKURAN :
1. Lingkar Lengan Atas : 22cm
2. Lipat kulit Triceps :-
3. Tinggi Badan :153cm Berat Badan : 45kg
I.M.T( Indeks massa Tubuh ):19,22 kg/ m2
Kesimpulan : IMT normal
Catatan :
…………………………………………………………………………………….

G. GENOGRAM :

Laki laki

perempuan

klien

meninggal
38
 Garis serumah

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 GORDON)

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami: Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi,
Gangguan kehamilan / persalinan, abortus, transfusi. reaksi alergi
Kapan Catatan

DATA SUBJEKTIF : (-)

DATA OBJEKTIF : (-)

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subjektif
a. Klien mengatakan sebelum sakit makan 1-2x sehari dengan waktu tidak
beraturan dan kurang istirahat
b. Klien mengatakan mual saat makan dan minum
c. Klien menyatakan seringkali badan terasa panas
d. Klien mengatakan gusi berdarah
2. Data Obyektif
a. Observasi : TTV : TD : 93/63 mmHg, Sb : 38oC, N : 73 x/m, R :22x/m,
BAB Cair
Bibir terlihat kering dan pecah-pecah
Jumlah cairan : RL 500 ml ( tangan kanan dan kiri ) guyur
b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Rambut : bersih
 Hidrasi kulit : baik
 Palpebrae : normal Conyungtiva : ananemis
 Sclera : tidak icteric
 Hidung : normal tidak ada secret
 Rongga mulut : kurang baik Gusi : berdarah
 Gigi Geligi :(-)

39
  .Gigi palsu : (-)
 Kemampuan mengunyah keras : (-)
 Lidah : kotor Tonsil : (-)
 Pharing :
 Kelenjar getah bening leher
 Kelenjar parotis : (-)
 Kelenjar tyroid : (-)
 Abdomen :
 Inspeksi : tidak terlihat jelas
 Auskultasi : Peristaltik 15.x/menit
 Palpasi : nyeri perut bagian atas
Nyeri tekan: R.Epigastrica Titik
Mc.Burney
R.Suprapubica R.Illiaca
Perkusi : timpany
Ascites: Negatif

Positif ,Lingkar perut ............/.........../...........cm

 Kelenjar limfe
inguinal ...............................................................................
 Kulit :
o Spider naevi : Negatif Positif

o Uremic frost : Negatif Positif

o Edema : Negatif Positif

o Icterik : Negatif Positif

 Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium: - Urine
- DL
- X –Thorax
pemeriksaan swab antigen

c. Terapi : Ranitidin 2x1, ondansentron 3x1, paracetamol 3x1, curcuma 2x1,

sucrofot 3x1, ketorolac k/p, IUFD RL 2000 cc/24jam

40
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data Subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan BAB normal
b. Keadaan saat sakit : Klien mengatakan BAB CAIR berwarna hitam
2. Data Obyektif
a. Observasi : -BAB frekuensi 1x sehari
Konsistensi cair
warna hitam
-BAK frekuensi 3x1
warna kuning
b. Pemeriksaan diagnostik
 Laboratorium : -Urine

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif : .
a. Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan beraktivitas seperti biasanya tidak
ada gangguan
b. Keadaan saat sakit : klien mengatakan sulit bergerak dan perlu bantuan orang
lain

2. Data Objektif
a. Observasi

 Aktivitas harian :
2
 Makan 0: Mandiri
 Mandi 4
1: bantuan dengan alat
 Berpakaian
4
2 : bantuan orang
 Kerapihan 2
 Buang air besar 3 : bantuan orang dan alat

2 4 : Bantuan penuh
 Buang air Kecil

 Mobilisasi di tempat tidur 2

 Ambulasi : mandiri/tongkat/kursi roda/tempat tidur

b. Pemeriksaan fisik

41
  Thoraks dan Pernapasan
 Inspeksi : Bentuk
thorax:....................................................................
Stridor : Negatif Positif
Dyspnoe d”Effort : Negatif Positif

Syanosis Negatif Positif

 Palpasi : Vokal fremitus
 Perkusi : Sonor Redup
Pekak Auskultasi : Suara Nafas tidak ada tambahan
 Inspeksi: Ictus Cordis tidak tampak
Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif
Positif
 Palpasi : Ictus cordis terabah di ICS 5mid clavikula
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Radiologi : X- Thorax

E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Data Subyektif :
a. . Keadaan sebelum sakit : klien mengatakan istirahat dengan waktu yang cukup
b. . Keadaan saat sakit : klien mengatakan kesulitan untuk tidur
2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Ekspresi wajah mengantuk : Negatif
Positif

 Banyak menguap : Negatif Positif

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif :Klien sering bertanya tentang perkembangan kondisi
kesehatannya
2. Data Obyektif : Klien tampak gelisah

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subyektif : Klien cukup terbuka terhadap pertanyaan mengenai keadaan
kesehatannya .

2. Data Obyektif
Observasi :

42
  Kontak mata : Secara langsung
Rentang perhatian : Baik
 Suara dan cara berbicara : Kurang Jelas saat berbicara

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data Subyektif : Klien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga

Data Objektif : Klien tampak berhubungan baik dengan keluarga dan kerabat

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS

1. Data Subyektif : Keluarga klien mengatakan sering menjaga kebersihan organ
genetalianya

2. Data Obyektif : genetalia klien tampak bersih

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Data Subyektif : keluarga klien mengatakan selalu mendiskusikan masalah yang
ia alami kepada keluarganya

2. Data Obyektif
a. Observasi : Keluarga klien mengatakan tetap memberitahukan kepada anggota
keluarga lainnya tentang penyakit yang dialami klien

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif : Klien mengatakan beragama Kristen protestan

2. Data Obyektifn : keluarga klien mengatakan sering mendoakan kondisi klien

Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji

( )

KLASIFIKASI DATA
NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

.  Pasien mengatakan gusi berdarah  Observasi : TTV : TD : 93/63 mmHg,

 Pasien menagtakan BAB cair Sb : 38oC, N : 73 x/m, R :22x/m,

43
 berwarna hitam SpO2 : 97 %
 Pasien mengatakan badan terasa  Akral teraba hangat
panas  Pasien tampak pucat
 Pasien mengatakan mual saat  bibir terlihat kering dan pecah-pecah
makan dan minum  Klien terpasamg IVFD RL
 Pasien mengatakan tidak ada  pasien tampak tidak ada nafsu makan
nafsu makan  Otot menelan lemah
 Pasien mengatakan mual dan  Otot pengunyah lemah
muntah  Porsi makan tidak dihabiskan
 Pasien mengatakan lidah terasa  Tampak gusi berdarah
pahit  BAB frekuensi 1x sehari
Konsistensi cair warna hitam
 Laboratorium : -Urine, DL: PLT
21,HCT 43,5,pemeriksaan swab
antigen
 Radiologi : X-Thorax

PATOFLOW

44
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

45
1 Ds : Nyamuk mengandung virus Resiko perdarahan b/d
dengue kebocoran plasma
-Pasien mengatakan gusi
berdarah Menggigit manusia
- Pasien mengatakan bab
cair berwarna hitam Virus masuk aliran darah

Do : Viremia

- Tampak gusi
Komplemen antigen,antibodi
berdarah
- BAB frekuensi 1x
Pelepasan peptida
sehari
Konsistensi cair
Pembebasan histamin
warna hitam
Peningkatan permeabilitas
dinding pembuluh darah

Kebocoran plasma

Perdarahan ekstraseluler

2.

Suhu tubuh
Ds : Nyamuk mengandung virus meningkat/hipertemi
dengue Menggigit manusia
- Pasien mengatakan
badan terasa panas Virus masuk aliran darah

Do : Viremia

- ku: sedang, kesadaran Masuk ke pembuluh darah otak

compos mentis melalui aliran darah sehingga
- Observasi TTV : mempengaruhi hipotalamus

TD : 93/63 mmHg,

Sb : 38oC, N : 73 x/m, Suhu tubuh meningkat/hipertermi

R :22x/m,

46
 - Akral teraba hangat

3.

Risiko defisit nutrisi

Ds :
Mekanisme tubuh untuk melawan
- Pasien mengatakan virus
tidak ada nafsu
makan Peningkatan asam lambung
- Pasien mengatakan Mual, muntah
mual,muntah
- Pasien mengatakan Risiko Defisit nutrisi
lidah terasa pahit

Do :
- Tampak tidak
nafsu makan
- Porsi makan tidak
dihabiskan
- bibir terlihat kering
dan pecah-pecah
- pasien tampak
tidak ada nafsu
makan
- Otot menelan
lemah
- Otot pengunyah
lemah
- Klien terpasamg
IVFD RL

47
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA/UMUR : Ny P.W
RUMAH SAKIT : Rsu Budi Setia Langowan
RUANG/KAMAR : HCU
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

1. Resiko perdarahan b/d kebocoran plasma

2. Hipertermi b/d proses penyakit ( virus )

3. Resiko defisit nutrisi b/d mual muntah

48
49
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Semester V Nim :
Inisial Klien : Ny.P.W RS : Budi Setia Langowan
Dx. Medis : DHF grade 2
DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA PERENCANAAN
HARI/TGL
KEPERAWATAN HASIL INTERVENSI RASIONAL

1 Resiko perdarahan b/d Kehilangan darah baik Observasi : observasi:

kebocoran plasma internal (terjadi dalam
tubuh) maupun eksternal  Monitor tanda dan gejala  Untuk meminimalisir
Ditandai dengan : (terjadi hingga keluar perdarahan. risiko terjadinya
 Monitor nilai perdarahan
Ds : tubuh).
hematokrit/hemoglobin  Untuk menghindari
terjadinya syok
-Pasien mengatakan gusi sebelum dan setelah
 Untuk mengetahui
berdarah kehilangan darah.
Setelah dilakukan keadaan umum pasien
 Monitor tanda – tanda vital.  Untuk mengetahui
- Pasien mengatakan bab cair intervensi selama 1x 24  Monitor koagulasi (mis.
jam maka resiko tingkat kebocoran
berwarna hitam partial thromboplastin time plasma dalam darah.
perdarahan tidak terjadi
Do : (PTT), fibrinogen, degradasi
dengan kriteria hasil : Terapeutik :
fibrin dan/atau platelet).
- Tampak gusi -perdarahan gusi tidak
 Untuk menghindari
berdarah terjadi
Terapeutik : trauma
- BAB frekuensi 1x  Bedrest akan
sehari - BAB normal
 Pertahankan bedres menurunkan kebutuhan
Konsistensi cair energi,kerja
selama perdarahan
warna hitam metabolisme tidak
 Batasi tindakan invasif
- Plt : 21 meningkat sehingga
jika perlu tidak merangsang untuk
 Hindari pengukuran suhu terjadinya perdarahan

50
 rectal. Edukasi :
 Agar pasien dan
Edukasi : keluarga pasien
mengerti tanda dan
 Jelaskan tanda dan gejala gejala dari perdarahan
perdarahan.  Untuk
 Anjurkan meningkatkan mempertahankan/mengg
asupan cairan untuk anti cairan dalam tubuh
menghindari konstipasi.  Untuk menghindari
terjadinya syok
 Anjurkan segera melapor
jika terjadi perdarahan.
Kolaborasi :
Membantu mengontrol
Kolaborasi : perdarahan

 Kolaborasi pemberian
obat pengontrol
perdarahan jika perlu.

2 Observasi :
Setelah dilakukan
Hipertermi b/d proses intervensi selama 1x 24  Identifikasi penyebab Observasi :
 Mengetahui
penyakit(virus) jam .maka termoregulasi hipertermia (mis.
perkembangan keadaan
membaik, dengan kriteria dehidrasi, terpapar umum dari pasien
Ditandai dengan : hasil : lingkungan panas,  Untuk melihat
penggunaan incubator).. keseimbangan intake
Ds :  Pucat menurun  Monitor suhu tubuh. dan output cairan
- Pasien mengatakan  Suhu tubuh  Monitor haluaran urine.
badan terasa panas membaik/normal
 Suhu kulit membaik Terapeutik :
Terapeutik :

51
 Do :
- ku: sedang, kesadaran
- compos mentis
- Observasi TTV :
TD : 93/63 mmHg,
Sb : 38oC, N : 73 x/m,
R :22x/m,
- Akral teraba hangat
3.
Defisit nutrisi berhubungan
dengan mual muntah
Di tandai dengan :
Ds :
- Pasien mengatakan
tidak ada nafsu
makan
- Pasien mengatakan
mual,muntah
 Sediakan lingkungan
yang dingin.
 Berikan cairan oral.
 Lakukan pendinginan
eksternal (mis. kompres
air hangat pada dahi,,
aksila).
Edukasi :
 Anjurkan tirah baring.
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena
Observasi :
Setelah dilakukan
 Monitor masuk dan
intervensi selama 1x 24jam
maka status nutrisi keluarnya makanan dan
membaik dengan kriteria cairan serta kebutuhan kalori
Terapeutik :
hasil Terapeutik:
 Porsi makan dihabiskan  Timbang berat badan secara
 Otot pengunyah dan
rutin
menelan meningkat
 Diskusikan kebiasaan makan
 Sikap terhadap dan jumlah aktivitas
makanan dan minuman fisik(mis.olahraga) yang
sesuai dengan tujuan sesuai
52
 Membantu dalam
penurunan panas
 Untuk mengimbangi
asupan cairan yang
banyak/adekuat
 Pemindahan panas
secara konduksi
Edukasi :
Untuk memantau kondisi
pasien
Kolaborasi :
Untuk membantu proses
pengobatan pasien
Observasi :
mengetahui pengeluaran dan
pemasukan cairan dalam tubuh
 Untuk mengetahui
status gizi pasien
 Untuk mengetahui pola
nutrisi pasien
 Meningkatkan asupan
nutrisi tanpa
merangsang muntah
 - Pasien mengatakan kesehatan meningkat  Beri makanan dalam porsi
lidah terasa pahit  Frekuensi makan kecil tapi sering
membaik
Kolaborasi : Kolaborasi :
 Nafsu makan membaik Antiemetik mengurangi rasa
Do :  Kolaborasi pemberian terapi mual dan muntah
- Tampak tidak nafsu
makan
- Porsi makan tidak
dihabiskan
- bibir terlihat kering
dan pecah-pecah
- pasien tampak tidak
ada nafsu makan
- Otot menelan lemah
- Otot pengunyah
lemah
- Klien terpasamg
IVFD RL
- Membran mukosa
pucat
- Pasien tampak terlihat
lemah terbaring
ditempat tidur
- Klien terpasang IVFD
RL

53
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Semester V Nim :

Inisial Klien :Ny.P.W RS/Ruangan : Budi Setia Langowan/HCU

NAMA
DX DAN
HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
KEP. TANDA
TANGAN
1 Observasi : Jam : 16 :00
13:00  Memonitor tanda dan
gejala perdarahan. S : Pasien mengatakan
13:05 Hasil : gusi masih gusinya masih berdarah
berdarah Pasien mengatakan BAB
 Memonitor nilai masih berwarna hitam
13:30 hematokrit/hemoglobin
sebelum dan setelah O : KU : sedang. Kes :
kehilangan darah. compos mentis
14:00  Memonitor tanda – tanda  Bibir klien terlihat
vital. pecah-pecah dan
 Monitor koagulasi (mis. kering,Gusi berdarah
platelet).

54
  Terpasang IVFD RL
 Obs TTVTD: 100/56
Terapeutik :
mmHg, N: 82x/mnt,
 Mempertahankan R: 18x/mnt, SB: 38OC,
14:10 bedres selama SPO2 : 97 %
perdarahan  Plt:21
14:15  Membatasi tindakan Hgb:16,2
invasif jika perlu Hct:43,5
 menghindari Terapi : pct
14:20
pengukuran suhu
A : Masalah resiko
rectal.
perdarahan belum teratasi

Edukasi :
P : Intervensi dihentikan
 menjelaskan tanda (Pasien dirujuk)
dan gejala
perdarahan.
 Menganjurkan
meningkatkan asupan
cairan untuk
menghindari
konstipasi.
 menganjurkan segera
melapor jika terjadi
perdarahan.
14:30

55
 Kolaborasi :

 Kolaborasi pemberian
terapi

Jam 20:00
S:
2 18:00
- Pasien mengatakan
sudah tidak terasa
panas
Observasi :
 Mengidentifikasi O:
penyebab
- ku: sedang, kesadaran
hipertermia (mis.
- compos mentis
dehidrasi, terpapar
- Observasi TTV :
lingkungan panas,)..
 Memonitor suhu TD : 93/63 mmHg,
18:15 tubuh.
Sb : 36oC, N : 73 x/m,
 Memonitor haluaran
R :22x/m
urine.
Terpasang IVFD RL

Terapeutik : Cairan masuk : 2500 ml

 Menyediakan Cairan keluar : 1500 ml
lingkungan yang
18:20 dingin.. A : masalah hipertermi
 Memberikan cairan
56
 oral. teratasi
 Melakukan kompres
P : Intervensi dihentikan
air hangat pada dahi,
aksila
18:30

Edukasi :
 Menganjurkan tirah
baring.
3 22 : 00 Jam : 23:30

Kolaborasi : S:
 Kolaborasi
pemberian cairan dan - Pasien mengatakan
elektrolit intravena masih tidak ada nafsu
makan
22:10 - Pasien mengatakan
Observasi : mual sedikit-sedikit
- Pasien mengatakan
 Memonitor masuk dan
lidah masih terasa
keluarnya makanan dan
pahit
cairan serta kebutuhan
kalori
22: 20
Terapeutik: 0:
- Tampak tidak nafsu
 Menimbang berat badan makan
 Mendiskusikan - Porsi makan tidak
kebiasaan makan dihabiskan
- bibir terlihat kering
dan pecah-pecah
Kolaborasi :
- pasien tampak tidak

57
 Kolaborasi pemberian ada nafsu makan
terapi - Otot menelan lemah
- Otot pengunyah lemah
- Klien terpasamg IVFD
RL
- Membran mukosa
pucat
- Pasien tampak terlihat
lemah terbaring
ditempat tidur
- Klien terpasang IVFD
RL
- Melayani pemberian
inj:
- Bb: 45 kg

A: Masalah resiko defisit

nutrisi belum teratasi

P : Intervensi dihentikan
(pasien dirujuk)

58
 BAB V

PENUTUP

A.KESIMPULAN
DHF Dengue Haemoragic Fever (DHF) merupakan penyakit infeksi virus akut yang
disebabkan oleh virus dengue yang tergolong Arthropod-Borne virus, genus flavivirus, famili
flaviviridae. DHF ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes spp, aedes aegypti, dan aedes
albopictus merupakan vektor utama penyakit DHF.

Penyebab penyakit adalah virus dengue kelompok Arbovirus B, yaitu arthropod-

bornevirus atau virus yang disebabkan oleh artropoda. Virus ini termasuk genus Flavivirus dan
family Flaviviridae. Sampai saat ini dikenal ada 4 serotipe virus yaitu :
a. Dengue 1 diisolasi oleh Sabin pada tahun 1944.
b. Dengue 2 diisolasi oleh Sabin pada tahun 1944.
C. Dengue 3 diisolasi oleh Sather.
d. Dengue 4 diisolasi oleh Sather

B.SARAN
Penulis berharap semoga penyusunan makalah tentang Askep DHF GRADE 2 ini dapat
memberikan ilmu dan pengetahuan dalam bidang pendidikan dan praktik keperawatan. Dan juga
dengan makalah ini dapat menjadi acuan untuk tindakan proses keperawatan.

59
 DAFTAR PUSTAKA
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016.SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan

Indonesia).Jakarta:

Jagarsa Hidayat, A. Aziz Alimul. 2008.Pengantar Ilmu Keperawatan.

Jakarta: Salemba Medika.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI.SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia).

Jakarta: Jagakarsa

Tim Pokja SDKI DPP PPNI.SLKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia).

Jakarta: Jagakarsa

Nursalam M. Nurs, Rekawati Susilaningrum, Sri Utami, 2005.Asuhan Keperawatan.

Jakarta: Salemba Medika

Suriadi dan Rita Yuliani.2010. Asuhan Keperawatan Edisi 2.Jakarta: CV. Sagung

Seto

60