Suami
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Agama :
Pekerjaan :
Penghasilan :
Golongan Darah :
2. KELUHAN UTAMA
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
GENOGRAM
Keterangan :
Pasien
: Pasien
: Tinggal dalam satu rumah
6. DATA PSIKOSOSIAL
- orang terdekat dengan pasien :……………………………………………………….
- Interaksi dengan lingkungan : ……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
- Komunikasi :………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
- Pola Koping dan Stress :………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
- Persepsi terhadap penyakit :…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
- Harapan setelah sakit …………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Jantung
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
D. Pemeriksaan Abdomen
Auskultasi :
Inspeksi :
Palpasi :
H. Riwayat ginekologi :
B. Laktasi :
C. Perineum :