Tn.

B umur 45 thn dengan dx HF dan PJK IMA Inferior,

Jam 08.00

Mengeluh nyeri dada dan sesak napas

TD : 105/80, Napas Cepat dan dangkal, =1

RR 24X/mnt=1

Nadi 110x/mnt= 1

SpO2 96%, = 0

O2 = Canule 3 Lpm = 2

Temp,38.1 = 1

Kesadaran CM, Temp. 37.8

Skor EWS : 5 Resiko sedang

Dikonsulkan DPJP, 5 menit kemudian dianjurkan EKG Ulang didapatkan Hyperakut T di

Anteroseptal dan Recent Inferior, dapat obat PCT 500 dan Exstra ISDN/15 Menit bila nyeri., cek
lab elektrolit cyto, bila tidak ad perubahan pindah iccu

09.30 Am ISDN sudah Extra 2x, pasien menyatakan nyeri kembali dan dada terasa berat dan
terlihat gelisah, kesadaran stupor.

TD : 90/80, Napas Cepat dan dangkal, =3

RR 28X/mnt=3

Nadi 125x/mnt= 2

SpO2 98%, = 0

O2 = Canule 3 Lpm = 2

Temp,37.0 = 0

EWS : 10 Resiko tinggi,

Konsul DPJP dan dan TME, dianjurkan pindah iccu, Monitor EKG terlihat SVT Nadi 170x/mnt
sementara pasang Amidarone 150mg dalam pump habis dalam 10 Menit. Sebelum di pasang
pump pasien menunjukan VT,

kesadaran Koma.

TD : 50/...., = 3 Napas lambat dan dangkal, =

RR 5 X/mnt=

Nadi Monitor 200x/mnt

Nadi karotis tidak teraba

SpO2 90%, = 0

O2 = Canule 3 Lpm = 2

Temp,36.2 = 1

Skor EWS : Hub. Tim Code dan DPJP

Tim primer di ruangan lakukan RJP sebelum tim sekunder datang

RM.

Sianotik  PJB

Px anak umur 5 Tahun di ruangan, dengan PDA Ringan ,

Temp. 38°C,

RR. 35

Nadi. 120, SpO2, 80% NRM terpasang 10 Liter, Kes. CM, CM, Mur(+)

KU = Somenolent = 1

KV = Tampak Sianotik = 2

RR = 22 = 2

Skor 4 : Konsul DPJP dan TME.

Ny. M, G2, P1, A0, umur 35 Tahun, Hamil 7 Bulan, dengan HT,

N 90 =0

RR 18 = 0

TDS 170/80 =2

SpO2 98%= 0

Temp. 37.8 = 0

GSC = CM= 0

Nyeri = 0

Lochea normal = 0

Proteinuria = ++>  = 3
Total = 5. Warna Kuning

Temp,36.2 = 1

Skor EWS : Hub. Tim Code dan DPJP

Tim primer di ruangan lakukan RJP sebelum tim sekunder datang

RM.

Sianotik  PJB

Px anak umur 5 Tahun di ruangan, dengan PDA Ringan ,

Temp. 38°C,

RR. 35

Nadi. 120, SpO2, 80% NRM terpasang 10 Liter, Kes. CM, CM, Mur(+)

KU = Somenolent = 1

KV = Tampak Sianotik = 2

RR = 22 = 2

Skor 4 : Konsul DPJP dan TME.

Ny. M, G2, P1, A0, umur 35 Tahun, Hamil 7 Bulan, dengan HT,

N 90 =0

RR 18 = 0

TDS 170/80 =2

SpO2 98%= 0

Temp. 37.8 = 0

GSC = CM= 0

Nyeri = 0

Lochea normal = 0

Proteinuria = ++>  = 3
Total = 5. Warna Kuning

Ny. M, G2, P1, A0, umur 35 Tahun, Hamil 7 Bulan, dengan HT,

N 90 =0

RR 18 = 0

TDS 170/80 =2

SpO2 98%= 0

Temp. 37.8 = 0

GSC = CM= 0

Nyeri = 0

Lochea normal = 0

Proteinuria = ++>  = 3

Total = 5. Warna Kuning

Dalam meningkatkan angka keselamatan dan pemantauan dini pasien melalui   EWS dapat mencegah perburukan kondisi bahkan terjadinya
henti jantung. Perubahan parameter dapat diamati 6 sampai dengan 8 jam sebelum terjadinya henti jantung dan panggilan  code blue. EWS terdiri
dari 7 parameter yang terdiri dari pernafasan, saturasi oksigen, tekanan darah sistolik, nadi, tingkat kesadaran, suhu dan tambahan skor 2 jika
pasien mengunakan alat bantu nafas untuk mempertahankan saturasi oksigen pasien. Masing-masing parameter akan dikonversikan kedalam
bentuk angka, dimana makin tinggi nilainya maka makin abnormal keadaan pasien sehingga menjadi indikasi untuk dilakukan tindakan
pertolongan sesegera mungkin. Pengkajian EWS dapat dilakukan pada pasien baru di IGD dan ruang rawat inap.

Pelayanan kesehatan merupakan indikator utama dalam penilaian bagi suatu rumah sakit. Pelayanan
yang komprehensif meliputi bio, psiko, sosio dan spiritual harus mampu diberikan oleh rumah sakit
sesuai dengan kebutuhan pasien mulai dari masuk sampai kepada perencanaan pasien pulang.
Asuhan keperawatan sebagai inti dari praktik keperawatan merupakan suatu kegiatan interaksi
perawat dengan pasien dan lingkungannya untuk mencapai pemenuhan kebutuhan dan pemantauan
kondisi pasien sebelum mengalami perubahan kondisi. Salah satu upaya untuk mencegah terjadinya
henti jantung adalah dengan deteksi lebih awal terhadap perburukan kondisi pasien sebelum
terjadinya henti jantung, dimana salah satu peran perawat adalah memeriksa kondisi pasien dan
melakukan pencegahan terhadap cedera dan kesalahan atau kelainan. 1
Early Warning System Score (EWSS) atau disebut juga Early Warning Score (EWS) adalah sebuah
sistem pemantauan dengan skoring fisiologis umum yang digunakan di unit pelayanan medikal bedah
sebelum pasien mengalami kondisi kegawatan. Alat ini sederhana dan mudah digunakan disamping
tempat tidur, sehingga perawat akan lebih siap mengevaluasi perubahan kondisi pasien dan
melakukan intervensi dengan tepat. Sistem Nasional Akreditas Rumah Sakit (SNARS) edisi satu telah
memasukkan sistem EWS dalam penilaian akreditasi, sehingga dengan adanya regulasi ini, rumah
sakit di Indonesia dituntut untuk dapat menerapkan alat deteksi dini ini dalam menentukan pasien
mana yang perlu dipantau dengan lebih intensif.2

Adapun prosedur pengkajian EWS sebagai berikut:

Perawat melakukan pengkajian EWS pada semua pasien IGD dan rawat inap didokumentasikan
pada form EWS.

Perawat menulis tanggal dan jam pengkajian EWS.

Hasil yang telah didapat di nilai sesuai dengan skor yang telah ditetapkan.

Tuliskan hasil yang didapat untuk parameter frekuensi nafas, saturasi oksigen, suhu, tekanan
darah sistolik dan denyut jantung.

Untuk parameter alat bantu nafas, jika pasien menggunakan alat bantu nafas ditulis “ya” dan
diberi skor 2, jika tidak memiliki alat bantu ditulis “tidak” dan diberi skor 0.

Untuk parameter kesadaran digunakan metode AVPU, pasien sadar (Awakeness) diberi skor 0.
Jika pasien mengalami penurunan kesadaran dan harus menggunakan rangsangan suara (Verbal)
atau nyeri (Pain). Jika pasien sama sekali tidak sadar (Unresponsive) diberi skor 3.

Untuk parameter kesadaran digunakan metode AVPU, pasien sadar (Awakeness) diberi skor 0. Jika
pasien mengalami penurunan kesadaran dan harus menggunakan rangsangan suara (Verbal) atau
nyeri (Pain). Jika pasien sama sekali tidak sadar (Unresponsive) diberi skor 3.

Total Kategori Frekuensi Intervensi

Skor Skoring Observasi
0-1 Normal (HIjau) Setiap 8 jam Observasi dan dokumentasi
2-3 Rendah Setiap 4 jam Observasi dan dokumentasi
(Kuning)
4-6 Sedang Setiap Jam Perawat melapor ke dokter jaga
(Orange)
Perawat mengobservasi pasien bersama dengan
dokter jaga setiap jam

Perawat mendokumentasi setiap jam

 Perawat/dokter jaga melapor ke DPJP

Perawat/dokter jaga mempersiapkan pasien jika

mengalami perburukan kondisi untuk perawatan
HCU
≥7 Tinggi (Merah) Bedside Observasi dilakukan oleh perawat bersama
Monitoring dengan dokter jaga/DPJP/intensivis

Pemantauan pasien secara terus menerus dan

didokumentasikan per jam

Aktivitas code blue system bila pasien henti

jantung/henti nafas

Rencanakan transfer pasien ke ruang ICU/CVCU

dengan menggunakan alat bantu nafas
 

Pemantauan EWS disertai dengan tatalaksana tindakan berdasarkan hasil skoring pengkajian pasien
akan mampu mendukung kemampuan perawat dalam mengenali dan mengintervensi secara tepat
waktu dalam mengatasi tanda-tanda perburukan kondisi pasien. Dengan adanya EWS akan mampu
mendukung perawat untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan. EWS juga dapat digunakan
pada pasien dewasa maupun pasien anak (bayi sampai dengan remaja) dengan memasukkan
anatomi dan fisiologi anak-anak kedalam alat EWS tersebut. 1

Keberhasilan implementasi EWS dalam tatanan pelayanan kesehatan membutuhkan pengembangan

dan evaluasi berkelanjutan. Pelaksanan program pendidikan seperti training dan simulasi EWS untuk
meningkatkan pengetahuan dan kompetensi perawat dalam menilai deteksi dini perburukan. Program
pendidikan multidisiplin ini telah terbukti dalam meningkatkan kerjasama dan hubungan komunikasi
antar dokter dan perawat dalam menangani kondisi pasien yang mengalami perburukan, sehingga
pengambilan keputusan dan pengelolaan pasien dapat terlaksana dengan baik. 3

Dengan adanya deteksi dini perburukan ini, diharapkan dapat memberikan manfaat yang positif bagi
pelayanan kesehatan, khususnya perawatan kesehatan di rumah sakit dalam mencegah dan
mendeteksi lebih awal akan terjadinya perburukan pada kondisi pasien. Pengetahuan dan
kompetensi perawat serta kemampuan kolaborasi yang baik dengan dokter akan memberikan hasil
yang maksimal dalam penanganan pasien serta kemajuan dari pelayanan di rumah sakit.

Sumber:

Sudjiati, E., Hariyati, Rr., (2019). Efektifitas Penggunaan Teknologi Early Warning Scoring System
(EWSS) dalam Keperawatan. Jurnal Online Keperawatan Indonesia Vol 2 No.2 (34-39). Diakses pada
28 April 2021, dari http://e-journal.sari-mutiara.ac.id/index.php/Keperawatan/article/download/
892/806/
Pertiwi, D., Kosasih, C., Nuraeni, A., (2020). Tinjauan sistematis faktor-faktor yang mempengaruhi
implementasi early warning score (EWS) oleh perawat di rumah sakit. Jurnal Kesehatan Vol. 11 No.2,
diakses pada 29 April 2021 dari http://jurnal.stikescirebon.ac.id/index.php/kesehatan/article/
download/223/pdf

Jamal, N., (2020). Pengetahuan, Sikap dan Keterampilan Perawat tending Early Warning Score
(EWS) Di RSUP H. Adam Malik Medan. Diakses pada 29 April 2021,
dari http://repositori.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/28921/161101136.pdf?
sequence=1&isAllowed=y

Royal College of Physicians. (2017). National Early Warning Score (NEWS) 2: Standardising the
assessment of acute-illness severity in the NHS. London: RCP. Diakses pada 29 April 2021,
dari https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-news-2

Early Warning System

Januari 03, 2021  Posting Komentar
PerawatBaik.com - Assalamualaikum wr.wb. 
Semoga kita selalu sehat dan selalu bahagia yaaa sahabat Perawat Baik... 
Teruntuk rekan sejawat yang sampai saat ini masih harus berjuang, semoga selalu sehat dan tetap semangat. 😇

Rekan sejawat pasti sudah tidak asing mendengar istilah EWS kan? 
Sebenarnya apa sih EWS itu?
 Yup, EWS adalah singkatan dari Early Warning System.

Lalu apa yang dimaksud dengan early warning system disini? 

Bagi bidang kesehatan EWS berarti sebuah sistem peringatan atau deteksi dini yang digunakan untuk melihat
adanya perubahan kondisi pada pasien yang mengarah kepada perburukkan, kondisi kritis yang dapat
menyebabkan kematian.

Selain Early Warning System di rumah sakit yang diperuntukkan bagi pasien, Early Warning System juga digunakan
oleh bidang lain seperti Badan Penanggulangan Bencana, yang akan berguna untuk mendeteksi adanya suatu kejadian
yang terkait dengan tanda-tanda akan terjadinya bencana alam maupun bencana lainnya. 

Early Warning System Rumah Sakit

Kembali ke topik utama kita, Early Warning System rumah sakit biasa digunakan di ruang perawatan rawat inap
kecuali ICU, karena di ICU tidak menggunakan EWS ya sahabat. 

Untuk dapat memberikan Penilaian EWS, seseorang harus memiliki kemampuan khusus yang bisa diperoleh
dari pelatihan early warning system rumah sakit, karena jika kita salah dalam menentukan EWS maka akan
berakibat fatal. 

EWS dan Code Blue juga saling berkaitan. 

Dengan menggunakan penilaian EWS, kita dapat menentukan apakah perlu melakukan panggilan code blue

EWS Score
Di dalam EWS terdapat beberapa poin penilaian yang wajib kita isi, berupa score-score yang nantinya
menentukan tindakan kegawatdaruratan terhadap pasien, dan apakah pasien perlu dirawat di ruangan khusus
seperti di ICU atau tidak.

Komponen penilaian yang terdapat pada EWS adalah seperti: 

1. Respirasi, 
2. Saturasi oksigen, 
3. Tekanan Darah, 
4. Laju Jantung, 
5. Kesadaran, 
6. Temperatur, 
7. Kemudian ada poin tambahan yaitu Nyeri. 

Masing-masing penilaian memiliki angka pengukurannya sendiri.

Selain itu, setiap penilaian terdapat warna-warna seperti: Putih, Kuning, Coklat, Merah, Biru. 
Sedangkan Penilaian angka pada EWS adalah menggunakan: 0, 1, 2, 3

Cara mengisi EWS

Supaya sahabat Perawat Baik memiliki gambaran, kita akan mencoba menjelaskan secara singkat mengenai cara
mengisi penilaian EWS ini.
1. Identitas Pasien

Pastikan untuk mengisi data identitas pasien dengan benar. 

Data yang diisi adalah Nama, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, dan Nomor Rekam Medis. 
Dengan mengisi data identitas dengan benar akan mengurangi kesalahan atau tertukarnya lembar dalam
pengisian.

2. Detail Waktu

Selanjutnya mengisi data tanggal dan jam pengambilan data EWS-nya.

Isilah data tanggal dan jam pada kotak kecil yang telah disediakan tersebut.

3. Data Laju Respirasi/menit

Pada tabel EWS akan tertulis nilai rentang hasil perhitungan yang kita dapatkan. 
Pada saat pengisian data kita cukup mengisi data dengan hasil scorenya. Sebagai contoh, jika Respirasi nya
adalah 20x/menit. Maka kita cukup menuliskan angka “0” pada garis berwarna putih.

4. Data Saturasi Oksigen

Selanjutnya adalah mengisi data saturasi O2 dan suplemen O2, dimana kita harus fokus untuk
melihat pada rentang manakah saturasi oksigen pasien. 
Jika saturasi oksigen pada saat kita ukur adalah <91% maka kita wajib mengisinya di warna merah
dengan menuliskan angka: "3" pada garis berwarna merah.

 Dan jika pasien menggunakan oksigen bantuan silakan isi di suplemen oksigen dengan angka pada
baris suplemen O2 angka “2” yang berada pada garis berwarna coklat.

5. Data Tekanan Darah Sistolik (mmHg)

Seperti pada penilaian sebelumnya, kita hanya mengisikan data hasil scorenya saja, tanpa menuliskan
hasil pengukuran kita. Sebagai contoh jika tekanan darah yang telah kita ukur adalah: 90/60 mmHg,
maka yang kita tuliskan adalah angka dari penilaian tekanan darah sistoliknya saja yaitu 90. Pada
lembar skor 90 berada pada angka “3” pada garis berwarna merah.

6. Data Laju Jantung

Jika kita mendapatkan perhitungan laju jantung dalam satu menit adalah 80x/menit maka kita
tuliskan angka  “0” pada kotak berwarna coklat.

7. Data Kesadaran

Berikutnya kita mengisi tingkat kesadaran pasien yang kita kaji. Pada saat kita mengkaji pasien, jika
pasien kita harus dibangunkan dengan menggunakan teknik nyeri/verbal maka angka yang kita isi
adalah “3” pada kotak berwarna merah.

8. Data Temperatur
Jika pada saat kita mengkaji data yang adalah 37°C, maka angka yang kita isi adalah “0” pada kotak
berwarna putih.

9. Menghitung Total Score

Selanjutnya adalah menghitung total score yang telah kita dapatkan berdasarkan score penilaian
yang sudah kita isi di atas.

Setelah memperoleh scorenya, langkah berikutnya kita mengisi data parameter tambahan yang
mendukung dari hasil perhitungan score tadi, seperti hasil Gula Darah Sewaktu (GDS), Nyeri, Urine
output.

dan Penilaian akhirnya adalah dengan melihat total skor yang kita dapatkan yang kemudian kita
masukkan ke dalam “Total Skor” dan kita akan melihat hasil akhirnya beserta artinya.

dengan melihat score yang telah kita hitung totalnya, kita akan menentukan tindakan selanjutnya.

Penjelasan EWS Score sesuai Warnanya

Skor 1-4 (Resiko Ringan) dengan warna Kuning
Dengan penjelasan: Assessment segera oleh perawat senior, respon segera, maksimal 5 menit,
eskalasi perawatan dan frekuensi monitoring per 4-6 jam, jika diperlukan assesment oleh dokter jaga
bangsal.

Memiliki arti bahwa setelah data yang kita dapatkan, perlu dilakukan assesment atau pengkajian
ulang oleh perawat senior maksimal 5 menit setelah kita melaporkannya, dan jika masih diperlukan
assesment oleh dokter jaga bangsal juga.
Skor 5-6 (Resiko Sedang) berwarna Coklat
Dengan penjelasan: Assessment segera oleh dokter jaga (respon segera, maksimal 5 menit),
Konsultasi DPJP dan spesialis terkait, Eskalasi perawatan dan monitoring tiap jam, pertimbangkan
perawatan dengan monitoring yang sesuai (HCU).

Pada skor ini kita sudah mulai memantau ketat kondisi pasien, karena dapat sewaktu-waktu
mengalami perburukkan jika tidak kita pantau. 

Skor 7 atau lebih. 1 parameter kriteria Blue (Resiko Tinggi) berwarna Merah
Dengan penjelasan: resutasi dan monitoring secara kontinyu oleh dokter jaga dan perawat senior.
Aktivasi code blue kegawatan medis, respon tim emergency (TME) segera, maksimal 10 menit,
informasikan dan konsultasikan ke DPJP. 

Pasien yang berada pada kriteria merah ini wajib dan segera dilakukan pemantauan ketat, dan
biasanya akan berlanjut dilakukan perawatan di ruangan Intensive Care Unit untuk pemantauan
selanjutnya.

Henti napas/Jantung, berwarna Biru

Dengan penjelasan: lakukan RJP oleh petugas/tim primer, aktivasi code blue henti jantung, respon
Tim Medis Emergency (TME) segera, maksimal 5 menit, informasikan dan konsultasikan ke DPJP.